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剖宫产术后子宫瘢痕憩室(previous cesarean scar defect，PCSD)是指因剖宫产术后子宫切口愈合不良从而导致宫腔内出现一个或者多个凹形缺损，是剖宫产远期并发症之一[1]。我国现严格控制剖宫产率，但随着我国三胎政策的放宽、孕产妇生育分娩年龄增大、不良孕产史增多，同时经济能力和文化水平的提高等各个因素，都在影响着我国目前剖宫产率处于居高不下的现状[2]，PCSD的发生率也逐渐升高，已引起广泛关注。
PCSD最常见的临床症状为异常子宫出血，临床可表现为：经期延长，经间期出血，阴道出血淋漓不净，同房后出血等。同时也可以表现为继发性不孕，痛经及慢性盆腔痛等临床症状[3]。目前关于PCSD的分型标准尚未统一，结合PCSD的临床症状与影像学检查，对憩室的大小进行分级研究包括：轻、中、重度。其中2~3分为轻度、4~6分为中度、7~9分为重度[4]。PCSD手术治疗方式主要有阴式手术、宫腔镜手术、宫腹腔镜联合手术、开腹病灶切除术。由于绝大数病人因创伤大、出血多及住院时间较长而不能接受开腹手术，所以本文未将开腹病灶切除术进行讨论。现将阴式手术、宫腔镜手术、宫腹腔镜联合手术3种微创手术方式作一对比分析。
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选取2017-2020年于我院因PCSD住院治疗病例144例，年龄27~47岁, 既往有剖宫产病史1~3次，现有经期延长8~16 d、下腹痛或有不同程度的贫血等临床症状，术前检查均有彩超检查或宫腔镜检查提示PCSD。根据不同微创手术方式将144例分为3组：阴式手术组(A组，36例)，宫腔镜手术组(B组，71例)，宫腹腔镜联合手术组(C组，37例)。3组病人年龄差异有统计学意义(P < 0.01)，C组年龄显著低于A组和B组。3组既往剖宫产次数与术前影像学检查瘢痕憩室最大直径大小差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 年龄(x±s)/岁 术前检查瘢痕憩室最大径 剖宫产次数≥2 ≤1 cm >1 cm A组 36 36±2 15(41.7) 21(58.3) 14(38.9) B组 71 38±6 29(40.8) 42(59.2) 37(52.1) C组 37 33±4**△△ 7(18.9) 30(81.1) 16(43.2) F — 13.30 5.93# 1.90# P — < 0.01 >0.05 >0.05 MS组内 — 21.967 — — q检验：与A组比较**P < 0.01；与B组比较△△P < 0.01；#示χ2值 表 1 3组病人术前一般资料比较[n; 百分率(%)]
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纳入标准：(1)2017-2020年我院能查询到完整病例及能电话回访到的病人。(2)年龄27~47周岁，且既往有1~3次剖宫产史。(3)近期性激素检查未见异常，存在月经经期延长、伴或不伴下腹痛等临床症状。(4)术前彩超、宫腔镜或MRI检查提示有PCSD的存在。(5)有手术指征(结合临床症状及憩室大小按评分计算为中度)[5-6]。排除标准：(1)有恶性肿瘤病史；(2)有血液系统疾病，无凝血障碍等疾病；(3)有子宫肌瘤及子宫内膜厚度异常病史；(4)子宫腔内有节育环下移或嵌顿[7]。
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A组阴式手术：静脉麻醉成功后，病人取膀胱截石位，常规消毒铺巾，窥阴器充分暴露阴道及宫颈，再次消毒，以含少量肾上腺素的0.9%氯化钠溶液注入膀胱宫颈及宫颈四周，上推膀胱至膀胱返折部，见瘢痕憩室切除瘢痕组织，后进行逐层缝合，探查无明显出血后，阴道填塞碘纺纱布24 h取出。
B组宫腔镜手术：静脉麻醉成功后，病人取膀胱截石位，常规消毒铺巾，窥阴器充分暴露阴道及宫颈，再次消毒，以扩宫棒由小到大扩张至9号。退出扩宫棒后置入窥镜及器械，以120 mmH2O压力注入宫腔电切液，膨宫满意后探查，探查子宫憩室位置及大小，宫腔镜下电切部分憩室上下两侧边缘，修整及切平憩室开口，检查创面无明显活动性出血后退出器械[8]。
C组宫腹腔镜手术：静脉麻醉成功后，病人取膀胱截石位，常规消毒铺巾，取下腹部脐孔及左右下腹部为穿刺点，穿刺成功后置入窥镜及器械，同时经阴道以检查性宫腔镜探查见PCSD位置，在宫腔镜引导下透光最明显处应用腹腔镜下行瘢痕憩室切除，后缝合切口，探查无明显出血后退出器械。
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3组病人总住院治疗时间及住院费用(医疗保险报销前)；3组病人术中出血量、术后阴道流血时间、术后病率情况；3组病人术后恢复情况(月经期时间、月经量、术后复查影像学检查)。
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治愈：病人术后月经恢复正常经期时长3~8 d及正常月经量20~80 mL，无下腹痛，复查彩超未见PCSD。好转：病人术后月经经期时长较术前明显缩短、月经量较术前减少，术后复查彩超示仍有PCSD，但较术前PCSD面积减小。无效：病人较术前临床症状无明显改善，术后复查彩超仍可见PCSD存在。
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采用方差分析和q检验、χ2检验和秩和检验。
