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感染性胰腺坏死(infected pancreatic necrosis, IPN)是急性重症胰腺炎的常见并发症, 死亡率高达30%, 通常需要彻底清除胰腺及胰周感染的坏死组织[1-2]。随着微创技术日趋成熟, 腹腔镜胰腺坏死组织清除术改善了IPN的临床治疗效果, 越来越成为外科治疗的主流手段[3]。但腹腔镜胰腺坏死组织清除术治疗过程较长, 部分甚至需要反复住院、多次清创及带管出院, 胰瘘、肠瘘、切口疝和置管相关并发症发生风险高, 病人多数缺乏对该病的基本认知, 受到生理、心理、经济等多重压力, 易出现疾病不确定感[4]。疾病不确定感是个体缺乏判断与疾病有关事件的能力而主观产生的不良认知和体验, 在危重症病人中尤其严重[5]。研究[6]显示, 高水平的疾病不确定感影响病人的心理调节能力和应对能力, 遵医行为下降, 增加治疗难度及预后不确定性。因此, 关注病人的疾病不确定感具有重要的临床意义。本研究对腹腔镜胰腺坏死组织清除术后病人的疾病不确定感进行调查, 并分析其影响因素, 以期为术后病人临床护理干预提供参考。
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便利抽样法选取2018-2020年北京市某三甲医院普通外科收治的接受腹腔镜胰腺坏死组织清除术的病人为研究对象。纳入标准: (1)年龄≥18岁; (2)具有良好的理解能力和语言交流能力; (3)自愿参加本研究, 并签署知情同意书。排除标准: (1)患有恶性肿瘤或伴有严重的心脑血管疾病; (2)既往有精神病史或认知功能障碍。最终纳入研究对象105例。本研究获得医院伦理委员会批准。
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研究者自行设计一般资料调查表，包括病人性别、年龄、工作状态、文化程度、家庭月收入、费用支付方式、居住地、胰腺炎类型、清创次数、出院是否带管、住院时间等。
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该量表由美国学者Mishel编制, 许淑莲教授翻译并修订中文版量表[7-8]。修订后量表包括4个维度, 共33个条目, 其中不明确性13个条目、复杂性7个条目、信息缺乏性7个条目、不可预测性5个条目, 采用Likert 5级计分法(“非常不同意”1分至“非常同意”5分), 总分范围为32~160分, 得分越高, 病人的疾病不确定感越强。本研究中该量表的Cronbach′sα系数为0.917。
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由肖水源编制而成[9], 用于受试者自行评定其社会支持水平。该量表内容包括主观支持。客观支持和对支持的利用度3个维度, 共10个条目。该量表总分为各项条目计分之和, 满分66分, 分值越高, 说明社会支持水平越高。总分22分为低等水平, 23~44分为中等水平, 45~66分为高等水平。该量表的Cronbach′s α系数为0.89。
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研究者在病人出院时采用一般资料调查表。MUIS量表和SSRS量表对病人进行问卷调查。使用统一的指导语对研究对象说明研究目的。填写方法及注意事项, 由其自行填写, 若研究对象无法自行填写, 由研究者按照研究对象回答代其填写。调査问卷填写完成后当场检查并收回。本研究共发放调查问卷105份, 回收有效调查问卷105份, 有效回收率100%。
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单因素分析采用t(或t′)检验、方差分析和q检验，相关性分析采用Pearson相关性分析。多因素分析采用多元线性回归分析。检验水准α=0.05。
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本组病人腹腔镜胰腺坏死组织清除术后疾病不确定感得分为(95.40±8.46)分, 各维度得分见表 1。
项目 得分 条目均分 疾病不确定感总分 95.40±8.46 2.98±0.27 不明确性 40.94±9.40 3.25±0.99 复杂性 19.77±4.02 2.83±0.57 信息缺乏性 18.80±3.99 3.20±0.57 不可预测性 16.00±3.22 2.69±0.64 表 1 胰腺坏死组织清创术后病人疾病不确定感总分及各维度得分(n=105；x±s)
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结果显示, 腹腔镜胰腺坏死组织清除术后，文化程度为高中/专科及以下、住院期间清创次数>1次、出院时带管、住院时间越长的病人，疾病不确定感得分更高，差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。
