选择我院急诊外科2013年2月至2023年2月收治的MAT、MAE和MVT三种闭塞性肠系膜缺血病人共139例，入选病人均系影像学确诊或行开放性手术治疗中确诊为AMI的病人，排除慢性肠系膜缺血、因继发因素(如恶性肿瘤、肠套叠等)引起肠系膜缺血、临床资料不完整、有慢性肝病、肾病、血液系统疾病或1个月内接受免疫抑制治疗影响血清学检验结果的病人。

统计139例病人的生存情况，将其分为治愈组(104例)和病死组(35例)2组，收集病人的年龄、性别；入院24 h内的白细胞计数、乳酸水平、D-二聚体水平、C反应蛋白水平；诊断结果；症状、体征表现；腹部X线、腹部B超、腹部CT、CTA/CTV、数字减影血管造影技术(DSA)检查结果、治疗方式。

采用秩和检验、χ²检验、二元logistic回归分析。

本研究中，确诊为MAE病人40例(28.78%)，MVT病人75例(53.96%)，MAT病人24例(17.27%)。3例病人发生误诊，误诊率为2.16%; 误诊诊断为肠套叠、急性阑尾炎、消化道穿孔各1例。

139例病人中仅保守治疗的治愈率为73.53%；手术治疗的治愈率为74.76%；介入治疗2例，均治愈出院(见表 1)。

年龄、性别、白细胞、乳酸、C反应蛋白、肠鸣音在AMI的表现上差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)。病死组年龄大于治愈组，白细胞计数、C反应蛋白、乳酸水平均高于治愈组；病死组肠鸣音减弱消失的更多，病死组中男性比女性更多(P < 0.05~P < 0.01)。有无腹泻、发热、血便、腹膜刺激征、治疗方式在2组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。

将上述分析筛选出的有统计学意义的年龄、C反应蛋白、肠鸣音、白细胞、乳酸等变量纳入二元logistic回归通过逐步法回归进行预后影响因素筛选，结果显示，年龄、C反应蛋白、乳酸为AMI病人病死的独立危险因素(见表 3)。

AMI临床表现缺乏特异性，病情复杂、不易鉴别，病情进展快，总体病死率高^[5-6]。有关AMI的资料多数为回顾性研究，目前国内外尚缺乏可靠的诊治指南及标准，对于该病的诊断及治疗仍需要大量的对照研究，进一步探讨早期诊断AMI的方法、改善疗效的措施和影响预后的危险因素。AMI的发病率在急腹症中占比较低，临床医生特别是基层医生对其了解不足是导致本病误诊或延迟诊断的一大原因，这就要求临床医生深刻了解本病的病因、发病机制、分类、临床表现等，详细地问病史等以帮助诊断。其次，临床上AMI主要分为四类，即MAT、MAE、MVT和NOMI。MAE多见于心脏来源的栓子栓塞肠系膜动脉，其中最常见的是结肠动脉栓塞；动脉粥样硬化是引起MAT的诱因，当循环血量减少时，位于血管分叉的硬化狭窄处是常见的发病部位；MVT的发生主要与血液动力异常、血管壁损伤相关；NOMI由于原发病严重多掩盖本病的存在，且症状、体征缺乏特异性，极少能在早期或术前明确诊断导致其在临床中更易被忽视，尽早明确诊断是改善预后的关键^[7]。腹痛是AMI最常见的首发症状，本研究中腹痛腹胀阳性病人达98.56%，表明腹痛腹胀是这种疾病的主要症状之一, 恶心呕吐症状的阳性率高达74.82%，这对帮助诊断AMI有一定的意义。当肠道缺血后，由于组织缺氧引起肠道管壁痉挛，从而会出现病人脐周和上腹部的绞痛，疼痛程度很剧烈，但部分病人也会出现腹部体征较轻微的表现，容易被忽视。随着肠壁缺血缺氧的进一步加重出现肠坏死，病人会有黑便等消化道出血症状，本研究结果中血便阳性率虽不高(13.67%)，但是出现血便往往提示肠黏膜损伤、缺血坏死等，一旦发生肠坏死，病人往往预后不良^[8]。部分病人会出现急性肠系膜动脉栓塞三联征(Bergan三联征)，包括：(1)腹痛剧烈但体征轻微；(2)胃肠道排空障碍，包括频繁呕吐、腹泻、血便、肠鸣音亢进等；(3)既往器质性血管堵塞病史(冠心病、肢体血管闭塞、脑梗死等)^[9]。主要的阳性体征有腹膜刺激征及肠鸣音减弱或消失，其中肠鸣音减弱或消失与病人的预后有相关性，这表明对于病人来说，一旦出现该症状，往往提示预后较差。虽然这些症状及体征是非特异性的，但在临床中对此类病人，特别是伴随高血压、心房纤颤等疾病的病人应加以注意，考虑AMI的可能。

