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《中国心血管健康与疾病报告2021》指出，中国现有心血管疾病人数为3.3亿，患病率仍呈现上升趋势，其中心力衰竭患病人数可达890万例[1]。慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是心血管疾病的终末阶段，出院后30 d内会出现较高的再入院率等[2]，各种并发症及反复入院严重影响病人的生命质量。研究[3]显示，疾病发展过程不规范使用药物、相关生命指标异常是导致CHF复发的独立危险因素。提高CHF病人的自我管理能力能有效降低心脏不良事件的发生率，提高生命质量[4]。健康素养指个体对健康信息的获取、理解能力，并形成主动运用健康信息去促进自身健康的能力[5]。研究[6]显示，健康素养与自我管理效能呈明显正相关关系。健康素养是CHF病人健康结局的重要预测因素[7]，提高CHF病人HL水平尤为重要。慢性疾病轨迹[8](chronic illness trajectory framework，CITF)根据慢性病的相关特点，提出疾病变化的9个阶段，干预者针对病人所处阶段制定干预目标，进行阶段护理干预[9]。本研究将CITF模式干预方案应用于CHF病人，观察其对病人健康素养、自护能力和生活质量的影响。现作报道。
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选取2021年12月至2022年12月入住我科的CHF病人为研究对象，共67例，按照随机数字表法分为观察组34例和对照组33例。纳入标准：(1)确诊为CHF；(2)年龄≥60岁；(3)能够配合干预。排除标准：(1)有严重躯体障碍；(2)合并精神疾病；(3)合并其他器官严重病变。病人及家属均知情同意，并签署知情同意书。2组病人性别、年龄、学历等一把资料差异均无统计学意义(P＞0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 男 女 年龄/岁 学历 居住 病程/年 婚姻 ≤70 ＞70 小学及以下 初中 高中及以上 独居 与配偶或家人同住 1 1~3 3 已婚 离异、丧偶、未婚 对照组 33 11 22 9 24 18 10 5 5 28 6 14 13 25 8 观察组 34 17 17 10 24 17 13 4 4 29 7 12 15 27 7 χ2 — 1.91 0.03 0.52 0.18 0.36 0.05 P — ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 表 1 2组病人一般资料比较(n)
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干预前首先成立健康素养干预小组，建立微信群，将对照组和观察组分别纳入常规护理群和CITF干预群，干预过程分为住院阶段+出院后阶段(出院后3个月)。
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对照组病人住院阶段采用常规护理干预，进行入院宣教护理，发放CHF健康知识宣传手册，讲解CHF的发病、诱因、影响因素及相关注意事项，在营养摄入、休息活动、体质量管理、用药指导、饮食指导、戒烟戒酒等方面给予一对一评估和指导，并强调疾病自我管理的重要性。出院后阶段主要通过微信群发布CHF相关知识和视频，并定期进行电话随访，告知按时复诊。
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观察组病人采用CITF模式干预方案进行干预。首先对干预小组成员进行慢性疾病轨迹模式相关知识培训，明确轨迹分期、轨迹计划、轨迹管理等概念。(1)根据轨迹计划制定干预方案，原则是稳定CHF病程、控制相关症状发展以及预防并发症等；(2)着重轨迹管理，轨迹管理要将病人放在首位，管理前评估病人疾病相关行为、自我概念和日常生活行为特点，并根据疾病轨迹特点和病人自身需求进行干预，让病人和主要照护者共同参与疾病管理，提升病人自我管理能力，不断积累CHF相关知识，塑造积极的自我概念；(3)明确CHF轨迹分期和干预首要问题，包括慢性病管理、主要照护者和生活质量等核心问题[10-11]。
具体措施如下。(1)评估：①与医生沟通，评估病人疾病严重程度，并与病人及照护者进行一对一沟通，了解病人日常生活行为、影响疾病的相关行为以及病人自我概念；②召开小组会议讨论病人疾病轨迹分期变化的相关原因；③根据病人自身行为特点和薄弱环节制定针对性干预措施。(2)制定护理目标：①疾病相关行为，不断对病人及照护者进行疾病认知的重建干预，使其在面对疾病变化时能够积极寻求治疗，管理疾病；②自我概念，逐步引导病人将疾病纳入日常生活中，从内心接纳疾病，并产生自我认同；③日常生活行为，通过治疗护理和锻炼，使病人能逐步恢复正常生活行为。(3)参照GOLDSTEIN对CHF轨迹分期[12]制定干预措施：①不稳定期，病人突发各种症状入院，身心各项指标均处于危险状态，主要进行心脏重症干预护理，包括心脏专科治疗，指导病人及照护者饮食护理，液体摄入量等，告知其体质量管理的重要性；安置ICU，备齐抢救药品，进行生命体征监测，做好随时抢救的护理；配合医生做好各项检查和化验；给予安慰和支持护理，通过评估寻找发病原因，并告知病人及照护者，通过动画教育视频和宣传册等让病人了解日常不健康行为习惯对疾病稳定期的破坏，让病人及照护者感受到诊疗和护理的有条不紊，减少负面情绪。②稳定期，联合多学科进行干预，包括心脏康复(评估心功能，制定最佳活动方案，包括呼吸训练、步行训练等锻炼)、营养干预(与营养师评估营养状况，并制定体质量计划，防止营养失衡)、药物干预(与药师评估病人药物知识，判断及服药依从性，并针对性干预)等。并从病人不良行为习惯着手，通过口头表扬、奖励达标行为等方式进行鼓励，不断增强其自我管理信心和能力，重塑病人的自我认同感。③恶化期，进一步从慢性病管理、主要照护者和生活质量等核心问题入手，延长出院后的稳定期，防止进入疾病恶化期。通过微信群不断推送疾病自我管理知识，定期随访病人及主要照护者，并进行自我管理能力、生活质量等的测评，通过不断强化，延缓疾病进入恶化期；一旦进入，要鼓励病人积极寻求医院帮助。
