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应用倾向性评分匹配法评价体质量指数对多囊卵巢综合征围产结局的影响

陆益婷 杨娟娟 陈蕾

引用本文:
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应用倾向性评分匹配法评价体质量指数对多囊卵巢综合征围产结局的影响

    作者简介: 陆益婷(1991-), 女, 住院医师
  • 中图分类号: R711.75

Application of propensity score matching to evaluate the influence of body mass index on the perinatal outcome of polycystic ovary syndrome

  • CLC number: R711.75

  • 摘要: 目的通过倾向评分匹配法(PSM)排除混杂因素的干扰,探讨体质量指数(BMI)对多囊卵巢综合征(PCOS)围产结局的影响。方法回顾性分析进行系统产检并分娩的500例PCOS病人临床资料,根据产妇孕前BMI值分为正常BMI组(BMI 18.5~ < 24 kg/m2)264例、高BMI组(BMI≥24 kg/m2)236例,对2组基线资料进行比较。运用PSM方法平衡2组混杂因素,对PSM后的2组基线资料、围产结局进行比较。结果PSM匹配前,正常BMI组与高BMI组在年龄、PCOS家族史、孕史、早产史、流产史、孕前糖尿病、孕前高血压、PCOS病程、辅助生殖、孕期增重的比较差异有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)。PSM匹配后,2组一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。高BMI组在妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠期高血压疾病(HDCP)、甲状腺功能异常及早产的发生率均高于正常BMI组(P < 0.05~P < 0.01);高BMI组与正常BMI组在剖宫产、羊水异常、胎膜早破、低体质量儿、巨大儿、新生儿窒息、新生儿低血糖比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论高BMI对PCOS病人在GDM、HDCP、甲状腺功能异常及早产方面的影响较大。适当控制体质量,有助于改善母婴围产结局。
  • 表 1  匹配前2组基线资料比较[n; 百分率(%)]

    分组 n 年龄/岁 吸烟史 PCOS家族史 既往孕次/次 既往产次/次 早产史 流产史 孕前糖尿病 孕前高血压 PCOS病程/年 辅助生殖 孕期增重/kg
    正常BMI组 264 27.94±3.95 19(7.2) 27(10.2) 1.56±0.44 1.09±0.27 25(9.5) 17(6.4) 14(5.3) 12(4.6) 2.82±0.84 78(29.6) 12.05±1.94
    高BMI组 236 29.28±4.16 13(5.5) 46(19.5) 1.79±0.56 1.13±0.29 41(17.4) 28(11.9) 24(10.2) 27(11.4) 3.16±1.07 94(39.8) 12.67±2.12
    χ2 3.69 0.59 8.58 5.06 1.60 6.79 4.48 4.20 8.24 3.97 5.84 3.41
    P < 0.01 >0.05 < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.01 < 0.05 < 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.05 < 0.01
    △示t值; ▽示t′值
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    表 2  匹配后2组基线资料比较[x±sn;百分率(%)]

    分组 n 年龄/岁 吸烟史 PCOS家族史 既往孕次/次 既往产次/次 早产史 流产史 孕前糖尿病 孕前高血压 PCOS病程/年 辅助生殖 孕期增重/kg
    正常BMI组 182 28.45±3.79 3(1.7) 19(10.4) 1.58±0.42 1.07±0.25 13(7.1) 10(5.5) 11(6.0) 6(3.3) 2.87±0.86 51(28.0) 12.15±1.64
    高BMI组 182 28.86±3.85 2(1.1) 23(12.6) 1.61±0.43 1.09±0.26 17(9.3) 13(7.1) 12(6.6) 8(4.4) 2.92±0.94 59(32.4) 12.37±2.05
    χ2 1.02 0.59 0.43 0.67 0.75 0.58 0.42 0.04 0.30 0.52 0.83 1.13
    P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
    △示t值; ▽示t′值
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    表 3  匹配后2组围产结局比较[n;百分率(%)]

    分组 n GDM HDCP 甲状腺功能异常 剖宫产 羊水异常 胎膜早破 早产 低体质量儿 巨大儿 新生儿窒息 新生儿畸形 新生儿低血糖
    正常BMI组 182 34(18.7) 19(10.4) 27(14.8) 44(24.2) 11(6.0) 15(8.2) 16(8.7) 5(2.7) 3(1.6) 1(0.6) 1(0.6) 5(2.7)
    高BMI组 182 65(35.7) 38(20.9) 52(28.6) 59(32.4) 19(10.4) 23(12.6) 29(15.9) 10(5.5) 9(4.9) 4(2.2) 2(1.1) 8(4.4)
    χ2 13.33 7.51 10.10 3.05 2.32 1.88 4.29 1.74 3.10 1.83 0.34 0.72
    P < 0.01 < 0.01 < 0.01 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
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出版历程
  • 收稿日期:  2021-03-30
  • 录用日期:  2022-07-19
  • 刊出日期:  2023-11-15

应用倾向性评分匹配法评价体质量指数对多囊卵巢综合征围产结局的影响

    作者简介: 陆益婷(1991-), 女, 住院医师
  • 1. 江苏省苏州市第九人民医院 产科, 215200
  • 2. 江苏省苏州市第九人民医院 妇产科, 215200

