本研究采用横断面研究，纳入2017年1月至2020年1月期间于我院正在接受化疗的178例MM病人，所有病人均确诊并自愿接受蛋白酶体抑制剂+糖皮质激素等化疗措施，本研究已获得了医院伦理委员会的批准同意。纳入标准：(1)符合《中国多发性骨髓瘤诊治指南》^[10]中关于MM的诊断标准；(2)符合化疗适应证，接受化学治疗，且为初次化疗；(3)年龄>18岁；(4)详细了解研究方案，自愿参与此次研究，签署知情同意书；(5)无精神异常，能正常沟通交流配合完成本次研究。排除标准：(1)合并精神性疾病、神经系统疾病；(2)合并其他恶性肿瘤、重症感染、心肝肾功能不全；(3)病历资料不全；(4)哺乳期或妊娠期；(5)生存时间 < 3个月。

采用医院自制量表收集病人一般资料，包括病人性别、年龄、文化水平、婚姻状况、居住地、经济收入、医疗付费方式、疾病分期、病程、治疗方式、疾病进程、贫血程度等。其中，贫血程度：轻度贫血，血红蛋白(hemoglobin, Hb)水平为90~120 g/L；中度贫血，Hb 60~ < 90 g/L；重度贫血，Hb 30~ < 60g/L。

采用OKUYAMA等设计的CFS评估病人的癌因性疲乏情况，该量表包括情感、躯体、认知疲乏3个维度，15个条目，采用1~4分四级评分制，总分为60分，分数越高，病人的疲乏程度越严重。评分标准：0~8分，不疲乏；9~23分，轻度疲乏；24~38分，中度疲乏；>39分，重度疲乏。该量表的Cronbach′s α系数为0.87，内部一致性系数为0.88，具有较好的信度和效度。

采用HERTH等编制的HHI量表评价病人的希望水平，包括面对现实与未来的积极态度、积极行动、与他人保持密切关系3个维度，共12个条目，采用Likert 4级评分制评分，总分为48分，分数越高，病人的希望水平越高。评分标准：低等希望水平，12~23分; 中等希望水平，24~35分; 高等希望水平，36~48分。该量表Cronbach′s α系数为0.85，具有较好的信度和效度。

采用肖水源等编制的SSRS量表评价病人的社会支持情况，该量表包括客观支持、主观支持、支持利用度3个维度，共10个条目，采用1~4分四级评分制，总分为40分，分数越高，病人的社会支持度越高。评分标准(评分≥20分为正常)：30~40分，社会支持度较为满意；20~30分，社会支持度一般； < 20分，社会支持度较少。该量表的重测信度为0.92，各条目一致性系数为0.89~0.94，具有较好的信度和效度。

所有病人于化疗开始1个月后进行问卷调查，医护人员均在研究开展前经过沟通技巧培训，向所有病人讲解本次研究的目的、意义和详细方案，与病人签署知情同意书。所有病人接受调查问卷，时间约为0.5h，问卷当场发放和收回，书写困难的病人可进行口述或肢体语言表达，护理人员代填。数据录入后工作人员进行双人核对。本研究共发放178份问卷，回收有效试卷162份，回收率为91.01%。

采用t检验、单因素方差分析、Pearson相关分析和logistic回归分析。

结果显示，年龄、婚姻状况、文化水平、婚姻状况、医疗付费方式、疾病分期与病程等临床特征对病人CFS评分影响均无统计学意义(P>0.05)，性别、居住地、经济收入、贫血程度与治疗方式对病人CFS评分影响均有统计学意义(P < 0.01)(见表 1)。