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于入院时和出院后1、3个月分别采用心衰特异性健康素养量表(HFS-HLS)。心力衰竭自护行为量表(SCHFI)、明尼苏达心衰生活质量量表(MLHFQ)对病人进行测评。
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HFS-HLS量表共3个维度，分别是功能性、互动性和批判性健康素养，每个维度包括4个条目，共12个条目，每条目评分为1~4分，总分最高分为48分。其Cronbach′s α系数为0.87。总分越高，提示健康素养水平越高[13]。
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SCHFI量表共有22个条目，包括自我护理维持(包括治疗依从性和症状监测，10个条目)、自我护理管理(6个条目)和自我护理信心(6个条目)3个维度。汉化后量表的Cronbach′s α系数为0.836。每个维度得分转换公式=(原始得分－最低分)/(最高分－最低分)×100。每个维度得分为0~100分，总分为0~300分。总分越高，提示自我护理和管理能力越好[14-15]。
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该量表共21个条目，包括3个维度，躯体领域(8个条目)、情绪领域(5个条目)和其他领域(8个条目)，每条目评分0~5分，总分0~105分。Cronbach′s α系数为0.881。总分越高，提示生活质量越差[16-17]。
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采用t检验、方差分析、SNK检验和χ2检验。
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干预前2组病人HFS-HLS各维度得分及总分差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预后1、3个月，观察组HFS-HLS各维度得分及总分均明显高于干预前(P＜0.01)，且观察组均明显高于对照组(P＜0.01)(见表 2)。
分组 n 干预前 干预后1个月 干预后3个月 F P MS组内 功能性健康素养 对照组 33 11.43±2.35 11.46±2.41 11.76±2.22 0.20 ＞0.05 5.419 观察组 34 11.32±2.52 13.45±2.58** 14.46±2.30** 14.32 ＜0.01 6.099 t — 0.18 3.26 4.89 — — — P — ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 — — — 互动性健康素养 对照组 33 9.12±1.89 9.42±1.45 9.35±2.55 0.20 ＞0.05 4.059 观察组 34 9.22±1.56 11.28±1.77** 13.21±2.66**## 32.12 ＜0.01 4.214 t — 0.24 4.70 6.06 — — — P — ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 — — — 批判性健康素养 对照组 33 5.95±1.35 6.08±1.33 5.98±1.42 0.08 ＞0.05 1.869 观察组 34 6.04±1.26 7.23±1.27** 7.98±1.24**# 20.60 ＜0.01 1.579 t — 0.28 3.62 6.15 — — — P — ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 — — — 总分 对照组 33 26.50±3.33 26.96±3.51 27.09±3.43 0.27 ＞0.05 11.725 观察组 34 26.58±3.61 31.96±3.29** 35.65±3.37**## 59.14 ＜0.01 11.960 t — 0.09 6.02 10.30 — — — P — ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 — — — q检验：与干预前比较*P＜0.05，**P＜0.01；与干预后1个月比较#P＜0.05，##P＜0.01 表 2 2组病人干预前后HFS-HLS得分比较(x±s；分)
