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营养干预对局部晚期食管癌同步放化疗病人近期疗效及不良反应的影响

樊筱玓 常芳芳 孙巧玉 刘佳 张莹莹 崔珍

引用本文:
Citation:

营养干预对局部晚期食管癌同步放化疗病人近期疗效及不良反应的影响

    作者简介: 樊筱玓(1996-), 女, 硕士研究生
    通讯作者: 崔珍, cuizhen1128@163.com
  • 基金项目:

    安徽省高校自然科学研究重点项目 2022AH051446

    安徽省高校自然科学研究重点项目 KJ2019A0357

    安徽省临床医学优先发展重点专科基金 卫科教秘[2018]291号

  • 中图分类号: R735.1

Effect of nutritional intervention on short-term efficacy and adverse reactions in patients with locally advanced esophageal cancer undergoing concurrent chemoradiotherapy

    Corresponding author: CUI Zhen, cuizhen1128@163.com
  • CLC number: R735.1

  • 摘要: 目的探讨营养干预对具有营养风险的局部晚期食管癌同步放化疗病人近期疗效和不良反应的影响。方法选取行根治性同步放化疗的局部晚期食管癌病人92例,其中观察组45例,病人行同步放化疗的同时给予积极主动的营养干预;对照组47例,仅行同步放化疗而未给予主动营养干预。比较2组营养状态、近期疗效及同步放化疗并发症等方面的差异。结果2组各44例病人完成研究。治疗后,观察组白蛋白值明显高于对照组(P < 0.01);观察组近期疗效优于对照组,放疗敏感组和放疗不敏感组放疗后营养不良发生率差异有统计学意义(P < 0.01);≥Ⅲ度骨髓抑制率、≥2级放射性食管炎发生率均低于对照组(P < 0.05~P < 0.01)。治疗后营养不良组≥Ⅲ度骨髓抑制率高于营养正常组(P < 0.01)。结论营养干预是提升具有营养风险的局部晚期食管癌病人近期疗效及减轻不良反应发生程度的重要措施。
  • 表 1  病人人口学基线特征(x±s)

    分组 n 年龄/岁 位置 T分期 N分期 临床分期
    颈段 胸上段 胸中段 胸下段 T2 T3 T4 N1 N2 N3 ⅣA
    观察组 44 72.66±7.734 28 16 1 13 16 14 10 19 15 15 19 10 1 22 21
    对照组 44 69.50±9.943 35 9 3 12 16 13 13 18 13 10 18 16 3 17 24
    t 1.66 2.74* 1.06* 0.69# 1.53# 0.39#
    P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
    *示χ2值;#示Zc
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    表 2  营养干预前后2组营养参数的比较(ni=44;x±s)

    分组 体质量/kg BMI/(kg/m2) 白蛋白/(g/L) 前白蛋白/(g/L) 血红蛋白/(g/L) 血小板/(×109/L)
    治疗前
    观察组 54.14±6.52 20.36±1.81 38.53±2.10 217.34±55.74 130.32±10.18 230.95±71.79
    对照组 55.85±6.84 20.40±1.99 38.86±1.60 224.45±58.79 131.61±13.90 244.98±89.30
    t 1.20 0.11 0.82 0.58 0.50 0.81
    P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
    治疗后
    观察组 53.41±6.52 20.08±1.83 37.29±2.01 212.14±55.47 121.11±10.52 187.36±51.29
    对照组 52.99±6.80 19.34±1.93 35.29±2.26 195.64±63.44 120.66±14.25 191.68±81.39
    t 0.29 1.84 4.39 1.30 0.17 0.30
    P >0.05 >0.05 < 0.01 >0.05 >0.05 >0.05
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    表 3  2组同步放化疗不良反应的比较[n; 百分率(%)]

