回顾性分析2018年4月至2020年5月我院诊断为ITN的病人60例，男24例，女36例；年龄22~67岁；病程2~11年；疼痛分布：左侧27例，右侧33例。所有病人诊断符合《三叉神经痛诊疗中国专家共识》中的相关诊断标准^[6]。对病人术前进行MRI评估，并且术前进行MRI断层血管成像(MRTA)检查，明确有无责任血管。纳入标准：(1)典型的面部阵发性疼痛，持续时间几秒至几分钟；(2)疼痛沿三叉神经一支或几支分布，具有突发、闪电样、烧灼样疼痛的特征；(3)MRTA检查后，已明确责任血管；(4)发作以后，疼痛完全消失。排除标准: (1)颅内肿瘤、鼻窦炎症、多发性硬化导致的面部疼痛；(2)其他手术、电凝等方法导致神经纤维破坏；(3)经手术治疗后复发；(4)合并严重心血管、肝肾等原发疾病。所有病人术前均签署知情同意书。根据手术方法不同，分为观察组与对照组，观察组采用完全神经内镜下血管减压术治疗，对照组采用传统显微镜下血管减压术治疗，各30例。2组病人性别、年龄等一般资料均具有可比性。

观察组采用完全神经内镜下进行三叉神经血管减压：全身麻醉后，使用头架将病人头部固定在手术床上。病人置于侧卧位，健侧向下。然后将头向健侧旋转10°~15°，使乳突处于最高位置，颈部血流不受阻。在耳后1 cm处作一3~4 cm皮肤切口，剥离皮肤与肌肉组织，并在二腹肌沟最前端的上方和内侧用钻头钻孔，形成2~3 cm骨窗，在骨窗周围使用骨蜡进行封闭，防止潜在的脑脊液的渗出。接下来在乙状窦和横窦交界处的后方打开硬脑膜，然后打开蛛网膜下腔，进入桥小脑角区域(CPA)后，识别出三叉神经，通过完全分离周围的蛛网膜来释放神经。在手术路径视野中，笔者发现岩静脉会阻挡手术路径(见图 1A)，分离出周围的蛛网膜来游离出岩静脉非常重要。通过调整神经内镜的角度，镜头能够穿过岩静脉，观察特定的兴趣点。一旦发现冲突的责任血管，要完全解除神经与责任血管之间的压迫，并使用Teflon棉减压冲突的血管(见图 1B)。再次重新仔细检查了手术视野，特别是神经前方和桥脑等死角，确保在手术结束前已经完全处理了所有责任血管。在完全止血后，逐层对硬脑膜、周围组织、皮肤进行缝合。手术过程中如果发现责任血管位置较深，并且有静脉阻挡手术路径时，必要时可阻断静脉，充分暴露出三叉神经根部，进行减压。本研究中有1例静脉阻挡了视野，笔者术中选择阻断静脉(见图 1C)，进行暴露三叉神经。

图  1  完全神经内镜下进行三叉神经血管减压

对照组采用显微镜下进行神经血管减压治疗：麻醉后，病人取侧卧位，常规头架固定，耳后设计长5~6 cm纵形切口，常规消毒后，切开皮肤，骨头上开一个2 cm的口，形成6~7 cm的骨窗，分别暴露出乙状窦后侧与橫窦下侧，切开硬脑膜，悬吊，然后缓慢释放小脑延髓池内的脑脊液，降低颅内压，待脑压下降满意后，在显微镜下轻柔的分离蛛网膜，处理好岩静脉，暴露出三叉神经，找出责任血管，仔细分离，并且用Teflon棉置于神经与血管间隙内，解除血管对神经的压迫。然后仔细止血，缝合硬膜，连接骨瓣，缝合皮肤，结束手术。

60例病人术后均随访1年，观察2组病人术后治疗效果、手术时间、术中责任血管发现率、术后并发症的发生率以及术后1年复发情况。治疗效果判定标准^[7]：治愈，病人疼痛症状彻底消失，且不需药物治疗；有效，病人疼痛症状得到改善，需偶尔服用药物进行控制；无效，治疗后临床无变化或病情加重。总有效=(治愈病例数+有效病例数)/总病例数×100%。术后发生的并发症主要包括脑脊液漏、颅内感染、口角疱疹、听力障碍等

采用t检验和χ²检验。

观察组病人总有效率高于对照组(P < 0.05)(见表 1)。观察组手术时间(125.25±20.25) min，对照组手术时间(131.02±23.20)min，2组手术时间比较差异无统计学意义(t=0.89，P>0.05)。

观察组中术中明确责任血管28例(93.3%)。28例均为单一血管压迫，其中1例为血管从神经中穿过；小脑上动脉为责任血管21条(见图 2A)，小脑前下动脉4条(见图 2B)，静脉血管3条(见图 2C)。对照组发现责任血管21例(70.0%)。21例均为单一血管压迫，共发现责任血管21条；小脑上动为责任血管为脉16条，小脑前下动脉3条，静脉血管2条。观察组与对照组责任血管发现率差异有统计学意义(χ²=5.46，P < 0.05)。

图  2  观察组术中责任动脉发现情况

2组随访1年后各有1例复发。观察组术后出现脑脊液漏0例，颅内感染1例，口角疱疹1例，听力障碍1例；对照组术后出现脑脊液漏2例，颅内感染2例，口角疱疹1例，听力障碍1例；2组病人术后并发症发生率差异无统计学意(χ²=1.18，P>0.05)。