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干预前2组病人SCHFI各维度得分和总分差异均无统计学意义(P＞0.05)。干预后1、3个月，观察组SCHFI各维度得分和总分均较干预前明显提高(P＜0.01)，对照组除自我护理维持维度得分与干预前差异无统计学意义(P＞0.05)外，自我护理管理、自我护理信心和SCHFI总分亦均较干预前提高(P＜0.05~P＜0.01)；除干预后1个月自我护理管理维度得分与对照组差异无统计学意义(P＞0.05)外，观察组干预后1、3个月SCHFI各维度得分和总分均明显高于对照组(P＜0.01)(见表 3)。
分组 n 干预前 干预后1个月 干预后3个月 F P MS组内 自我护理维持 对照组 33 25.27±9.78 30.16 10.67 29.76±9.25 2.47 ＞0.05 98.353 观察组 34 24.87±10.12 38.49±9.39** 42.18±7.35** 34.66 ＜0.01 81.536 t — 0.16 3.40 6.09 — — — P — ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 — — — 自我护理管理 对照组 33 29.24±8.82 34.40±7.47* 33.25±7.43* 3.85 ＜0.05 62.932 观察组 34 29.46±9.14 36.35±9.48** 40.68±8.87** 12.96 ＜0.01 84.029 t — 0.10 0.93 3.71 — — — P — ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 — — — 自我护理信心 对照组 33 31.47±11.28 36.42±9.32* 37.11±8.33* 3.31 ＜0.05 94.497 观察组 34 30.29±11.73 46.77±10.93** 51.28±8.67** 37.48 ＜0.01 110.742 t — 0.42 4.16 6.82 — — — P — ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 — — — 总分 对照组 33 85.98±14.35 100.98±15.59** 100.12±15.38** 10.25 ＜0.01 228.505 观察组 34 84.62±15.38 121.61±14.92** 134.14±15.55**## 96.46 ＜0.01 233.651 t — 0.37 5.53 9.00 — — — P — ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 — — — q检验：与干预前比较*P＜0.05，**P＜0.01；与干预后1个月比较#P＜0.05，##P＜0.01 表 3 2组病人干预前后SCHFI得分比较(x±s；分)
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干预前，2组病人MLHFQ各维度得分及总分差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预后1、3个月，观察组MLHFQ各维度得分及总分均明显低于干预前，其中，观察组干预后1个月的情感领域得分和总分均明显低于对照组(P＜0.01)，干预后3个月的MLHFQ各维度得分及总分均明显低于对照组(P＜0.01)(见表 4)。
分组 n 干预前 干预后1个月 干预后3个月 F P MS组内 躯体领域 对照组 33 30.07±2.56 25.45±3.14** 26.78±2.66** 23.84 ＜0.01 7.829 观察组 34 29.87±2.23 24.33±2.68** 24.58±2.22** 58.45 ＜0.01 5.695 t — 0.34 1.57 3.68 — — — P — ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 — — — 情感领域 对照组 33 17.13±2.74 15.09±2.06* 15.94±3.57* 4.24 ＜0.05 8.165 观察组 34 16.72±2.75 12.22±2.65** 11.04±2.63** 42.62 ＜0.01 7.167 t — 0.61 4.94 6.41 — — — P — ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 — — — 其他领域 对照组 33 22.58±4.37 20.71±3.33 22.55±3.15 2.83 ＞0.05 13.369 观察组 34 23.41±4.29 19.21±3.54** 20.36±3.08** 11.89 ＜0.01 13.474 t — 0.78 1.79 2.88 — — — P — ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 — — — 总分 对照组 33 69.78±6.66 61.25±6.73** 65.27±5.35**# 15.24 ＜0.01 39.424 观察组 34 70.00±6.98 55.76±5.83** 55.98±5.95** 57.48 ＜0.01 39.371 t — 0.13 3.57 6.71 — — — P — ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 — — — q检验：与干预前比较*P＜0.05，**P＜0.01；与干预后1个月比较#P＜0.05，##P＜0.01 表 4 2组病人干预前后MLHFQ得分比较(x±s；分)