    分组 骨髓抑制 放射性食管炎 放射性皮炎
    < Ⅲ度 ≥Ⅲ度 < 2级 ≥2级 1级 2级
    观察组 41(93.18) 3(6.82) 29(65.91) 15(34.09) 39(88.64) 5(11.36)
    对照组 32(72.73) 12(27.27) 14(31.82) 30(68.18) 32(72.73) 12(27.27)
    χ2 6.51 10.23 3.57
    P < 0.05 < 0.01 >0.05
    下载: 导出CSV
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出版历程
  • 收稿日期:  2022-07-22
  • 录用日期:  2023-05-09
  • 刊出日期:  2023-11-15

营养干预对局部晚期食管癌同步放化疗病人近期疗效及不良反应的影响

    通讯作者: 崔珍, cuizhen1128@163.com
    作者简介: 樊筱玓(1996-), 女, 硕士研究生
  • 蚌埠医学院第一附属医院 放疗科, 安徽 蚌埠 233004
基金项目:  安徽省高校自然科学研究重点项目 2022AH051446安徽省高校自然科学研究重点项目 KJ2019A0357安徽省临床医学优先发展重点专科基金 卫科教秘[2018]291号

摘要: 目的探讨营养干预对具有营养风险的局部晚期食管癌同步放化疗病人近期疗效和不良反应的影响。方法选取行根治性同步放化疗的局部晚期食管癌病人92例,其中观察组45例,病人行同步放化疗的同时给予积极主动的营养干预;对照组47例,仅行同步放化疗而未给予主动营养干预。比较2组营养状态、近期疗效及同步放化疗并发症等方面的差异。结果2组各44例病人完成研究。治疗后,观察组白蛋白值明显高于对照组(P < 0.01);观察组近期疗效优于对照组,放疗敏感组和放疗不敏感组放疗后营养不良发生率差异有统计学意义(P < 0.01);≥Ⅲ度骨髓抑制率、≥2级放射性食管炎发生率均低于对照组(P < 0.05~P < 0.01)。治疗后营养不良组≥Ⅲ度骨髓抑制率高于营养正常组(P < 0.01)。结论营养干预是提升具有营养风险的局部晚期食管癌病人近期疗效及减轻不良反应发生程度的重要措施。

English Abstract

  • 肿瘤相关性营养不良广泛存在于食管癌病人中[1],在围放疗期及放疗期间与肿瘤部位和治疗不良反应有关的体质量丢失经常被报道,局部晚期食管癌病人尤为严重[2-3]。既往研究[4-6]表明营养不良与预后较差、治疗疗效降低、生活质量恶化有关,但有关放疗期间营养不良对近期疗效和不良反应的影响一直存在争议。营养干预可以改善放化疗病人的营养状况,一定程度上减轻同步放化疗不良反应的发生,减少放疗非计划性中断,并有效地提高病人生活质量[7]。有关营养干预能否改善病人同步放化疗疗效的研究甚少。本研究通过使用营养风险筛2002(NRS 2002)入院时对局部晚期食管癌病人进行营养筛查[8],并根据筛查结果入组有营养风险的病人,以研究营养干预对病人营养状况、近期疗效、治疗相关不良反应发生的影响,明确营养干预在局部晚期食管癌同步放化疗中的价值。

    • 收集2020年10月至2021年12月在蚌埠医学院第一附属医院放疗科治疗的局部晚期食管癌病人。根据同步放化疗过程中有无主动的营养干预分为观察组和对照组。本研究获得蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会的批准。纳入标准:(1)病理学确诊为鳞状细胞癌;(2)依据非手术治疗食管癌临床分期标准进行分期[9],入组病人分期为Ⅱ~ⅣA期;(3)无放化疗禁忌证且能最终完成预定放化疗方案;(4)既往未接受过食管癌手术、放疗、化疗、靶向治疗及免疫治疗等;(5)治疗前营养筛查具有营养风险;(6)卡氏评分≥70分;(7)签署各项知情同意书。排除标准:(1)哺乳及妊娠期妇女;(2)合并其他恶性肿瘤。