对AMI病人早期诊断、及时救治十分重要，如病情延误，毒素、细菌等物质进入循环系统，会引起血循环衰竭，出现全身炎症反应综合征、脓毒症、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征，甚至导致病人病死。影像学方法如X线、超声、CT、CTA/CTV、DSA等对临床诊断AMI有着重要意义，充分利用医院现有条件，包括卒中中心、胸痛中心等绿色通道尽早检查，早期诊断是提高救治率的关键。本研究中，白细胞计数、腹部X线、腹部超声及CT检查均有较高的阳性率(分别为72.99%、71.83%、61.90%、57.43%)，但这些检查特异性低，对诊断及治疗方式选择仅有一定的辅助作用。本病早期腹部X线检查可无阳性特征，晚期可出现麻痹性肠梗阻表现；超声是辅助检查AMI的重要手段，在AMI中，胃肠道超声检查可能提供一定的诊断信息^[10]，本组42例腹部B超检查中26例(61.90%)显示肠管积气、腹水、肠壁增厚、血栓可能等肠梗阻表现。多层螺旋CT具有检查快速、操作简单、不易受其他因素影响等特点，更适合大多数因急性腹痛就诊的病人^[11-12]。AMI诊断的金标准是DSA^[13]，其能够观察肠系膜血管的血流、血管痉挛和侧支循环状况。DSA还可以进行导管局部溶栓、取栓以及腔内血管成形等腔内治疗，同时造影后血管内注射血管舒张剂是改善NOMI病人预后的关键^[14]。但DSA为有创检查，且不能判断肠壁缺血坏死等情况，更适用存在腔内治疗适应证的病人, 与DSA检查相比，CT血管重建图像效果相当，无需经大动脉穿刺即可快速完成检查，且风险较少。本组CTA及CTV检查阳性率83.33%，DSA检查阳性率100%，对于有条件的医院，建议早期行CTA/CTV检查，这对本病的诊断有重要意义，但在本组中检查占比较低，且检查不及时，究其原因，一方面这与辅助科室与临床科室的配合程度以及临床接诊医生对AMI疾病的认识程度、医学专业知识水平不足等方面均有一定的关系；另一方面，多数病人入院时合并腹膜炎体征、腹腔积液，已经出现肠坏死可能，符合急诊手术指征，立即手术治疗会是更好的选择。本研究中，D-二聚体的敏感性比较高，达92.31%；75.00%的病人乳酸水平升高；72.99%的病人白细胞计数升高，这些指标的升高可以帮助诊断或者排除AMI^[15]，但其能否作为诊断AMI的特异性指标仍有待商榷。