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研究[18]显示，老年心力衰竭病人的健康素养与自护能力呈明显正相关关系。老年人的健康素养水平可直接或间接作用于生活质量。CITF模式认为慢性疾病的发展有其独特的轨迹变化，本研究将CITF模式干预方案应用于CHF病人，以心力衰竭变化轨迹[12]为背景，进行动态变化的干预，其过程主要包括不稳定期、稳定期和恶化期。其中，不稳定期以重症干预为主，稳定期是多学科联合干预，以保健、稳定疾病和提升自我管理和自我认同感为主，恶化期是进一步解决慢性病管理、主要照护者和提升生活质量等方面的干预。本研究结果显示，干预3个月后，观察组HFS-HLS、SCHFI各维度得分和总分均明显高于对照组，MLHFQ均明显低于对照组，提示CITF模式的干预效果优于常规护理。
CITF模式干预方案从病人疾病相关行为、自我概念和日常生活行为入手，逐渐改变病人不良生活行为，并提升病人对心力衰竭的管理和自护能力，形成疾病的自我认同感，不断将疾病与自身相融合，接纳和管理疾病，从而延长心力衰竭的稳定期。本研究结果显示，干预后1个月，2组自我护理管理维度得分差异无统计学意义，但干预后3个月，观察组SCHFI各维度得分和总分均明显高于对照组，可见相较于常规护理，CITF模式对CHF病人自我护理管理的提升更具有长期意义。这可能是由于病人的自我管理能力是动态变化的，CITF模式干预方案是基于疾病动态轨迹过程的干预方案，注重评估病人不同时期自身疾病和管理特点，干预效果更好。
本研究结果显示，常规护理对CHF病人健康素养的提升无明显效果，而CITF模式干预后，CHF病人HFS-HLS各维度得分和总分均较干预前明显提高，提示其对病人健康素养的提升效果较为显著。李雪冬等[19]研究显示，健康素养在CHF病人健康行为和疾病转归中有较好的保护作用，高健康素养者有较好的健康行为，能减少非计划入院的发生，因此，通过干预提升CHF病人健康素养尤为重要。本研究在疾病稳定期采用多学科联合干预，对提升病人多方面健康素养起到较好作用，这与蒋维连等[20]研究结论一致。
此外，心力衰竭疾病随时可能有疾病恶化和不稳定等情况发生，干预过程中可能会出现疾病波动再入院等情况，这时结合病人自身的情绪波动，有针对性地进行相关心理护理就显得尤为重要。本研究结果显示，干预后1个月，观察组病人情感领域得分和MLHFQ总分均明显低于对照组，提示CITF模式在生活质量改善方面已经优于常规护理；干预后3个月，观察组MLHFQ各维度得分及总分均明显优于对照组，提示CITF模式干预方案对CHF病人生活质量的改善也较常规护理更具长远意义，能较长时间维持病人稳定的生活质量。
综上，CITF模式应用于CHF病人的干预效果优于常规护理，有助于提高病人自护能力和健康素养水平，改善生活质量，值得临床应用。
慢性疾病轨迹模式干预方案对心力衰竭病人健康素养、自护能力和生活质量的影响
Effect of chronic disease trajectory framework intervention program on the health literacy, self-care ability and quality of life in patients with heart failure
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摘要:
目的探讨慢性疾病轨迹模式干预方案对慢性心力衰竭病人健康素养、自护能力和生活质量的影响。 方法选取慢性心力衰竭病人67例为研究对象, 随机分为观察组34例和对照组33例。对照组采用常规护理干预, 观察组采用慢性疾病轨迹模式干预方案。采用心衰特异性健康素养量表(HFS-HLS)、心力衰竭自护行为量表(SCHFI)、明尼苏达心衰生活质量量表(MLHFQ)评价2组病人干预前后健康素养、自护能力及生活质量。 结果干预前, 2组病人HFS-HLS、SCHFI、MLHFQ量表各维度得分及总分差异均无统计学意义(P＞0.05)。干预后3个月, 观察组HFS-HLS、SCHFI和MLHFQ量表得分均较干预前明显改善, 且观察组HFS-HLS、SCHFI量表各维度得分及总分均明显高于对照组(P＜0.01), MLHFQ各维度得分及总分均明显低于对照组(P＜0.01)。 结论慢性心力衰竭病人应用慢性疾病轨迹模式干预方案效果优于常规护理, 有助于提高病人自护能力和健康素养水平, 改善生活质量。 Abstract:ObjectiveTo investigate the effects of chronic disease trajectory framework intervention program on the health literacy, self-care ability and quality of life in patients with heart failure. MethodsSixty-seven patients with chronic heart failure were randomly divided into the observation group(34 cases) and control group(33 cases).The control group was treated with the routine nursing