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C组的住院时间和住院费用均高于A组和B组，差异均有统计学意义(P < 0.01)，而A组和B组间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n 住院时间/d 住院费用/万元 A组 36 5.7±1.3 1.14±0.10 B组 71 5.3±1.0 0.98±0.1 3 C组 37 8.1±1.5**△△ 1.68±0.15**△△ F — 66.81 364.48 P — < 0.01 < 0.01 MS组内 — 1.490 0.017 q检验：与A组比较**P < 0.01；与B组比较△△P < 0.01 表 2 3组间住院时间、住院费用比较(x±s)
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3组术后阴道流血时间、术中出血量、术后病率差异均有统计学意义(P < 0.01)，且C组的术后阴道流血时间均高于A组和B组；A组的术中出血量高于B组和C组，A组的术后病率高于B组和C组，差异均有统计学意义(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n 术后阴道流血时间/d 术中出血量/mL 术后病率[n; 百分率(%)] A组 36 7.8±2.0 80±9.8 6(16.7) B组 71 7.0±1.2 70±12** 0(0.0)** C组 37 10±1.8**△△ 60±15**△△ 1(2.7)** F — 43.46 23.89 14.85# P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 MS组内 — 2.536 152.776 — q检验：与A组比较**P < 0.01；与B组比较△△P < 0.01；#示χ2值 表 3 3组术后情况比较(x±s)
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术后疗效B组和C组比较差异无统计学意义(P>0.05)，B组和C组均优于A组(P < 0.05)(见表 4)。
分组 n 治愈 好转 无效 Hc P A组 36 6 20 10 7.08 < 0.01 B组 71 25 39 7* C组 37 15 19 3* 合计 144 46 78 20 与A组相比*P < 0.05 表 4 3组病人术后疗效比较
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目前产科在抢救危重产妇与挽救围生儿生命健康最有效的方式为剖宫产术，其降低了孕产妇及新生儿的病死率[9]。近些年来我国放宽三胎政策、麻醉水平提升及产科手术技巧的发展都在使剖宫产率处于居高不下的状态。虽然目前剖宫产技术较为成熟，但是其伴随的并发症也逐渐增加。PCSD是剖宫产术后常见并发症之一，本研究发现，144例中有71例既往仅有1次剖宫产病史，但有研究示PCSD的形成概率会随着剖宫产的次数增加而增大，本文研究结果与之相悖，可能与样本量少或研究不全面有一定关系，后需纳入更多样本进入深入研究设计来探究及明确以上结论的可靠性。
PCSD对于现代女性身体及精神造成巨大阴影，严重的降低了病人的生活质量。其主要的临床症状为异常子宫出血，而异常子宫出血的形成机制目前主要有：(1)子宫瘢痕缺损处形成凹陷阻碍了经血的排出；(2)子宫瘢痕严重影响了经期子宫的收缩；(3)子宫瘢痕缺损凹陷处与正常子宫内膜发育不同步，导致瘢痕凹陷处血液的形成。PCSD还可能导致部分病人出现继发性不孕的现象，原因可能与憩室内长期积聚的陈旧性血液，引起宫腔内局部炎症有关，并且大部分PCSD病人主要临床表现为经期延长、下腹痛等症状，严重影响性生活质量，给夫妻双方造成了巨大心理压力。
PCSD的主要诊断方式有彩超、宫腔镜、MRI及子宫输卵管造影[10]。目前首选检查方式为彩超，原因为彩超方便、快捷。诊断的金标准为宫腔镜检查，宫腔镜检查可明确病灶大小、位置及瘢痕缺损处有无新生血管等情况，但在操作过程中可能会出现子宫穿孔、电解质紊乱及水中毒等并发症。MRI具有对软组织分辨率高、多方位成像等优点，可显示PCSD残余肌层厚度及憩室大小，根据分期予以不同的治疗方案[11]，但由于检查费用较高，病人较难接受MRI作为常规检查项目。子宫输卵管造影可明确子宫前壁有无凸向子宫浆膜层的龛影，同时可以判断双侧输卵管是否通畅等优点，由于其操作较为复杂且具有辐射性，故临床应用较少。
PCSD的治疗方式分为药物及手术两种治疗方式。药物治疗有：(1)短效避孕药的应用[12]，通过雌孕激素负反馈作用，使子宫宫腔内膜与PCSD内内膜同时增生、分泌及脱落，从而进一步改善病人的临床症状，但是停药后症状恢复，且长时间应用短效避孕药对肝、肾功能有一定的损伤，40岁以上或有高危因素如高血压、糖尿病、免疫系统疾病、血栓及吸烟史存在的病人，使用短效避孕药要警惕静脉血栓发生的风险。(2)宫腔置入曼月乐药物环[13]，通过持续释放孕激素作用于子宫内膜，使增生期的子宫内膜转变为分泌期的子宫内膜，致子宫内膜变薄，从而月经量减少，甚至可能部分病人出现闭经现象，可一定程度上缓解PCSD病人的临床症状，但部分病人上环后可能出现更年期综合征及月经淋漓不净等症状[14]，并且曼月乐环有效期为5年，取出环后症状恢复。手术治疗可分为：阴式手术、宫腔镜、宫腹腔镜联合手术。阴式手术在女性的自然生殖器官中进行操作，本次研究对象既往有手术史，常存在一定程度上的盆腔粘连，并且手术操作范围较狭窄，在手术中易损伤邻近器官，术中可能出现出血量相对较多及术后病率较高的情况。