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子痫前期是妊娠期特有的也是最常见的严重并发症之一，发病率为2%~8%，近年来其对孕产妇产生的长期不良影响逐渐受到关注[1]。国外已有研究[2-4]证实，子痫前期明显增加产后焦虑的风险。相关数据[5]显示，产后焦虑发病率为15%~20%，超过了产后抑郁症的发病率(4.8%)。产后焦虑可加剧产妇合并症恶化，导致治疗依从性差，增加家庭负担，还可能造成病人滥用药物、自杀甚至杀婴等恶劣事件[6]。产后焦虑对母亲身心健康、母婴关系及宝宝生长发育等均可产生短期或长期的不利影响[7], 因此，能够在子痫前期提早识别产后焦虑的危险因素并准确预测产后焦虑的风险，对子痫前期孕妇可能并发产后焦虑的精准识别、精准管理、精准干预具有极其重要的意义。但目前国内外研究大多只是探讨子痫前期孕妇的妊娠结局，产后焦虑未受到足够重视，子痫前期与产后焦虑的相关研究较少。本研究通过建立前瞻性子痫前期孕妇队列，以产后6周是否出现产后焦虑为研究终点，分析子痫前期孕妇并发产后焦虑的危险因素，初步构建子痫前期孕妇并发产后焦虑的临床风险预测模型，并对该模型预测效能进行临床验证。
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本研究分两次前瞻性收集在我院建卡的子痫前期孕妇纳入队列，其中2017年1月至2019年1月收集264例作为训练样本构建预测模型，2019年3月至2020年1月收集100例作为验证样本对预测模型进行临床验证。纳入标准：(1)子痫前期诊断符合《妇产科学》[8]相关标准；(2)年龄>18岁，自然受孕，单胎妊娠，胎儿正常；(3)无认知障碍、无精神疾病史或家族精神疾病史；(4)本地居住生活。排除标准：(1)已明确有产前焦虑；(2)有脑病病史；(3)严重肝肾功能不全；(4)合并其他严重心血管疾病、免疫系统、神经系统、恶性肿瘤等。剔除标准：各种原因失访、妊娠不良结局以及突发意外事件不得不退出者，其中不良结局包括在期待治疗或分娩过程中出现的心律失常、视网膜病变、胎盘早剥、胎儿生长受限、胎死宫内或新生儿死亡、新生儿重度窒息、新生儿缺陷及严重产后并发症等。所有纳入对象对本研究知情，且本研究经我院医学伦理委员会批准实施。先用2017年1月至2019年1月队列建立预测模型，再用2019年3月至2020年1月队列进行前瞻性验证该预测模型，以评估该模型的临床实用性。
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研究对象被纳入队列后，按标准操作流程收集其基本资料，实验室检查获得各项生理生化指标等。基本资料包括年龄、学历、就业状态、家庭经济情况、配偶基本情况、夫妻感情(自评好或不好)、是否为计划内怀孕、有无抚养宝宝的经验、孕妇本人或家庭成员是否存在性别歧视(期盼生男宝宝)、是否定期产检、是否初产、不良妊娠结局史等；生理生化指标包括：血细胞比容(Hct)、血红蛋白、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、雌二醇(E2)、白细胞介素6(IL-6)、肌酐、尿素氮、三酰甘油等。
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以产后6周是否存在产后焦虑为研究终点。产后焦虑判定标准：参照华裔教授Zung制作的焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)评价标准。该量表共20个条目，每个条目1~4分，其中15个条目为正向评分(按顺序评1、2、3、4分)，5个条目为负向评分(按顺序评4、3、2、1分)；1分表示无或很少，2分表示有时有，3分表示大部分时间有，4分表示绝大多数时间有。中国常模标准以50分为界，≥50分提示存在焦虑，其中50~59分表示轻度焦虑, 60~69分表示中度焦虑, ≥70分表示重度焦虑。
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采用t检验、χ2检验、多因素logistic回归分析(逐步回归法)，绘制ROC曲线并计算曲线下面积(AUC)。
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本研究264例训练样本因失访、不良结局原因剔除23例，共241例完成研究，其中有63例出现产后焦虑，占比26.14%(63/241)。对241例子痫前期孕妇基线资料分析结果显示，夫妻感情、家庭成员有无性别歧视、Hct、E2、IL-6水平是子痫前期孕妇并发产后焦虑的影响因素(P < 0.05~P < 0.01)(见表 1)。
