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冠心病(coronary artery disease, CAD)以冠状动脉及其分支出现脂质斑块为基本特征，发病率逐年升高[1]。急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)是CAD的一类，包含不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)和急性心肌梗死(acute myocardial infraction，AMI)，通常继发于脂质斑块破裂出血，冠状动脉内血栓形成等病理过程。ACS起病急骤，可出现胸痛、胸闷及呼吸困难等症状，并可导致心室扑动、心室颤动等严重心律失常，是心血管疾病主要死因之一[2]。尽管目前有药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗及冠状动脉旁路移植等治疗手段，该类疾病的死亡率仍然较高[3]。寻找该类疾病可靠的早期诊断标志物对于改善预后、减轻疾病负担具有重要意义。MAL蛋白又称髓鞘和淋巴细胞蛋白，是一种由mal基因编码的蛋白，主要在T淋巴细胞和髓鞘形成细胞中表达，其主要参与细胞顶端膜分子的极性运输以及T淋巴细胞的成熟过程[4-5]。MAL蛋白可促进细胞凋亡，冠心病的发生发展与心肌细胞、血管内皮细胞、血管平滑肌细胞和巨噬细胞等的异常凋亡密切相关[6]，改善细胞凋亡将发挥保护心肌和血管的作用。目前MAL蛋白在ACS中的研究尚鲜见报道，本研究旨在探讨ACS及冠状动脉病变严重程度与血清MAL蛋白水平的相关性，评估该蛋白对ACS的诊断价值。现作报道。
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选取2019年10月至2020年10月蚌埠医学院第一附属医院心内科收治的ACS病人122例，根据病人症状及冠状动脉造影确诊。根据相关辅助检查进一步分为UA亚组62例(UA组)，AMI亚组60例(AMI组)。另选取冠状动脉造影检查未见异常的60例病人作为对照组。所有病例入组时排除严重感染性疾病、肝肾功能不全、既往冠状动脉介入治疗史、心脏瓣膜置换术史和精神性疾病史等。本研究征得蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会同意，所有受试者均知晓此研究。3组受试者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 年龄/岁 男 糖尿病 高血压 高密度脂蛋白/(mmol/L) 低密度脂蛋白/(mmol/L) 三酰甘油/(mmol/L) 总胆固醇/(mmol/L) 对照组 60 59.25±9.82 32 5 8 1.10±0.32 2.32±0.66 1.55±0.48 4.00±1.09 UA组 62 64.74±10.66 32 4 11 1.17±0.29 2.28±0.55 1.62±0.56 4.15±0.80 AMI组 60 64.54±9.35 33 5 10 1.18±0.32 2.21±0.59 1.59±0.41 3.97±0.87 F — 1.41 0.93* 0.20* 0.48* 0.87 0.51 0.68 0.70 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 — 82.840 — — — 0.122 0.363 0.099 0.863 *示χ2值 表 1 3组受试者一般资料比较(x±s)
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所有病人于冠状动脉造影检查前采集空腹静脉血标本2份，每份约5 mL，肝素钠抗凝，标本置于离心机中以3 000 r/min离心5 min。其中一份标本应用贝克曼自动生化分析仪检测受试者一般生化指标三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等。另一份标本离心后，取上层血清分装于1.5 mL Eppendorf管中，迅速冷藏于-80 ℃超低温冰箱；所有受试者冷藏样本统一使用Nova lifetech公司提供的ELISA检测试剂盒，遵照产品说明书进行，于同一批次检测所有受试者血清MAL蛋白水平。采用Gensini评分系统评估UA和AMI受试者冠状动脉病变严重程度，分析血清MAL蛋白水平和ACS病人Gensini评分的相关性。
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采用t检验、方差分析、χ2检验、q检验及ROC曲线。
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ACS病人血清MAL蛋白水平(36.68±11.27)pg/mL。AMI组和UA组的血清MAL蛋白水平均显著高于对照组(P < 0.01)，而UA组与AMI组差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n MAL 对照组 60 25.85±5.51 UA组 62 35.30±12.28** AMI组 60 38.10±10.03** F — 26.17 P — < 0.01 MS组内 — 94.640 q检验：与对照组比较**P < 0.01 表 2 UA组、AMI组及对照组血清MAL蛋白水平比较(x±s；pg/mL)
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Pearson相关性分析评估血清MAL蛋白水平和ACS病人Gensini评分的相关性，结果显示，UA组和AMI组血清MAL蛋白水平和Gensini评分均无明显相关性(r=-0.087和r=-0.071，P>0.05)。