项目 n 疾病不确定感得分 t P 性别 男 74 95.92±8.76 0.72 >0.05 女 31 94.71±8.05 年龄/岁 18~ 38 95.66±8.30 40~ 36 95.61±8.50 0.09* >0.05 >60 31 94.84±8.80 工作状态 在职 72 95.44±8.30 0.08 >0.05 不在职 33 95.30±8.72 文化程度 初中及以下(1) 42 99.33±8.41 高中/专科(2) 48 96.24±8.35 7.17* < 0.01 本科及以上(3) 15 90.19±5.83△△# 家庭月收入/元 < 2 000 20 98.15±9.53 2 000~5 000 34 95.58±8.58 1.61* >0.05 5 000 51 94.20±7.79 费用支付方式 自付 23 96.87±9.53 0.94 >0.05 报销 82 94.99±8.13 居住地 农村 36 95.33±8.41 0.06 >0.05 城市 69 95.43±8.52 胰腺炎类型 酒精性胰腺炎 19 98.63±9.54 高脂血症胰腺炎 52 94.17±7.71 1.98* >0.05 其它类型胰腺炎 34 95.47±8.64 住院清创次数 1 15 89.35±13.07 2.63 < 0.01 >1 90 99.79±14.38 出院带管情况 有 91 98.92±6.78 15.18◇ < 0.01 无 14 85.22±2.08 住院时间/月 < 1(1) 33 88.63±12.98 1~3(2) 59 94.27±10.95△ 7.19* < 0.01 >3(3) 27 99.24±7.14△△ q检验：与同项目(1)组比较△P < 0.05, △△P < 0.01；与(2)组比较#P < 0.05。*示F值，◇示t′值 表 2 疾病不确定感的单因素分析(x±s)
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腹腔镜胰腺坏死组织清除术病人社会支持水平得分为(38.47±6.69)分, Pearson分析显示, 疾病不确定感总分、疾病不确定性得分、信息缺乏性得分与社会支持总分及各维度得分均呈负相关(P < 0.01)，不可预测性得分与社会支持总分及各维度得分、疾病复杂性得分与社会支持总分得分均呈正相关(P < 0.05~P < 0.01)(见表 3)。
项目 客观支持 主观支持 社会利用度 社会支持总分 疾病不明确性 -0.504** -0.435** -0.346** -0.628** 疾病复杂性 0.084 0.221 0.138 0.213* 信息缺乏性 -0.494** -0.531** -0.406** -0.696** 不可预测性 0.269** 0.211* 0.299** 0.370** 疾病不确定感总分 -0.788** -0.626** -0.554** -0.960** 注：*P < 0.05，**P < 0.01 表 3 疾病不确定感与社会支持度的相关性(r)
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将单因素分析中有统计学意义的因素(文化程度、住院清创次数、出院带管情况、住院时间)及社会支持引入作为自变量，以疾病不确定感总分为因变量，进行多元回归分析。自变量赋值具体情况见表 4。结果显示，文化程度越低、住院期间清创次数>1次出院时带管住院时间长、社会支持度低是病人疾病不确定感的危险因素(P < 0.05~P < 0.01)(见表 5)。
自变量 赋值 文化程度 初中及以下=0；高中/专科=1；本科及以上=2 住院清创次数 1次=0;>1次=1 出院带管情况 有带管=0;无带管=1 住院时间 < 1个月=0;1~3个月=1;>3个月=2 表 4 自变量赋值情况
变量 B SE B′ t P 常量 71.058 13.520 — 5.26 < 0.05 文化程度 -3.778 4.354 -3.185 4.38 < 0.05 住院清创次数 12.052 2.083 2.042 5.79 < 0.01 出院带管情况 1.354 1.482 0.203 0.91 < 0.01 住院时间 15.497 3.589 1.403 4.32 < 0.05 社会支持 -1.048 -0.419 -0.618 2.49 < 0.05 表 5 腹腔镜胰腺坏死组织清创术后疾病不确定感多元线性回归分析
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疾病不确定感属于认知范畴, 病人的疾病不确定感主要来源于以下4方面: (1)不明确疾病的症状; (2)复杂的治疗和护理; (3)缺乏与疾病有关的信息; (4)不可预测疾病的发展和预后[10]。本研究结果显示, 腹腔镜胰腺坏死组织清创术后病人疾病不确定感得分为(95.40±8.46)分, 处于中等偏高水平，其中不明确性维度得分最高。主要是由于IPN病情复杂、临床表现多样, 进展较快, 同时胰腺坏死组织清除术后易复发, 预后不良, 病人频繁就医, 治疗效果较不理想。提示我们应重视医患沟通, 做好健康教育, 增强病人对疾病的鉴别能力, 同时提高医疗护理质量, 合理控制清创次数和住院时间, 帮助病人降低或积极应对疾病不确定感[11]。此外, 信息缺乏也是导致疾病不确定感的重要原因。IPN病人获取腹腔镜胰腺坏死组织清除术相关信息的途径有限且信息质量参差不齐, 影响病人对疾病、治疗的认知。因此, 通过加强疾病教育力度, 采取线上线下访谈讲座、微信群、公众号等方式拓展疾病信息获取途径, 可减轻疾病不确定感[12]。
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文化程度、住院期间清创次数, 出院带管情况、住院时间及社会支持水平是影响腹腔镜胰腺坏死组织清除术后病人疾病不确定感的危险因素。
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本研究结果显示, 文化程度为高中/专科及以下的腹腔镜胰腺坏死组织清除术后病人MUIS得分明显更高。可能是文化程度高的病人对信息的理解能力更强, 更理性。客观地看待疾病的治疗及预后，同时更善于利用手机、网络等技术手段扩展信息获取的途径, 配合治疗, 从而有效降低不确定感。反之, 文化程度低的病人获取疾病知识途径有限, 自身易出现错误的认知决策, 且健康行为改变主动性不强, 比较倾向于被动地接受信息, 疾病不确定感水平较高, 与王欣然等[13]研究结果相似。因此, 采取个性化的健康指导和护理, 对文化水平较低的病人, 医护人员应尽量使用最浅显易懂的话语沟通, 必要时结合图片、视频等方式讲解疾病治疗与护理方面的知识, 增加疾病的明确性和可预测性[14]。