因素 产后焦虑者(n=63) 无产后焦虑者(n=178) t P 年龄/岁 32.40±2.60 31.88±3.20 1.16 >0.05 学历 初中及以下 15 36 高中 31 85 0.69* >0.05 大专及以上 17 57 职业 待业 13 24 4.02* >0.05 工人、农民 21 77 公职人员 9 16 其他 20 61 家庭人均月收入/元 < 2 500 10 32 2 500~5 000 33 74 2.27* >0.05 >5 000 20 72 配偶职业 待业 5 11 0.43* >0.05 工人、农民 30 92 公职人员 11 29 其他 17 46 配偶学历 初中及以下 10 22 高中 29 97 1.40* >0.05 大专及以上 24 59 夫妻感情 好 38 135 5.54* < 0.05 不好 25 43 是否为计划内怀孕 是 41 125 0.58* >0.05 否 22 53 有无抚养宝宝的经验 有 23 48 2.04* >0.05 无 40 130 孕妇本人有无性别歧视 有 14 42 0.05* >0.05 无 49 136 家庭成员有无性别歧视 有 35 66 6.53* < 0.05 无 28 112 是否定期产检 是 42 130 0.92* >0.05 否 21 48 有无不良妊娠结局史 有 11 34 0.08* >0.05 无 52 144 收缩压/mmHg 150.44±7.62 148.80±8.15 1.40 >0.05 舒张压/mmHg 101.38±6.07 99.72±6.40 1.79 >0.05 血红蛋白/(g/L) 110.55±10.76 113.23±9.69 1.83 >0.05 Hct/% 62.33±6.26 45.28±4.34 23.68 < 0.01 血小板计数/(×109/L) 134.07±35.60 142.12±30.11 1.74 >0.05 纤维蛋白原/(g/L) 4.32±0.96 4.24±0.87 0.61 >0.05 凝血酶原时间/s 11.04±3.02 11.20±3.10 0.35 >0.05 肌酐/(mmol/L) 60.75± 11.30 58.40±10.65 1.48 >0.05 尿素氮/(mmol/L) 4.14±1.04 3.88±0.94 1.83 >0.05 丙氨酸氨基转移酶/(U/L) 22.04±6.22 20.50±6.06 1.72 >0.05 天门冬氨酸氨基转移酶/(U/L) 30.43±8.64 28.67±8.24 1.44 >0.05 三酰甘油/(mmol/L) 4.45±1.14 4.20±1.03 1.61 >0.05 E2/(pg/mL) 23.05±7.60 68.55±16.46 21.14 < 0.01 IL-6/(pg/mL) 63.46±10.30 44.15±11.75 11.56 < 0.01 *示χ2值 表 1 子痫前期孕妇并发产后焦虑的单因素分析(x±s)
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首先采用ROC曲线获取连续变量(Hct、E2、IL-6)的临界值进行二分类，然后以有无产后焦虑为因变量(0=无，1=有)，将夫妻感情(0=好，1=不好)、家庭成员有无性别歧视(0=无，1=有)、Hct(0= < 53.70%，1=≥53.70%)、E2(0=>45.80 pg/mL，1=≤45.80 pg/mL)、IL-6(0= < 58.66 pg/mL，1=≥58.66 pg/mL)作为自变量纳入二元logistic回归模型，入选变量之间未发现存在共线性。结果显示：夫妻感情不好、家庭成员存在性别歧视、Hct≥53.70%、E2≤45.80 pg/mL、IL-6≥58.66 pg/mL是子痫前期孕妇并发产后焦虑的危险因素(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。
因素 B Waldχ2 P OR 95%CI 夫妻感情不好 0.725 12.37 < 0.01 2.065 1.122~3.803 家庭成员存在性别歧视 0.752 10.31 < 0.01 2.121 1.185~3.799 Hct≥53.70% 1.277 11.23 < 0.01 3.587 1.699~7.570 E2≤45.80 pg/mL 1.657 18.52 < 0.01 5.246 2.466~11.160 IL-6≥58.66 pg/mL 0.787 4.29 < 0.05 2.197 1.043~4.630 常量 -3.670 45.03 < 0.01 — — 表 2 子痫前期孕妇并发产后焦虑的多因素logistic回归分析
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根据多因素logistic回归模型构建子痫前期孕妇并发产后焦虑的预测模型：Logit(P)=0.725×夫妻感情+0.752×家庭成员存在性别歧视+1.277×Hct +1.657×E2+0.787×(IL-6)-3.670。作ROC曲线评价该预测模型的区分度，AUC为0.829(95%CI：0.768~0.890)，通过最大约登指数(0.521)得出该模型的阈值为0.411，对应的灵敏度为0.821，特异度为0.800，说明预测模型的判别区分能力好(见图 1)。同时采用拟合优度检验评价该预测模型的校准度，说明该预测模型拟合度好，准确性高(χ2=5.26，P>0.05)(见图 2)。
图 1 子痫前期孕妇并发产后焦虑的预测模型ROC分析