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ROC曲线评估血清MAL蛋白水平对ACS的诊断价值，结果显示，血清MAL蛋白水平诊断ACS的AUC为0.814，95%CI为0.754~0.873，具有一定的诊断参考价值；血清MAL蛋白诊断AMI的AUC为0.863，95%CI为0.794~0.932，诊断UA的AUC为0.768，95%CI为0.684~0.852(见表 3)。
分组 诊断界值/(pg/mL) AUC 灵敏度/% 特异度/% 约登指数 ACS 32.48 0.814 62.3 91.7 0.54 UA 30.77 0.768 59.7 86.7 0.46 AMI 32.52 0.863 73.3 91.7 0.65 表 3 血清MAL蛋白水平对ACS的诊断价值
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冠心病严重影响心肌血供，可致心肌纤维化、心脏重构等；不良生活方式等因素致使近年来该病不断呈现高发态势，是人均预期寿命的重大威胁。国内现有冠心病病人约1 100万[7-8]。该病较为严重的表现为ACS，通常继发于斑块破裂、出血、血栓形成等过程[9]。ACS病程急骤，可突然出现剧烈胸痛、呼吸困难等症状，是心力衰竭急剧进展的病因之一，未得到及时救治的病人死亡率较高，改善预后的关键在于早期诊断、早期治疗。目前早期诊断手段除有创冠状动脉造影术检查外，主要依赖心电图变化、心肌酶谱改变和临床症状。但由于部分病人症状不典型，难以接受有创冠状动脉造影检查，心肌酶谱指标灵敏度、特异度较差，目前尚不能完全避免漏诊和误诊。开发新的诊断标志物对于提高ACS诊断精准度具有重要的临床意义。
细胞凋亡是一种受调控的、有序的细胞死亡过程[10-11]，包括内源性和外源性途径参与调控各种生命活动，也被证明和冠心病的发生发展密切相关。冠心病发生时的缺血再灌注损伤是细胞凋亡的重要原因。过度细胞凋亡，亦可加重缺血后相关的心脏重构、再灌注损伤和血管平滑肌诱导的冠状动脉硬化等过程[12]。而冠心病较为严重的表现形式是ACS，冠状动脉脂质斑块向不稳定型斑块转化是ACS发病过程的关键，巨噬细胞在这一过程中起到重要作用[13]。冠心病时平滑肌细胞和巨噬细胞凋亡，导致胶原产量下降，斑块脂质核心坏死，致使不稳定斑块产生，这被认为是UA和心肌梗死的病理基础[14-15]。内皮细胞主要作用在于维持血管壁的稳定性，该细胞的损伤和凋亡在冠心病中起到始动作用[16]。氧化应激等因素可促进该细胞的损伤和凋亡过程[17]。冠状动脉粥样硬化型心脏病，肾动脉狭窄，冠状动脉旁路移植血管中已找到凋亡相关的解剖学证据。心肌细胞凋亡，连同内皮细胞，平滑肌细胞功能不全对于以冠状动脉粥样硬化性心脏病的心脏重构具有促进作用[18]。冠心病中存在多种不同类型的细胞凋亡，目前，扭转相关细胞的凋亡称为冠心病研究领域的热点之一，细胞凋亡的发生也为新的辅助诊断标志物的开发提供了新的思路。MAL蛋白是在研究T细胞分化过程中发现的一种由mal基因编码的蛋白质，主要表达于施万细胞、髓鞘形成细胞和少突胶质细胞等；MAL蛋白的相对分子质量17 000，具有一个四次跨膜的高度疏水结构域，主要负责将某些蛋白质运输至细胞膜表面[19-21]，也是囊泡系统的重要组分之一；该蛋白在结肠恶性肿瘤和食管恶性肿瘤中可抑制肿瘤细胞转移，并促进相关肿瘤细胞的凋亡[22-23]。另外，MAL蛋白促进凋亡的机制与凋亡标志物caspase-8和caspase-3有关[24]。在动物实验中同样发现该蛋白可促进细胞凋亡，脊髓离断后发生细胞凋亡的大鼠模型中，血清MAL蛋白的水平伴随着凋亡标志物caspase-3的水平而升高[25]。在视神经离断的大鼠模型[26]中，视神经离断后发生的视网膜神经节细胞的凋亡也伴随着MAL蛋白水平的升高。故推测血清MAL蛋白水平可能因为促进相关细胞凋亡和ACS存在某种关联。
本研究发现，UA组和AMI组中MAL蛋白水平均显著高于对照组，提示MAL蛋白水平与冠心病的发生发展可能存在相关性，需要我们通过细胞学或动物学研究进一步证实，这也是本研究的不足之处。ROC曲线结果显示，MAL蛋白预测ACS的曲线下面积为0.814，提示该蛋白对ACS具有一定的诊断价值。在亚组分析中MAL蛋白诊断AMI和UA的曲线下面积分别为0.863和0.768，结果提示该蛋白在未来可能作为ACS的辅助诊断因子。Gensini评分与血清MAL蛋白水平无明显相关性，提示血清MAL蛋白水平可能和ACS病人冠状动脉血管病变程度无关。总之，血清MAL蛋白水平对ACS具有一定的诊断参考价值，可能作为实验室检查手段用于ACS的辅助诊断。
血清MAL蛋白水平和急性冠状动脉综合征的相关性研究
Study on the correlation between serum MAL protein level and acute coronary syndrome
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摘要:
目的探讨血清MAL蛋白水平与急性冠状动脉综合征(ACS)及其冠状动脉病变严重程度的相关性。 方法选择确诊为ACS病人122例作为研究对象，并进一步分为急性心肌梗死组60例和不稳定型心绞痛组62例，并选取冠状动脉造影未见异常的受试者60名作为对照组。采用ELISA检测各组血清MAL蛋白水平；分析各组间血清MAL蛋白水平差异及临床意义；采用Gensini评分协助评估MAL蛋白水平和ACS血管病变程度的相关性。 结果AMI组和UA组的血清MAL蛋白水平均显著高于对照组(P < 0.01)，而UA组与AMI组差异无统计学意义(P>0.05)。UA组和AMI组血清MAL蛋白水平和Gensini评分均无明显相关性(P>0.05)。血清MAL蛋白水平诊断ACS具有一定的诊断参考价值；血清MAL蛋白诊断AMI的AUC为0.863，95%CI为0.794~0.932，诊断UA的AUC为0.768，95%CI为0.684~0.852。 结论ACS病人血清MAL蛋白水平显著高于冠状动脉造影正常的人群，该蛋白未来可能有助于ACS的诊断。 -