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腹腔镜胰腺坏死组织清除术引流时间较长，往往需要多次引流, 术后恢复情况及预后难以预测, 病人心理负担较重[15]。本研究显示, 住院期间清创次数多、住院时间长和带管出院均是疾病不确定感的危险因素。可能是由于随着住院时间延长和清创次数增加, 病人对症状更敏感, 疾病不确定感愈加明显。因此, 医护人员应及与病人沟通, 引导病人主动表达自己的需求, 病情允许的情况下合理控制住院时间、住院期间做好“三主动”: 即主动提供帮助、主动问候、主动服务, 给予病人积极的应对策略, 增强对疾病的鉴别能力, 同时提高医护的专业水平, 从而缓解病人负性情绪、提高归属感和安全感, 降低疾病不确定感[16]。
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本研究显示社会支持与疾病不确定感呈负相关。社会支持指在应激事件中的个体从他人或社会关系中获得的援助, 是一种可利用的外部资源, 社会支持直接影响病人心理健康[17]。足够的社会支持可以加强病人与家庭、社会的联系, 家属与病人配合、共同参与疾病管理能帮助病人建立正确的疾病观和恢复健康的生活方式[18]。鉴于此, 治疗期间应关注病人重要社会支持情况, 纳入到整体护理计划, 对病人家属进行同步教育, 优化家庭及社会应对机制给予病人情感、经济等多方面、系统化支持, 提高病人的信心和治疗依从性, 缓解不确定感, 改善临床结局。
综上, 腹腔镜胰腺坏死组织清除术后病人的疾病不确定感处于中等偏高水平, 进一步分析发现, 文化程度、清创次数、住院时间、出院带管情况、社会支持水平是病人疾病不确定感的影响因素。针对性加强对病人的健康宣教, 提供专业化的医疗信息及家庭社会支持资源, 为病人临床护理延续至居家护理提供保障, 能有效降低病人的疾病不确定感。但本研究仅为小样本试验，且无法反映病人术后疾病不确定感的动态变化, 未来可扩大样本量多中心、纵向研究进一步验证。
腹腔镜胰腺坏死组织清除术后病人疾病不确定感及影响因素的研究
Study on the disease uncertainty and its influencing factors in patients after laparoscopic pancreatic necrosectomy
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摘要:
目的了解腹腔镜胰腺坏死组织清除术后病人疾病不确定感现状, 并探讨其影响因素。 方法便利抽样法选取行腹腔镜胰腺坏死组织清除术的105例病人作为研究对象, 采用一般情况调查表、疾病不确定感量表和社会支持评定量表了解病人疾病不确定感现状, 结合多元线性回归明确其影响因素。本研究共发放调查问卷105份, 回收有效调查问卷105份, 有效回收率为100%。 结果腹腔镜胰腺坏死组织清除术后病人疾病不确定感得分为(95.40±8.46)分, 处于中等偏高水平。Pearson分析显示, 社会支持水平与病人疾病不确定感呈负相关(P < 0.01);多元线性回归结果显示, 文化程度越低、住院期间清创次数>1次、出院时带管、住院时间长是病人疾病不确定感的危险因素(P < 0.05~P < 0.01)。 结论目前胰腺坏死组织清除术后病人疾病不确定感处于中等偏高水平, 临床护理中应给予重视, 分析其影响因素并制定针对性的护理策略, 可为降低病人疾病不确定感, 提供优质护理服务提供参考。 Abstract:ObjectiveTo understand the current situation of disease uncertainty in patients after laparoscopic pancreatic necrosectomy, and to explore its influencing factors. MethodsA total of 105 patients who underwent laparoscopic pancreatic necrotic tissue removal were selected as the research object by convenience sampling method.The general situation questionnaire, disease uncertainty scale and social support rating scale were used to understand the current situation of patients' disease uncertainty, and the influencing factors were determined in combination with multiple linear regression.In this study, 105 questionnaires were distributed and 105 valid questionnaires were recovered, with an effective recovery rate of 100%. ResultsThe disease uncertainty score of patients after laparoscopic pancreatic necrosectomy was (95.40±8.46) points, which was at a medium to high level.Pearson analysis showed that the level of social support was negatively correlated with the patient's sense of disease uncertainty (P < 0.01);the results