图 2 子痫前期孕妇并发产后焦虑的预测模型拟合优度检验
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以2019年3月至2020年1月100例子痫前期孕妇纳入队列进行前瞻性验证该预测模型，其中按照剔除标准剔除9例，共有91例完成研究。该模型预测子痫前期孕妇并发产后焦虑的灵敏度为84.00%，特异度为78.79%，准确率为80.22%(见表 3)。
预测结果 实际结果 产后焦虑 无产后焦虑 产后焦虑 21 14 无产后焦虑 4 52 合计 25 66 表 3 预测模型的临床验证
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产妇产后心理健康问题已逐渐受到重视，其中产后焦虑、抑郁最为常见，研究[9]指出，产后焦虑比产后抑郁更为普遍，多数产妇焦虑病人未被发现。有研究[2-4]表明，相对于正常妊娠者，子痫前期孕妇更容易出现产后焦虑，认为子痫前期属于产后焦虑的独立危险因素，但均未阐述其中机制。本研究主要探讨子痫前期孕妇并发产后焦虑的危险因素并构建预测模型，以为临床服务。ABEDIAN等[4]证实了子痫前期孕妇更容易在分娩后6周内出现焦虑症状，但焦虑评分在轻度和重度子痫前期之间并无显著差异。重度子痫诊断指标包括血清转氨酶水平、收缩压/舒张压、血小板水平、凝血功能等，相关指标在本研究子痫前期孕妇中也不具明显差异。对于子痫前期孕妇，夫妻感情不好、家庭成员存在性别歧视、较高的Hct及IL-6、较低的E2是其并发产后焦虑的独立危险因素。与既往研究[10]结果相同，夫妻感情均属于影响孕产妇孕期和产后情绪的重要因素。丈夫的关爱与支持能够很大程度缓解孕产妇的精神负担，从而减少产后焦虑的发生。“重男轻女”观念在我国根深蒂固，目前我们社会“重男轻女”现象仍较严重，多数老一辈家庭成员甚至孕产妇本人都十分看重新生儿性别[11]，初产妇更容易过度考虑家庭成员及周围环境对新生儿性别的歧视，造成沉重的心理压力，故产后容易出现焦虑情况，因此定期产检时需加强对孕产妇及其家庭成员进行健康宣教，宣扬男女平等思想，纠正可能存在的性别歧视思想，告知胎儿性别取决于父母双方，减少产后焦虑的发生。
子痫前期孕妇并发产后焦虑有其特殊的生物学基础。据文献[12]报道，产后雌激素的缺乏是产后第1个月精神疾病发生率明显增高的重要原因之一，还有研究[13]表示，女性血清E2水平与其焦虑症状严重程度呈负相关，这与本研究发现子痫前期孕妇低水平的E2是产后焦虑的危险因素这一结果相似。其原因分析可能为：E2对5-羟色胺、去甲肾上素等神经递质具有独特的调节效能，而5-羟色胺(5-HT)再摄取转运体(SERT)在抑郁症、焦虑症等多种精神障碍的发生发展中扮演重要角色，E2通过提高SERT的结合率以及细胞对5-HT的再摄取能力发挥抗焦虑作用，而产妇产后会因为子宫雌激素分泌停止、卵巢雌激素分泌功能恢复慢的原因出现E2缺乏，若子痫前期即表现E2水平下降，则可能会进一步加剧产后雌激素水平下降，使其难以发挥正常的生理功能[14-15]。ROOMRUANGWONG等[16]表示，产前Hct值可准确预测了产后4~6周的抑郁、焦虑得分，认为妊娠中期Hct升高是产后焦虑症状的生物标志。张婷等[17]发现，重度子痫前期及子痫病人Hct值明显高于健康对照组及子痫前期病人，且Hct值随病情的加重而升高，认为Hct值可用于评估预后。本研究发现较高的Hct值是子痫前期孕妇并发产后焦虑的危险因素，这与上述研究具有一致性。子痫前期孕妇通常存在炎症免疫过度激活，伴随大量炎症因子进入血液循环。相对于正常孕妇，子痫前期孕妇血清IL-6水平明显上调，且与疾病严重程度正相关[18]，而焦虑障碍被认为是人体一种精神神经免疫性失调，可能由炎性反应因子引起的一系列免疫激活，进而造成神经内分泌系统和免疫系统功能出现紊乱[19-20]，因此子痫前期孕妇并发产后焦虑可能是因子痫前期血清IL-6水平升高加剧免疫激活引起引起神经内分泌系统和免疫系统功能紊乱所致。
鉴于子痫前期提高产后焦虑的风险，如何在子痫前期早期准确识别高危因素并准确预测子痫前期孕妇并发产后焦虑的风险，具有较高的临床价值。本研究初步构建了子痫前期孕妇并发产后焦虑的预测模型，该模型具有良好的区分判别能力和校准度，且经前瞻性验证，该模型的灵敏度为84.00%，特异度为78.79%，准确率为80.22%，这说明该模型具有临床实用性，这是临床医生接受该模型并将其应用于临床的重要前提之一。该模型使用简单易行，准确率高，可进一步验证并推广应用。产妇产后焦虑多发于产后6周，故本研究终点设于产后6周，但笔者认为仍可继续观察产后半年或1年，这方面亦有文献[7, 9]支持，进一步完善该模型，以便更好地服务于临床实际。
综上所述，夫妻感情不好、家庭成员存在性别歧视、Hct≥53.70%、E2≤45.80 pg/mL、IL-6≥58.66 pg/mL是子痫前期孕妇并发产后焦虑的危险因素，据此建立的预测模型区分能力良好，校准度高，准确度高，可操作性强，具有较高的临床价值。
子痫前期孕妇并发产后焦虑的危险因素分析及预测模型构建