      根据纳入和排除标准,共纳入92例病人。所有病人在治疗前均接受以下检查:完整的病史、体格检查、食道造影、胸部CT检查、颈部及腹部超声检查。其中共有88例病人(2组各44例)最终完成了全部治疗,4名病人因放疗期间出现食管穿孔及不能耐受同步放化疗等原因而退出。2组性别、年龄、肿瘤分期等基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。

      分组 n 年龄/岁 位置 T分期 N分期 临床分期
      颈段 胸上段 胸中段 胸下段 T2 T3 T4 N1 N2 N3 ⅣA
      观察组 44 72.66±7.734 28 16 1 13 16 14 10 19 15 15 19 10 1 22 21
      对照组 44 69.50±9.943 35 9 3 12 16 13 13 18 13 10 18 16 3 17 24
      t 1.66 2.74* 1.06* 0.69# 1.53# 0.39#
      P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
      *示χ2值;#示Zc

      表 1  病人人口学基线特征(x±s)

    • 2组均接受根治性放疗,采用IGRT或TOMO放疗技术。GTV包括使用CT及内镜超声检查、食道造影、PET-CT等影像学手段定义的原发性肿瘤GTVp和阳性淋巴结GTVnd。CTV为GTVp上下方向外扩3 cm和前后、左右方向外扩0.5~0.6 cm,GTVnd各个方向外扩0.5~0.6 cm。PTV为CTV四周外扩0.5 cm。高龄及体质较差的病人适当调整靶区范围。PGTV剂量为50.4~60 Gy,PTV剂量为45~54 Gy,每次1.8~2 Gy,常规分割。同步化疗方案为氟尿嘧啶联合顺铂或紫杉醇/多西紫杉醇联合顺铂或单药替吉奥。

      每周对2组病人进行一次营养教育。对照组病人给予正常饮食,但不给予主动的营养干预,定期行血常规及生化常规检查以观察病人放疗期间的基本情况,根据检查结果必要时给以营养支持。观察组病人除了正常饮食外,在治疗期间每周使用PG-SGA评分进行营养评估,根据病人不同情况和各项实验室指标及时进行营养干预,制定个体化饮食方案。基于专家共识推荐,按照104.65~125.58 kJ·kg-1·d-1估算每日所需量,同时蛋白质目标摄入量>1.5 g·kg-1·d-1[10]。根据指南,遵循营养不良的五阶梯治疗原则,口服营养补充(ONS)是放疗病人首选的营养治疗方式[11],合理使用ONS作为营养补充剂,以达到营养治疗的目的。本研究ONS选择能全素整蛋白型肠内营养剂(粉剂)。营养干预方法并不是固定的,而是基于营养评估结果,当营养教育和单纯ONS不能满足病人能量需求时,考虑给予鼻饲肠内营养。肠内营养无法完全满足病人能量需求或者存在肠内营养禁忌证,可经外周静脉或经中心静脉行肠外营养。

    • 2组病人分别收集基线时及治疗结束2周内的体质量、白蛋白、前白蛋白、中性粒细胞、淋巴细胞、血红蛋白、血小板等指标,用于评价病人营养状况及血液学不良反应分级。治疗前及放疗结束后4~6周内行食道造影及胸部CT检查用于评估肿瘤缓解程度。采用实体瘤评价标准(RECIST) 1.1对研究对象进行疗效评定,分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)及疾病进展(PD)。有效率以客观缓解率表示,客观缓解率(ORR)通过(CR例数+PR例数)/总例数×100%计算得出。本研究按照美国放射治疗协作组织(RTOG)急性放射损伤分级标准对放化疗不良反应进行等级评价,主要评价血液系统毒性、放射性食管炎、放射性皮炎等。