病人CFS、HHI、SSRS量表总分分别为(25.46±3.35)分、(35.75±4.39)分、(21.46±3.21)分，各量表的各维度平均分见表 2。

Pearson相关分析显示，CRF评分与希望水平总分及其各维度、社会支持总分及主观支持、支持利用度维度均呈负相关关系(P < 0.05)(见表 3)。

以CRF作为因变量(“CFS评分 < 9分”=0，“CFS评分≥9分”=1)，单因素分析中将积极态度(“评分 < 8分”=0，“评分≥8分”=1)、积极行动(“评分 < 8分”=0，“评分≥8分”=1)、与他人保持密切关系(“评分 < 8分”=0，“评分≥8分”=1)、主观支持(“评分 < 8分”=0，“评分≥8分”=1)、客观支持(“评分 < 6分”=0，“评分≥6分”=1)、支持利用度(“评分 < 6分”=0，“评分≥6分”=1)作为自变量进行logistic回归分析，结果显示，积极行动、主观支持和客观支持均与CRF呈负相关关系(P < 0.05~P < 0.01)(见表 4)。希望水平对CRF的直接效应为0.46、间接效应为0.08、总效应0.54，社会支持对CRF以及希望水平社会支持间仅有直接效应(见表 5)。

CRF是恶性肿瘤病人最常见的症状之一，临床主要表现出非特异性全身衰退、虚弱无力、疲劳嗜睡等症状，其持续性存在对病人疾病的治疗、预后及生活质量产生严重负面影响，即使病人治愈后很长时间也会继续存在^[14]。CRF的发生机制尚不明确，可能与病人的生理、心理、社会方面等诸多因素共同作用的主观体验有关，同时也缺乏特效治疗药物，应及早采取介入治疗^[15]。MM是临床常见肿瘤，发病率约为1/40 000，大多为老龄病人。研究^[16]报道MM病人因贫血、感染、出血、神经症状、淀粉样变、骨痛等多样化的临床表现，已成为了CRF的高发群体，而其中接受化疗的病人CRF发生率为75%~95%。研究MM病人CRF的影响因素对于临床该类症状的预防和控制具有重要意义。本研究采取了单因素、Pearson相关因素及logistic多元回归分析，显示性别、居住地、经济收入、贫血程度、治疗方式等一般背景因素、社会支持和希望水平均是影响MM病人发生CRF的重要影响因素，应针对性地采取干预措施，以改善CRF为病人带来的不良影响。

本研究结果显示MM化疗病人CFS、HHI、SSRS评分分别为(25.46±3.35)分、(35.75±4.39)分和(21.46±3.21)分，表现出中等水平的CRF感，其社会支持和希望水平一般。其原因可能如下：(1)临床对于CRF发生的相关机制存在多种假说^[17]，如5-羟色胺失调、下丘脑-垂体-肾上腺素轴失调假说、肌肉改变及ATP代谢异常假说等，均是以肿瘤作为直接原因，在肿瘤进展和治疗的过程中，因其多种并发症或伴发症，并在情绪紊乱等心理社会因素的诱导下，最终导致病人体内激素水平紊乱，节律异常，体内微环境改变，产生中枢性疲乏。(2)MM化疗病人希望水平的改变主要是因其正面临人生重大困境，促使病人更加珍惜亲情、友情，乐于与家人、朋友相处，在患病期间渴望得到家人、朋友的关心和照护，与他人保持亲密关系；但对于目前的处境和未来可能发生的情况感觉恐惧，丧失自信，缺乏积极的态度和行动。(3)社会支持包括主观支持、客观支持和支持利用度3个方面。MM化疗病人是社会特殊群体，在被家人、朋友、医护人员悉心照护的过程中获得了被关爱、被支持的主观感受，但并未进行广泛宣传，以获得社会各界的更多帮助，因此客观支持和支持利用度评分较低。以上分析提示医护人员在临床护理工作中，应采取合理措施对病人进行心理疏导和健康教育，发挥社会支持的作用，让病人保持治疗的信心，降低恐惧情绪。