Analysis of risk factors and prediction model construction of preeclampsia pregnant women complicated with postpartum anxiety
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摘要:
目的分析子痫前期孕妇并发产后焦虑的危险因素，初步构建子痫前期孕妇并发产后焦虑的临床风险预测模型。 方法分两次前瞻性收集子痫前期孕妇纳入队列，其中2017年1月至2019年1月收集264例作为训练样本构建预测模型，2019年3月至2020年1月收集100例作为验证样本对预测模型进行临床验证。研究对象被纳入队列后，按标准操作流程收集其基本资料，实验室检查获得各项生理生化指标等。以产后6周是否存在产后焦虑为研究终点。先用2017年1月至2019年1月队列建立预测模型，采用逐步回归法进行多因素logistic回归分析筛选子痫前期孕妇并发产后焦虑的独立危险因素，并构建预测模型；然后采用Hosmer-Lemeshow检验模型的校准度，采用ROC曲线下面积(AUC)评估模型区分判别能力。再用2019年3月至2020年1月队列进行前瞻性验证该预测模型，以评估该模型的临床实用性。 结果264例训练样本因失访、不良结局原因剔除23例，共241例完成研究，其中有63例出现产后焦虑，占比26.14%。对241例子痫前期孕妇基线资料分析结果显示，夫妻感情、家庭成员有无性别歧视、血细胞比容(Hct)、雌二醇(E2)、白细胞介素6(IL-6)可能是子痫前期孕妇并发产后焦虑的影响因素(P < 0.05~P < 0.01)。logistic回归分析结果显示：夫妻感情不好、家庭成员存在性别歧视、Hct≥53.70%、E2≤45.80 pg/mL、IL-6≥58.66 pg/mL是子痫前期孕妇并发产后焦虑的危险因素(P < 0.05~P < 0.01)。构建子痫前期孕妇并发产后焦虑的预测模型：Logit(P)=0.725×夫妻感情+0.752×家庭成员存在性别歧视+1.277×Hct +1.657×E2+0.787×(IL-6)-3.670。该预测模型AUC为0.829(95%CI：0.768~0.890)，通过最大约登指数(0.521)得出该模型的阈值为0.411，对应的灵敏度为0.821，特异度为0.800；采用拟合优度检验评价该预测模型的校准度，显示预测模型拟合度好，准确性高(χ2=5.26，P>0.05)。临床验证该模型预测子痫前期孕妇并发产后焦虑的灵敏度为84.00%，特异度为78.79%，准确率为80.22%。 结论夫妻感情不好、家庭成员存在性别歧视、Hct≥53.70%、E2≤45.80 pg/mL、IL-6≥58.66 pg/mL是子痫前期孕妇并发产后焦虑的危险因素，据此建立的预测模型区分能力良好，校准度高，准确度高，可操作性强，具有较高的临床价值。 Abstract:ObjectiveTo analyze the risk factors of postpartum anxiety in preeclampsia pregnant women, and to initially construct a clinical risk prediction model for preeclampsia pregnant women complicated with postpartum anxiety. MethodsTwo prospective collections of preeclampsia pregnant women were enrolled in the cohort.Among them, 264 cases were collected from January 2017 to January 2019 as training samples to construct a prediction model, and 100 cases collected from March 2019 to January 2020 were used as validation samples for clinical validation of the prediction model.After the research subjects were included in the cohort, their basic data were collected according to standard operating procedures, and various physiological and biochemical indicators were obtained by laboratory examinations.The end point of the study was whether there was postpartum anxiety at 6 weeks postpartum.Firstly, the cohort from January 2017 to January 2019 was established with a prediction model, and a stepwise