    • 采用t检验、χ2检验和非参数秩和检验。

    • 2组病人治疗前体质量、体质量指数(BMI)、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白和血小板值差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,观察组白蛋白值明显高于对照组(P < 0.01),2组其余指标差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。

      分组 体质量/kg BMI/(kg/m2) 白蛋白/(g/L) 前白蛋白/(g/L) 血红蛋白/(g/L) 血小板/(×109/L)
      治疗前
      观察组 54.14±6.52 20.36±1.81 38.53±2.10 217.34±55.74 130.32±10.18 230.95±71.79
      对照组 55.85±6.84 20.40±1.99 38.86±1.60 224.45±58.79 131.61±13.90 244.98±89.30
      t 1.20 0.11 0.82 0.58 0.50 0.81
      P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
      治疗后
      观察组 53.41±6.52 20.08±1.83 37.29±2.01 212.14±55.47 121.11±10.52 187.36±51.29
      对照组 52.99±6.80 19.34±1.93 35.29±2.26 195.64±63.44 120.66±14.25 191.68±81.39
      t 0.29 1.84 4.39 1.30 0.17 0.30
      P >0.05 >0.05 < 0.01 >0.05 >0.05 >0.05

      表 2  营养干预前后2组营养参数的比较(ni=44;x±s)

    • 88例局部晚期食管癌病人顺利完成同步放化疗,于放疗前及放疗结束后4~6周内行食道造影及胸部CT检查评价疗效。观察组44例病人疗程结束后,CR 4例,PR 36例,SD 4例,PD 0例,ORR为90.91%(40/44);对照组44例病人疗程结束后,CR 2例,PR 31例,SD 9例,PD 2例,ORR为75.00%(33/44),近期疗效2组间差异具有统计学意义,观察组优于对照组(Zc=-2.06,P < 0.05)。73例放疗敏感病人中,13例病人治疗结束体质量丢失>5%,营养不良发生率为17.81%(13/73),15例放疗不敏感病人的营养不良发生率为53.33%(8/15),放疗敏感组和放疗不敏感组放疗后营养不良发生率差异有统计学意义(χ2=6.80,P < 0.01)。

    • 观察组≥Ⅲ度骨髓抑制发生率、≥2级放射性食管炎发生率均低于对照组(P < 0.05和P < 0.01);放射性皮炎发生率2组差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后营养不良组45例病人中,31.11%(14/45)发生≥Ⅲ度骨髓抑制,治疗后营养正常组43例病人中,2.33%(1/43)发生≥Ⅲ度骨髓抑制,营养不良组≥Ⅲ度骨髓抑制率高于营养正常组,差异具有统计学意义(χ2=12.89,P < 0.01)(见表 3)。

      分组 骨髓抑制 放射性食管炎 放射性皮炎
      < Ⅲ度 ≥Ⅲ度 < 2级 ≥2级 1级 2级
      观察组 41(93.18) 3(6.82) 29(65.91) 15(34.09) 39(88.64) 5(11.36)
      对照组 32(72.73) 12(27.27) 14(31.82) 30(68.18) 32(72.73) 12(27.27)
      χ2 6.51 10.23 3.57
      P < 0.05 < 0.01 >0.05

      表 3  2组同步放化疗不良反应的比较[n; 百分率(%)]

    • 营养状况决定了癌细胞的新陈代谢水平,对肿瘤发生、发展具有重要影响[12],有研究[13]表明,同步放化疗食管癌病人的营养状况与其预后显著相关。据报道,40%~70%的食管癌病人在治疗前处于营养不良状态,体质量减轻超过5%[14],而肿瘤导致的食道机械性梗阻与促炎因子活性增加引发的食欲下降则是重要原因[15-16]