研究^[16]表明，肠型脂肪酸结合蛋白(intestinal fatty acid binding protein，I-FABP)一般情况下主要存在于肠黏膜上皮细胞中，当肠黏膜上皮细胞出现缺血缺氧时，I-FABP被表达并释放至肠壁组织和肠腔内，被吸收至血液中；当肠黏膜上皮绒毛严重损伤时，血清I-FABP浓度可达到峰值，此时表明缺血损害可能已达黏膜下层，因此I-FABP可能从一定程度反映肠黏膜缺血的程度。但也有研究指出，上述几种指标可能都存在一定的局限性，笔者认为可以通过对AMI健康组织和病变组织里特定的细胞进行比较，观察与疾病相关的特异性基因表达改变情况，然后，利用单细胞测序技术判断疾病特定细胞群以及特异性基因，帮助医生监测病情的进展以及治疗的疗效，对AMI的诊断及预后研究侧重于新的生物标志物可能会有更广阔前景^[17-18]。

AMI的治疗方式主要包括保守、手术、介入治疗。相关文献^[19]报道，在发病24 h内进行手术可降低AMI病人的病死率，早期切除缺血肠管能够提高病人生存率^[20]。保守治疗包括：扩充血容量、补液复苏改善肠系膜血流灌注；减轻肠系膜血管痉挛，抗凝避免血栓形成或复发。介入治疗具有安全、效果显著、创伤小的特点，包括经导管溶栓、机械取栓术、经导管灌注扩张剂等，它不仅能用于单独治疗肠系膜血管疾病，还能用于术前辅助治疗，及时有效的介入治疗，能够减少手术给病人带来的巨大创伤及痛苦，也能在一定程度上降低治疗费用^[21]。本研究中仅2例病人进行了介入治疗，究其原因主要是多数病人合并严重的腹膜刺激征及大量腹腔积液，考虑肠坏死可能，失去了介入治疗时机，此类病人一般需要选择外科手术进行治疗，对于有条件的医院，选择杂交手术室进行介入治疗，根据病情可及时进行外科手术干预，这样在提高介入治疗率的同时，减少了外科手术的术前环节，避免治疗时机的延误。就外科手术而言，不同的手术方式，需根据病人具体术中病情而定，对于无肠坏死的病人，选择肠系膜血管切开取栓术；肠切除手术适用于发生肠管坏死的病人，需根据术中肠管颜色、肠系膜边缘动脉搏动状况确定切除范围。对栓塞早期的病人行术中取栓，可及时恢复血供，减少肠管坏死，缩小肠管切除范围^[22]。

本研究发现，139例AMI病人总体病死率达25.18%，术后病死率25.24%，保守治疗病死率26.47%，均较高，这可能与病人发病后首次来院就诊时间有一定关系，多数病人系老年人，出现不适症状后未予重视，导致就诊时间较晚或者由外院转诊来，错过了最佳救治时间窗，出现肠坏死，导致预后差、病死率高。本研究通过差异分析，筛选出年龄、白细胞、C反应蛋白水平、乳酸、肠鸣音和性别与AMI病人的预后有一定的关系，差异均有统计学意义。病死组年龄偏大，白细胞计数、C反应蛋白水平、乳酸水平均更高，并且病死组肠鸣音减弱、消失的更多，男性比女性更多；而有无腹泻、发热、血便、腹膜刺激征、治疗方式等对病人预后影响不大(P>0.05)。经二元logistic回归分析可知，年龄增加、C反应蛋白水平升高和乳酸水平升高均会使预后差的危险性增加，三种因素是影响转归的独立危险因素，其中C反应蛋白和乳酸临床采血后进行实验室检查即可得到，大多数医院都可以获得这些指标，值得临床医生作为参考提高AMI的早期确诊，在临床中，当我们遇到老年病人加上出现以上指标的异常，应提高警惕，排查是否系AMI引起，早期、及时的干预对此类病人的预后有重要的意义。

本研究探讨了早期诊断AMI的方法、不同治疗方式以及影响预后的因素。对以急性腹痛为主诉来院就诊的病人，详细的病史采集和体格检查，CTA/CTV、DSA等辅助检查有助于AMI早期明确诊断；年龄增加、C反应蛋白水平升高和乳酸水平升高可作为预测AMI预后不良的独立危险因素，临床应予以重视。包括手术、保守、介入在内的针对性治疗以及综合治疗是十分重要的，对于符合条件的病人早期进行介入治疗有助于提高生存率。