intervention, while the observation group were treated with the chronic disease trajectory framework intervention program.The health literacy, self-care ability and quality of life between two groups before and after the intervention were evaluated using the heart failure specific health literacy scale(HFS-HLS), self-care of heart failure index(SCHFI) and Minnesota living with heart failure questionnaire(MLHFQ). ResultsBefore intervention, there was no statistical significance in the scores and total scores of HFS-HLS, SCHFI and MLHFQ between two groups(P > 0.05).After 3 months of intervention, the scores of HFS-HLS, SCHFI and MLHFQ in the observation group were significantly improved compared with those before intervention, and the scores and total scores of HFS-HLS and SCHFI in the observation group were significantly higher than those in control group(P < 0.01), while the scores and total scores of MLHFQ in the observation group were significantly lower than those in control group(P < 0.01). ConclusionsThe effects of chronic disease trajectory framework intervention program in chronic heart failure patients is better than that of conventional nursing, which is helpful to improve patients' self-care ability and health literacy level, and improve the quality of life. -
表 1 2组病人一般资料比较(n)
分组 n 男 女 年龄/岁 学历 居住 病程/年 婚姻 ≤70 ＞70 小学及以下 初中 高中及以上 独居 与配偶或家人同住 1 1~3 3 已婚 离异、丧偶、未婚 对照组 33 11 22 9 24 18 10 5 5 28 6 14 13 25 8 观察组 34 17 17 10 24 17 13 4 4 29 7 12 15 27 7 χ2 — 1.91 0.03 0.52 0.18 0.36 0.05 P — ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 
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表 2 2组病人干预前后HFS-HLS得分比较(x±s；分)
分组 n 干预前 干预后1个月 干预后3个月 F P MS组内 功能性健康素养 对照组 33 11.43±2.35 11.46±2.41 11.76±2.22 0.20 ＞0.05 5.419 观察组 34 11.32±2.52 13.45±2.58** 14.46±2.30** 14.32 ＜0.01 6.099 t — 0.18 3.26 4.89 — — — P — ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 — — — 互动性健康素养 对照组 33 9.12±1.89 9.42±1.45 9.35±2.55 0.20 ＞0.05 4.059 观察组 34 9.22±1.56 11.28±1.77** 13.21±2.66**## 32.12 ＜0.01 4.214 t — 0.24 4.70 6.06 — — — P — ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 — — — 批判性健康素养 对照组 33 5.95±1.35 6.08±1.33 5.98±1.42 0.08 ＞0.05 1.869 观察组 34 6.04±1.26 7.23±1.27** 7.98±1.24**# 20.60 ＜0.01 1.579 t — 0.28 3.62 6.15 — — — P — ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 — — — 总分 对照组 33 26.50±3.33 26.96±3.51 27.09±3.43 0.27 ＞0.05 11.725 观察组 34 26.58±3.61 31.96±3.29** 35.65±3.37**## 59.14 ＜0.01 11.960 t — 0.09 6.02 10.30 — — — P — ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 — — — q检验：与干预前比较*P＜0.05，**P＜0.01；与干预后1个月比较#P＜0.05，##P＜0.01