该手术适合于PCSD位置较低、且既往无过多的腹部手术史的病人，且医院需具有一定应对紧急情况的能力，故统计数据时发现近年来我院阴式手术量有逐年减少的现象。宫腔镜手术可在直视下对憩室进行准确定位是宫腔镜修补PCSD的绝对优势。该手术适合于前位子宫的瘢痕憩室修补，对术前子宫切口瘢痕肌层厚度有一定的要求，具体为术前检查示子宫下段瘢痕憩室肌层厚度>3 mm。术后应继续予以药物维持性治疗，定期复查肝肾功能及血常规检查[1]。宫腹腔镜联合手术先利用宫腔镜明确PCSD位置，将PCSD电灼切除，再通过腹腔镜缝合子宫肌层及固定，对病人的再次生育影响较小[15]，在本次随访中发现，不同手术方式术后6个月后再次妊娠人数为：A组为0例，B组为3例，C组为10例，且在本次回访中发现病人再次妊娠及分娩时均未发生子宫下段剖宫产瘢痕处妊娠及子宫破裂等现象。C组的术后再次妊娠率均显著高于A组和B组，可见宫腹腔镜联合手术对再次有生育要求的病人是相对较佳的手术方式。但考虑本次样本量偏少，病例搜集不全及电话随访有限，不能完全证实此观点，具体情况有待于进一步研究证实。本次数据分析发现虽此手方式住院费用较高及术后阴道流血时间较长，但术后治愈率最高。
减少PCSD的发生关键在于降低剖宫产的发生，在政府放宽三胎政策的社会环境中，应该通过加强产前诊断、努力宣传优生优育政策、普及阴道自然分娩的优势及提高群众对无痛分娩的理解[16]，从而进一步降低剖宫产率。剖宫产术后合理应用抗生素加强产后护理的管理，可以进一步有效降低PCSD的发生率[17]。总之，3种不同手术方式有各自不同的优势且都具有一定的临床效果，应合理应用于不同需求的病人以达到最佳的治疗效果。
不同微创手术方式治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室的效果分析
Analysis of the effects of different minimally invasive methods in the treatment of previous cesarean scar defect after cesarean section
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摘要:
目的探讨不同微创手术方式治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室(previous cesarean scar defect，PCSD)的效果。 方法选取144例PCSD住院病例。根据不同手术方式将其分为阴式手术组(A组，36例)，宫腔镜手术组(B组，71例)，宫腹腔镜联合手术组(C组，37例)。对比3组病人住院时间、住院费用、术中出血量、术后阴道流血时间、术后病率、术后症状恢复等指标。 结果C组的住院时间和住院费用均高于A组和B组；C组的术后阴道流血时间高于A组和B组，A组的术中出血量高于B组和C组，A组的术后病率高于B组和C组；B组和C组治疗效果显著优于A组，差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)。 结论3种不同手术方式各有不同的优势且都具有一定的临床效果，阴式手术方式优点是住院时间短、住院费用较低、术后阴道流血时间较短，而缺点是病人术中出血量相对多、术后病率发生高，且术后治愈率相对低；宫腔镜手术方式优点在于住院时间短、住院费用低、术后阴道流血时间短、发生术后病率相对低，且术后治愈率高；宫腹腔镜联合手术方式优点在于术后治愈率最高，但其缺点在于住院费用高，住院时间和术后阴道流血时间长。 Abstract:ObjectiveTo investigate the effects of different minimally invasive surgical methods in the treatment of previous cesarean scar defect(PCSD) after cesarean section. MethodsOne hundred and forty-four hospitalized patients with PCSD were selected.According to different surgical methods, the patients were divided into the vaginal surgery group(group A, 36 cases), hysteroscopic surgery group(group B, 71 cases) and hysteroscopic combined with surgery group(group C, 37 cases).The length of hospital stay, hospitalization cost, intraoperative blood loss, postoperative vaginal bleeding time, postoperative incidence rate of disease, postoperative symptom recovery and other indicators were compared among three groups. ResultsThe length and cost of hospitalization in group C were higher than those in group A and group B; the duration of postoperative vaginal bleeding in