regression method was used to perform multivariate logistic regression analysis to screen independent risk factors for preeclampsia pregnant women complicated with postpartum anxiety, and to construct a prediction model.Then, Hosmer-Lemeshow was used to test the calibration of the model, and the area under the ROC curve was used to evaluate the discriminative ability of the model.Lastly, the cohort from March 2019 to January 2020 was used to prospectively validate the prediction model to evaluate the clinical applicability of the model. ResultsTwenty-three cases of 264 training samples were excluded due to loss of follow-up and poor outcome, and 241 cases completed the study, of which 63 cases developed postpartum anxiety, accounting for 26.14% (63/241).Analysis of baseline data of 241 pregnant women complicated with preeclampsia showed that the relationship between couples, whether family members had sex discrimination, hematocrit (Hct), estradiol (E2), and interleukin 6 (IL-6) might be influencing factors of preeclampsia pregnant women complicated with postpartum anxiety (P < 0.05 to P < 0.01).Logistic regression analysis showed that poor relationship between couples, gender discrimination in family members, Hct ≥53.70%, E2≤45.80 pg/mL, IL-6 ≥58.66 pg/mL were risk factors for preeclampsia pregnant women complicated with postpartum anxiety (P < 0.05 to P < 0.01).A prediction model of postpartum anxiety in preeclampsia pregnant women was constructed: Logit (P)=0.725×couple feelings+0.752×sex discrimination in family members + 1.277×Hct+1.657×E2+0.787 × (IL-6)-3.670.The area under the ROC curve of this prediction model was 0.829 (95%CI: 0.768-0.890), the threshold of the model was 0.411 through the maximum Youden index (0.521), the corresponding sensitivity was 0.821, and the specificity was 0.800.The goodness of fit test was used to evaluate the calibration of the prediction model, which showed that the prediction model had good fitting degree and high accuracy (χ2=5.26, P>0.05).It was clinically verified that the sensitivity of this model to predict postpartum anxiety in pregnant women with preeclampsia was 84.00%, the specificity was 78.79%, and the accuracy was 80.22%. ConclusionsPoor