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表 3 2组病人干预前后SCHFI得分比较(x±s；分)
分组 n 干预前 干预后1个月 干预后3个月 F P MS组内 自我护理维持 对照组 33 25.27±9.78 30.16 10.67 29.76±9.25 2.47 ＞0.05 98.353 观察组 34 24.87±10.12 38.49±9.39** 42.18±7.35** 34.66 ＜0.01 81.536 t — 0.16 3.40 6.09 — — — P — ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 — — — 自我护理管理 对照组 33 29.24±8.82 34.40±7.47* 33.25±7.43* 3.85 ＜0.05 62.932 观察组 34 29.46±9.14 36.35±9.48** 40.68±8.87** 12.96 ＜0.01 84.029 t — 0.10 0.93 3.71 — — — P — ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 — — — 自我护理信心 对照组 33 31.47±11.28 36.42±9.32* 37.11±8.33* 3.31 ＜0.05 94.497 观察组 34 30.29±11.73 46.77±10.93** 51.28±8.67** 37.48 ＜0.01 110.742 t — 0.42 4.16 6.82 — — — P — ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 — — — 总分 对照组 33 85.98±14.35 100.98±15.59** 100.12±15.38** 10.25 ＜0.01 228.505 观察组 34 84.62±15.38 121.61±14.92** 134.14±15.55**## 96.46 ＜0.01 233.651 t — 0.37 5.53 9.00 — — — P — ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 — — — q检验：与干预前比较*P＜0.05，**P＜0.01；与干预后1个月比较#P＜0.05，##P＜0.01
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表 4 2组病人干预前后MLHFQ得分比较(x±s；分)
分组 n 干预前 干预后1个月 干预后3个月 F P MS组内 躯体领域 对照组 33 30.07±2.56 25.45±3.14** 26.78±2.66** 23.84 ＜0.01 7.829 观察组 34 29.87±2.23 24.33±2.68** 24.58±2.22** 58.45 ＜0.01 5.695 t — 0.34 1.57 3.68 — — — P — ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 — — — 情感领域 对照组 33 17.13±2.74 15.09±2.06* 15.94±3.57* 4.24 ＜0.05 8.165 观察组 34 16.72±2.75 12.22±2.65** 11.04±2.63** 42.62 ＜0.01 7.167 t — 0.61 4.94 6.41 — — — P — ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 — — — 其他领域 对照组 33 22.58±4.37 20.71±3.33 22.55±3.15 2.83 ＞0.05 13.369 观察组 34 23.41±4.29 19.21±3.54** 20.36±3.08** 11.89 ＜0.01 13.474 t — 0.78 1.79 2.88 — — — P — ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 — — — 总分 对照组 33 69.78±6.66 61.25±6.73** 65.27±5.35**# 15.24 ＜0.01 39.424 观察组 34 70.00±6.98 55.76±5.83** 55.98±5.95** 57.48 ＜0.01 39.371 t — 0.13 3.57 6.71 — — — P — ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 — — — q检验：与干预前比较*P＜0.05，**P＜0.01；与干预后1个月比较#P＜0.05，##P＜0.01
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