ITN是最常见的面部疼痛综合征。研究^[8]表明，每10万人中有4~5人患有ITN。目前治疗ITN的方法主要为药物治疗和手术治疗。使用药物治疗ITN首选为卡马西平、丙戊酸钠和苯妥英钠等。药物治疗一般针对的是ITN最初发病时，这时口服药物治疗效果较好。但随着病人耐药性的产生，药物治疗效果逐渐变差，病人需加大药物的使用量或者联合用药才能达到较好的临床疗效。并且药物治疗只能缓解疼痛症状，不能治愈ITN。ITN的手术治疗方法包括周围神经切断术、半月节注射甘油进行封闭治疗、经皮微球囊压迫法和微血管减压术。其中周围神经切断术可引起面部感觉丧失，还可能引起短暂或者永久性的面部肌肉麻痹，并发症较多，在一定程度上降低了病人的术后生活质量。甘油封闭治疗ITN，是将甘油注射到面部三叉神经的半月节处，降低神经的传导和兴奋功能，从而来治疗ITN^[9]，此手术方法需多次治疗，并且复发率较高，不能治愈ITN。经皮微球囊压迫法是通过球囊扩张挤压三叉神经半月结，使神经变性坏死，达到阻断神经疼痛的目的，这种手术一般适用于老年病人不能耐受手术者或复发的病人，复发率较高且面部可能会出现麻木，临床效果有待进一步研究。与之相比，显微镜下进行神经、血管减压可以保留三叉神经的完整性，长期治疗效果好，复发概率低，可治愈ITN；经过50多年的发展，显微微血管减压已成为常规、安全、有效的手术方式^[10-11]。而随着神经外科的快速发展，神经内镜逐渐应用于神经外科手术当中，为治疗ITN提供了新的工具。在显微镜下进行的传统形式的微血管减压术已经取得了良好的临床效果。随着神经外科治疗工具的进步，ITN治疗的效果越来越好，并发症的发生率显著降低。发展术中定位和充分暴露血管的方法是最佳执行和验证MVD疗效的关键。神经内镜技术的出现为神经外科医生提供了一种新的可视化工具，可用于许多神经外科手术，包括CPA。有研究^[12]报道167例ITN病人中，用显微镜诊断出85.26%神经血管冲突，其余14.76%病例需要通过神经内镜辅助诊断。CPA是一个复杂的解剖结构。三叉神经穿过脑干的区域有时很难检测到，因为它的直径只有2~3 mm，因此，在使用显微镜的情况下，外科医生需要使用脑压板推挤小脑，易导致脑组织、颅内神经和血管的损伤，可能导致术后严重的并发症。部分手术失败和三叉神经复发与责任血管疏漏或手术减压不充分有关。本研究结果表明，观察组疼痛缓解总有效率高于对照组，有效率明显高于对照组。在责任血管的发现率上，观察组也要明显高于对照组，主要是因为神经内镜下识别责任血管有效率较高。

神经内镜下可识别责任血管有效率较高，笔者总结原因为以下几点：(1)神经内镜提供了良好的照明，手术视野较好。与显微镜相比，显微镜的视野仅限于硬脑膜开口，这是因为显微镜需要一条从透镜到目标点的直线来实现最佳的视野。而神经内镜可以通过硬脑膜上的一个小骨窗伸入到CPA，提供充足的光源，获得CPA内部的良好视野^[13]。(2)神经内镜具有高分辨率、局部放大和小角度旋转等特点。特别是当发现责任血管处于Meckels囊、神经出脑干区时，这两个部位由于受到小脑组织和岩骨的阻挡，显微镜下无法观察到这些位置^[14]。但在神经内镜下，在不需要磨除岩骨的情况下，只需要稍调整镜头角度就可观察到这些位置，可以做到全方位，无死角地观察。本研究中发现2例位置较深，位于Meckels囊部位，这些可能很容易被显微镜忽略，但使用神经内镜就很容易被观察到。(3)神经内镜不需要对小脑组织和神经进行操控，特别是听神经，保留了桥小脑区域的解剖结构，使术者在原有解剖结构的情况下，更加清楚地观察。(4)神经内镜有利于蛛网膜分离，减少对微血管结构的损伤，当探查三叉神经根部出口区域时，更容易识别血管与三叉神经根部出口区的关系。

另外与显微镜下相比，在神经内镜下可以提供血管冲突的全景视图和良好的可视化，从而不需要释放大量的脑脊液来收缩脑组织和神经，而不会导致CPA区域解剖结构的改变，使术者有一个较明确的解剖视野，更容易发现冲突的责任血管^[15]。同样，使用神经内镜可以防止牺牲岩静脉，从而防止术后静脉回流障碍引起的小脑肿胀。本研究在术后并发症方面2组差异无统计学意义；但术后对照组2例病人出现了脑脊液漏，而观察组没有发生此并发症，笔者认为这是神经内镜微创小骨窗优势所在。本研究未发生严重或永久性的并发症，与相关报道^{[5, 16]}结果一致。

完全神经内镜技术也有一些需要考虑的缺点，包括视野深度差和需要手眼协调等。这需要操作者在模型和大体上进行不断练习。对于完全神经内镜下进行微血管减压术，我们更倾向于使用神经内镜手术支架，这样就可以在不需要使用显微镜的情况下完成减压。然而，神经内镜支架不能提供令人满意的动态角度调整。在减压过程中，主刀者双手的灵活性是非常重要的，如果外科医生被迫握住内镜，这种灵巧程度是无法达到的，这需要有一名内镜手术经验丰富的助手进行MVD手术，在助手的帮助下，可以释放主刀者的双手，在进行操作时更加方便。后期的研究中笔者准备延长随访时间，随访更多的病人，进一步评估完全神经内镜下微血管减压术的有效性和安全性。