relationship between couples, gender discrimination in family members, Hct≥53.70%, E2≤45.80 pg/mL, IL-6≥58.66 pg/mL are risk factors for preeclampsia pregnant women complicated with postpartum anxiety.The prediction model based on those has good differentiation ability, high calibration, high accuracy, strong operability and high clinical value. -
Key words:
- preeclampsia /
- postpartum anxiety /
- risk factors /
- prediction model
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表 1 子痫前期孕妇并发产后焦虑的单因素分析(x±s)
因素 产后焦虑者(n=63) 无产后焦虑者(n=178) t P 年龄/岁 32.40±2.60 31.88±3.20 1.16 >0.05 学历 初中及以下 15 36 高中 31 85 0.69* >0.05 大专及以上 17 57 职业 待业 13 24 4.02* >0.05 工人、农民 21 77 公职人员 9 16 其他 20 61 家庭人均月收入/元 < 2 500 10 32 2 500~5 000 33 74 2.27* >0.05 >5 000 20 72 配偶职业 待业 5 11 0.43* >0.05 工人、农民 30 92 公职人员 11 29 其他 17 46 配偶学历 初中及以下 10 22 高中 29 97 1.40* >0.05 大专及以上 24 59 夫妻感情 好 38 135 5.54* < 0.05 不好 25 43 是否为计划内怀孕 是 41 125 0.58* >0.05 否 22 53 有无抚养宝宝的经验 有 23 48 2.04* >0.05 无 40 130 孕妇本人有无性别歧视 有 14 42 0.05* >0.05 无 49 136 家庭成员有无性别歧视 有 35 66 6.53* < 0.05 无 28 112 是否定期产检 是 42 130 0.92* >0.05 否 21 48 有无不良妊娠结局史 有 11 34 0.08* >0.05 无 52 144 收缩压/mmHg 150.44±7.62 148.80±8.15 1.40 >0.05 舒张压/mmHg 101.38±6.07 99.72±6.40 1.79 >0.05 血红蛋白/(g/L) 110.55±10.76 113.23±9.69 1.83 >0.05 Hct/% 62.33±6.26 45.28±4.34 23.68 < 0.01 血小板计数/(×109/L) 134.07±35.60 142.12±30.11 1.74 >0.05 纤维蛋白原/(g/L) 4.32±0.96 4.24±0.87 0.61 >0.05 凝血酶原时间/s 11.04±3.02 11.20±3.10 0.35 >0.05 肌酐/(mmol/L) 60.75± 11.30 58.40±10.65 1.48 >0.05 尿素氮/(mmol/L) 4.14±1.04 3.88±0.94 1.83 >0.05 丙氨酸氨基转移酶/(U/L) 22.04±6.22 20.50±6.06 1.72 >0.05 天门冬氨酸氨基转移酶/(U/L) 30.43±8.64 28.67±8.24 1.44 >0.05 三酰甘油/(mmol/L) 4.45±1.14 4.20±1.03 1.61 >0.05 E2/(pg/mL) 23.05±7.60 68.55±16.46 21.14 < 0.01 IL-6/(pg/mL) 63.46±10.30 44.15±11.75 11.56 < 0.01 *示χ2值 
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表 2 子痫前期孕妇并发产后焦虑的多因素logistic回归分析
因素 B Waldχ2 P OR 95%CI 夫妻感情不好 0.725 12.37 < 0.01 2.065 1.122~3.803 家庭成员存在性别歧视 0.752 10.31 < 0.01 2.121 1.185~3.799 Hct≥53.70% 1.277 11.23 < 0.01 3.587 1.699~7.570 E2≤45.80 pg/mL 1.657 18.52 < 0.01 5.246 2.466~11.160 IL-6≥58.66 pg/mL 0.787 4.29 < 0.05 2.197 1.043~4.630 常量 -3.670 45.03 < 0.01 — —
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