关键词:
- 急性冠状动脉综合征 /
- 冠状动脉粥样硬化性心脏病 /
- MAL蛋白 /
- 急性心肌梗死 /
- 不稳定型心绞痛
Abstract:ObjectiveTo study the relationship between MAL protein and acute coronary syndrome (ACS) and the severity of coronary arteries. MethodsA total of 122 patients diagnosed as ACS were selected as the study group, and then divided into subgroups: acute myocardial infraction (AMI) group, including 60 patients; unstable angina(UA) group, including 62 patients.Patients who underwent coronary angiography that without markable coronary artery straitness were selected as control group.ELISA was used to evaluate the MAL protein of each group.The clinical significance and difference of MAL protein between groups were evaluated.Gensini score was used to evaluate the relationships between MAL protein and the straitness of acute coronary disease. ResultsThe level of serum MAL protein in AMI group and UA group was significantly higher than that in control group (P < 0.01), but there was no significant difference between UA group and AMI group (P>0.05).There was no significant correlation between serum MAL protein level and Gensini score in UA group and AMI group (P>0.05).Serum MAL protein level had a certain diagnostic reference value in the diagnosis of ACS.AUC of serum MAL protein for AMI was 0.863, 95%CI was 0.794-0.932, and AUC for UA was 0.768, 95%CI was 0.684-0.852. ConclusionsSerum MAL protein level in ACS patients is notably higher than that in people with with a normal coronary angiography result.The protein may be useful for the diagnosis of ACS in the future. -
表 1 3组受试者一般资料比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 男 糖尿病 高血压 高密度脂蛋白/(mmol/L) 低密度脂蛋白/(mmol/L) 三酰甘油/(mmol/L) 总胆固醇/(mmol/L) 对照组 60 59.25±9.82 32 5 8 1.10±0.32 2.32±0.66 1.55±0.48 4.00±1.09 UA组 62 64.74±10.66 32 4 11 1.17±0.29 2.28±0.55 1.62±0.56 4.15±0.80 AMI组 60 64.54±9.35 33 5 10 1.18±0.32 2.21±0.59 1.59±0.41 3.97±0.87 F — 1.41 0.93* 0.20* 0.48* 0.87 0.51 0.68 0.70 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 — 82.840 — — — 0.122 0.363 0.099 0.863 *示χ2值 
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表 2 UA组、AMI组及对照组血清MAL蛋白水平比较(x±s；pg/mL)
分组 n MAL 对照组 60 25.85±5.51 UA组 62 35.30±12.28** AMI组 60 38.10±10.03** F — 26.17 P — < 0.01 MS组内 — 94.640 q检验：与对照组比较**P < 0.01
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表 3 血清MAL蛋白水平对ACS的诊断价值
分组 诊断界值/(pg/mL) AUC 灵敏度/% 特异度/% 约登指数 ACS 32.48 0.814 62.3 91.7 0.54 UA 30.77 0.768 59.7 86.7 0.46 AMI 32.52 0.863 73.3 91.7 0.65
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