研究结果显示MM化疗病人的性别、居住地、经济收入、贫血程度、治疗方式均是CRF的影响因素。性别与CRF的关系显示女性较男性病人，发生风险更高，研究^[18]发现女性病人血红蛋白水平更低，携氧能力有限，因此发生刺激时更容易产生虚弱无力、冷漠沮丧、记忆力衰退等表现，CRF临床症状程度更深。经济水平是关系着MM病人接受后续治疗的重要因素，负担医疗费用的能力，对病人自身及其家庭成员的生活质量产生直接影响，经济水平较低的病人容易产生严重心理负担，而经济状况较好的家庭对于营养的需求和治疗途径具有更多选择，在满足病人经济需求、生理营养需求的同时以帮助病人缓解临床症状，因此疲乏感更低。贫血是恶性肿瘤病人常见症状，与发生疾病类型有密切关系，也可能与化疗所引起的骨髓性抑制等并发症有关，研究^[19]显示重度贫血是CRF的高度危险因素，重度贫血病人血液携氧能力和血容量下降，使机体神经系统、呼吸系统、内分泌系统等多个生理通讯均遭受不同程度的运行障碍，极易引发心血管疾病，可能会造成病人机体能力和活动能力的下降，更容易产生疲劳感。另外，居住地和治疗方式也会影响CRF的发生，影响病人是否能直接接触到先进的医疗设施、医疗技术以及经验更丰富的医护人员，在康复过程中是否具备完善的康复治疗措施、居家护理条件和社区关注度，这也会影响病人的临床症状表现；同时，较之于单一治疗手段，联合靶向治疗、免疫疗法、基因治疗等多种先进的综合治疗手段更有利于病人提高治愈率，改善病情。总之，在临床干预过程中，应加强女性病人、重度贫血病人的症状评估，关注经济水平较低、居住偏远的病人家庭的负担情况，及时采取个性化的干预措施，改善病人现状。

本研究结果显示，MM化疗病人的CRF程度与希望水平、社会支持包括主观支持和支持利用度呈负相关关系，CRF可以直接影响病人的希望水平，也可通过社会支持间接影响其希望水平。社会支持是来自于个体亲朋好友、社会各界的精神及物质资助，帮助病人提高社会适应性，使其免受不良环境和负面因素的影响^[20]。本研究中社会支持作为一种积极因素，尤其是主观支持和支持利用度在一定程度上对缓解病人的CRF症状存在积极作用，MM病人的生存期跨度较大，数月到数十年不等^[21]，对于社会支持具有较高的需求，不仅需要亲友、社会的情感支持和物质支持，还需要较高的支持利用度，才能帮助病人降低压力。研究^[22]发现社会支持一方面能直接改善病人的身心健康程度，通过缓解刺激源对于病人身心的负面影响，另一方面，还能凭借物质、资金筹集、社工活动等保证病人的生活质量，减少病人家庭的经济压力，使病人以更加积极主动的心态接受治疗。希望水平同样是CRF的重要影响因素，病人希望水平越高，CRF程度越低^[23]。CRF程度高的病人往往病情严重，心理负担较大，面临各种困境，很难保持积极的心理状态；同样希望水平低的病人，负面情绪越多，克服疾病的自信心越弱，治疗配合度和用药依从性更低，越不利于病人病情的康复，疾病加重的同时CRF程度也更高。若为病人建立良好的心理状态，调节其心理情绪，维持病人身心健康，则有助于强化病人治疗的信心，转变态度和行为，改善其CRF情况。基于此，医护人员应以病人为中心，从病人角度考虑，帮助病人建立完善的社会支持系统，使病人主观感知各界的理解、支持和尊重，增强战胜疾病的信念和希望水平，从而改善CRF水平，促进疾病的康复。

综上所述，MM化疗病人因性别、经济水平、治疗方式等原因多表现出中度CRF，社会支持程度和希望水平一般，且病人的CRF程度与社会支持及希望水平呈负相关关系。对病人采取针对性的干预措施，帮助病人建立满意的社会支持度，树立个人信念和希望水平，有助于病人摆脱CRF感，促进疾病的康复。然而，本研究纳入的研究样本量有限，无法排除地域和人文因素带来的影响，应扩大样本量，在取得充分可靠的数据后探究其具体作用机制，为MM化疗病人的临床干预提供指导。