      目前,临床上常用体质量、BMI、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等指标反映机体营养状况[17]。DI FIORE等[18]研究发现,放化疗期间营养指标的变化是影响局部晚期食管癌病人放化疗反应率和生存率的重要因素,对放化疗不敏感是预测总生存率的唯一独立因素,营养干预联合CCRT方案,有助于改善临床结局。既往研究[19-20]表明,在同步放化疗期间有30%~45%的病人体质量下降,本研究中有93.18%的病人出现体质量下降,其中23.86%的病人体质量丢失>5%,此部分结果差异较大,分析原因可能是本研究纳入了治疗前具有营养风险的病人,而且不同的研究中,体质量丢失的定义及营养不良评估参数的选择存在差异。杨丽萍等[21]等前瞻性纳入46例病人,随机分为常规治疗组和营养干预组,放疗结束时,干预组的BMI、血红蛋白、白蛋白等均优于常规治疗组。本研究中,同步放化疗后2组部分病人出现不同程度的体质量丢失,白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等指标含量下降,其中体质量丢失>5%的病人均出现在对照组,对照组体质量丢失程度明显高于营养干预组。营养干预组血红蛋白、白蛋白及前白蛋白丢失程度均低于对照组,同时营养干预组也获得了更好的近期疗效。分析原因,肿瘤乏氧时对放疗抵抗性比正常氧合时强2.5~3.0倍,且氧对射线的DNA损伤有固化作用,营养干预可使血红蛋白丢失减少,改善癌细胞的乏氧状态,增加放疗敏感性,从而提高局部晚期食管癌的近期疗效。由此可见,同步放化疗会影响局部晚期食管癌病人的营养状况,日常饮食无法满足机体营养需求时,营养干预可补充机体所需,较好地维持病人营养状况,提高病人对放化疗耐受力。

      相关研究[22-23]表明,同步放化疗会使治疗相关不良反应的发生率及程度增加,使治疗完成率受到影响,而营养干预对降低不良反应程度具有重要意义。骨髓抑制、放射性食管炎是常见的放化疗不良反应,在营养不良的病人中更易出现[24]。YANG等[25]研究发现,与常规治疗组相比,进行营养干预的食管癌病人放疗期间Ⅲ级骨髓的发生率显著降低。QIU等[26]研究发现,在诊断和治疗过程中进行营养咨询和营养干预可以有效地降低治疗毒性和住院率。本研究中,营养干预组发生≥Ⅲ度骨髓抑制的病人数量明显低于对照组,同步放化疗后体质量丢失>5%的病人均出现在对照组,且发生了更严重的骨髓抑制,此结果表明营养干预可降低同步放化疗对骨髓的抑制程度。放射性食管炎会影响病人对同步放化疗的耐受性,使原治疗方案的治疗强度降低,导致疗效不佳,良好的营养状况有助于减少并发症及改善预后[27]

      严重的营养不良会对病人的治疗效果和生存结果产生负面影响,约20%的癌症病人死于营养不良引起的严重后果,而非癌症本身[28]。SCHUETZ等[29]研究发现,对有营养风险的病人尽早进行营养干预可以有效地增加能量摄入,降低出院后30 d内不良反应和死亡的发生风险。一项前瞻性、随机对照研究[30]结果显示,接受肠内营养干预的食管癌病人同步放化疗完成率、1年生存率更高。本研究也取得与上述研究相似的结果,说明营养干预可以改善局部晚期食管癌病人的近期疗效,但不同研究中营养干预对近期疗效的影响也存在区别,可能与个体差异、肿瘤类型及放化疗加重厌食等因素有关,使营养干预效果无法达到预期;其次,不同的营养干预方法和目标营养物质摄入量也可导致不同结果的出现。

      综上所述,同步放化疗可以增加治疗前有营养风险的局部晚期食管癌病人营养不良的发生率,进行主动、全程、科学的营养干预对于改善病人营养状况、提高疗效并减少不良反应至关重要。本研究为单中心、小样本临床研究,且未进行生存分析,无法验证营养干预对长期生存的影响,存在局限性,需要进一步研究证实营养干预是否可以将近期疗效转化为生存获益。

参考文献 (30)

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