group C was higher than that in group A and group B, the amount of intraoperative bleeding in group A was higher than that in group B and group C, and the postoperative incidence rate of disease in group A was higher than that in group B and group C; the therapeutic effects of group B and group C were significantly higher than that in group A; and the differences of which were statistically significant (P < 0.05 to P < 0.01). ConclusionsThe three different surgical methods have different advantages and certain clinical effects.The short hospitalization time, low hospitalization cost and short postoperative vaginal bleeding time are the advantages of vaginal surgery, while its disadvantages are relatively large amount of intraoperative blood loss, high postoperative incidence rate of disease rate and low postoperative cure rate.The short hospitalization time, low hospitalization cost, short postoperative vaginal bleeding time, relatively low postoperative incidence rate of disease and high postoperative cure rate are the advantages of hysteroscopic surgery.The highest postoperative cure rate is the advantage of hysteroscopy combined with surgery, but its disadvantages are high hospitalization cost, hospital stay and long postoperative vaginal bleeding time. -
表 1 3组病人术前一般资料比较[n; 百分率(%)]
分组 n 年龄(x±s)/岁 术前检查瘢痕憩室最大径 剖宫产次数≥2 ≤1 cm >1 cm A组 36 36±2 15(41.7) 21(58.3) 14(38.9) B组 71 38±6 29(40.8) 42(59.2) 37(52.1) C组 37 33±4**△△ 7(18.9) 30(81.1) 16(43.2) F — 13.30 5.93# 1.90# P — < 0.01 >0.05 >0.05 MS组内 — 21.967 — — q检验：与A组比较**P < 0.01；与B组比较△△P < 0.01；#示χ2值 
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表 2 3组间住院时间、住院费用比较(x±s)
分组 n 住院时间/d 住院费用/万元 A组 36 5.7±1.3 1.14±0.10 B组 71 5.3±1.0 0.98±0.1 3 C组 37 8.1±1.5**△△ 1.68±0.15**△△ F — 66.81 364.48 P — < 0.01 < 0.01 MS组内 — 1.490 0.017 q检验：与A组比较**P < 0.01；与B组比较△△P < 0.01
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表 3 3组术后情况比较(x±s)
分组 n 术后阴道流血时间/d 术中出血量/mL 术后病率[n; 百分率(%)] A组 36 7.8±2.0 80±9.8 6(16.7) B组 71 7.0±1.2 70±12** 0(0.0)** C组 37 10±1.8**△△ 60±15**△△ 1(2.7)** F — 43.46 23.89 14.85# P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 MS组内 — 2.536 152.776 — q检验：与A组比较**P < 0.01；与B组比较△△P < 0.01；#示χ2值
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表 4 3组病人术后疗效比较
分组 n 治愈 好转 无效 Hc P A组 36 6 20 10 7.08 < 0.01 B组 71 25 39 7* C组 37 15 19 3* 合计 144 46 78 20 与A组相比*P < 0.05
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