of multiple linear regression showed that lower educational level, more than 1 debridement during hospitalization, tube insertion at discharge, and longer hospitalization time were risk factors for patients' disease uncertainty (P < 0.05 to P < 0.01). ConclusionsAt present, the disease uncertainty of patients after laparoscopic pancreatic necrosectomy is at a medium to high level, which should be paid attention to in clinical nursing.Analyzing its influencing factors and formulating targeted nursing strategies can provide reference for reducing patients' disease uncertainty and providing high-quality nursing services. -
表 1 胰腺坏死组织清创术后病人疾病不确定感总分及各维度得分(n=105；x±s)
项目 得分 条目均分 疾病不确定感总分 95.40±8.46 2.98±0.27 不明确性 40.94±9.40 3.25±0.99 复杂性 19.77±4.02 2.83±0.57 信息缺乏性 18.80±3.99 3.20±0.57 不可预测性 16.00±3.22 2.69±0.64 
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表 2 疾病不确定感的单因素分析(x±s)
项目 n 疾病不确定感得分 t P 性别 男 74 95.92±8.76 0.72 >0.05 女 31 94.71±8.05 年龄/岁 18~ 38 95.66±8.30 40~ 36 95.61±8.50 0.09* >0.05 >60 31 94.84±8.80 工作状态 在职 72 95.44±8.30 0.08 >0.05 不在职 33 95.30±8.72 文化程度 初中及以下(1) 42 99.33±8.41 高中/专科(2) 48 96.24±8.35 7.17* < 0.01 本科及以上(3) 15 90.19±5.83△△# 家庭月收入/元 < 2 000 20 98.15±9.53 2 000~5 000 34 95.58±8.58 1.61* >0.05 5 000 51 94.20±7.79 费用支付方式 自付 23 96.87±9.53 0.94 >0.05 报销 82 94.99±8.13 居住地 农村 36 95.33±8.41 0.06 >0.05 城市 69 95.43±8.52 胰腺炎类型 酒精性胰腺炎 19 98.63±9.54 高脂血症胰腺炎 52 94.17±7.71 1.98* >0.05 其它类型胰腺炎 34 95.47±8.64 住院清创次数 1 15 89.35±13.07 2.63 < 0.01 >1 90 99.79±14.38 出院带管情况 有 91 98.92±6.78 15.18◇ < 0.01 无 14 85.22±2.08 住院时间/月 < 1(1) 33 88.63±12.98 1~3(2) 59 94.27±10.95△ 7.19* < 0.01 >3(3) 27 99.24±7.14△△ q检验：与同项目(1)组比较△P < 0.05, △△P < 0.01；与(2)组比较#P < 0.05。*示F值，◇示t′值
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表 3 疾病不确定感与社会支持度的相关性(r)
项目 客观支持 主观支持 社会利用度 社会支持总分 疾病不明确性 -0.504** -0.435** -0.346** -0.628** 疾病复杂性 0.084 0.221 0.138 0.213* 信息缺乏性 -0.494** -0.531** -0.406** -0.696** 不可预测性 0.269** 0.211* 0.299** 0.370** 疾病不确定感总分 -0.788** -0.626** -0.554** -0.960** 注：*P < 0.05，**P < 0.01
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表 4 自变量赋值情况
自变量 赋值 文化程度 初中及以下=0；高中/专科=1；本科及以上=2 住院清创次数 1次=0;>1次=1 出院带管情况 有带管=0;无带管=1 住院时间 < 1个月=0;1~3个月=1;>3个月=2
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表 5 腹腔镜胰腺坏死组织清创术后疾病不确定感多元线性回归分析
变量 B SE B′ t P 常量 71.058 13.520 — 5.26 < 0.05 文化程度 -3.778 4.354 -3.185 4.38 < 0.05 住院清创次数 12.052 2.083 2.042 5.79 < 0.01 出院带管情况 1.354 1.482 0.203 0.91 < 0.01 住院时间 15.497 3.589 1.403 4.32 < 0.05 社会支持 -1.048 -0.419 -0.618 2.49 < 0.05
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