摘要: 目的通过倾向评分匹配法(PSM)排除混杂因素的干扰,探讨体质量指数(BMI)对多囊卵巢综合征(PCOS)围产结局的影响。方法回顾性分析进行系统产检并分娩的500例PCOS病人临床资料,根据产妇孕前BMI值分为正常BMI组(BMI 18.5~ < 24 kg/m2)264例、高BMI组(BMI≥24 kg/m2)236例,对2组基线资料进行比较。运用PSM方法平衡2组混杂因素,对PSM后的2组基线资料、围产结局进行比较。结果PSM匹配前,正常BMI组与高BMI组在年龄、PCOS家族史、孕史、早产史、流产史、孕前糖尿病、孕前高血压、PCOS病程、辅助生殖、孕期增重的比较差异有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)。PSM匹配后,2组一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。高BMI组在妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠期高血压疾病(HDCP)、甲状腺功能异常及早产的发生率均高于正常BMI组(P < 0.05~P < 0.01);高BMI组与正常BMI组在剖宫产、羊水异常、胎膜早破、低体质量儿、巨大儿、新生儿窒息、新生儿低血糖比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论高BMI对PCOS病人在GDM、HDCP、甲状腺功能异常及早产方面的影响较大。适当控制体质量,有助于改善母婴围产结局。

English Abstract

  • 多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一种内分泌紊乱疾病,临床特点以糖代谢异常和生殖功能障碍并存[1]。随着促排卵及辅助生殖技术的普及,多数PCOS女性得以成功妊娠。但PCOS女性在妊娠后的妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠期高血压等不良围产结局风险较正常孕妇明显升高[2]。可能与多数PCOS病人体型偏肥胖有关,尽管不能证实肥胖是引起PCOS的原因,但脂肪过多与代谢异常、生殖情况密切相关[3]。体质量指数(body mass index,BMI)是衡量肥胖的常用指标。临床随机对照虽可明确BMI与产妇围产结局关系,但影响母婴结局因素众多,简单病例对照间的混杂因素互相作用,会影响结果可信度。倾向性评分匹配法(propensity score matching,PSM)可有效降低混杂因素,是一种非随机对照数据进行干预效应评估的统计学方法[4]。本研究利用PSM方法分析BMI对PCOS孕妇围产结局的影响,以期为临床对PCOS围产结局作出更客观性的评价。

    • 回顾性分析2012年1月至2021年2月我院进行系统产检并分娩的PCOS病人500例临床资料。纳入标准:(1)年龄20~35岁;(2)PCOS参照鹿特丹会议修正诊断标准[5],即符合以下三条中的任意2条:①高雄激素水平表现和/或高雄激素血症;②稀发排卵或不排卵;③卵巢多囊样改变。排除标准:(1)孕前BMI < 18.5 kg/m2病人;(2)严重肝、肾功能不全者;(3)伴有结核疾病;(4)合并库欣氏综合征、恶性肿瘤等其他原因导致雄激素上升的内分泌疾病;(5)精神异常者;(6)双胎或多胎妊娠。

    • 通过查阅PCOS产妇及其所产新生儿的临床资料,获取以下内容:(1)一般资料。年龄、吸烟史、PCOS家族史、孕产史、受孕方式、孕前BMI、PCOS病程、孕期增重、孕前常见内科合并症(孕前合并糖尿病、高血压)。(2)围产结局资料。GDM、妊娠期高血压疾病(HDCP)、妊娠期甲状腺功能异常、剖宫产、羊水异常、胎膜早破、早产、低质量儿(指新生儿 < 2 500 g)、巨大儿(指新生儿>4 000 g)、新生儿窒息、新生儿畸形、新生儿低血糖等资料。

    • 以PCOS孕妇的孕前体质量和身高计算孕前BMI,公式:BMI=体质量(kg)/身高(cm2)。根据《中国成人超重与肥胖症预防与控制指南》[6]中推荐BMI分类标准,将病人分为2组,即:正常BMI组(BMI 18.5~ < 24 kg/m2)、高BMI组(≥24 kg/m2)。

    • 通过PSM方法合理匹配病人一般基线资料,以减少一般资料偏差和混杂变量对结果的影响。该过程通过定义卡钳值来保证匹配结果的优良性,以1∶ 1最临近匹配和设定卡钳值(0.01),匹配后,检验2组协变量是否平衡。

    • 采用t检验和χ2检验。

    • 500例PCOS孕妇中,高BMI为236例(高BMI组),占比47.20%;正常BMI为264例(正常BMI组),占比52.80%。PSM匹配前,2组年龄、PCOS家族史、孕史、早产史、流产史、孕前糖尿病、孕前高血压、PCOS病程、辅助生殖、孕期增重比较差异有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)(见表 1)。经采用1∶ 1最近邻居匹配法,卡钳值取0.15,以高BMI组作为基准组进行匹配,配对后2组共纳入PCOS产妇各182例,2组一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。

      分组 n 年龄/岁 吸烟史 PCOS家族史 既往孕次/次 既往产次/次 早产史 流产史 孕前糖尿病 孕前高血压 PCOS病程/年 辅助生殖 孕期增重/kg
      正常BMI组 264 27.94±3.95 19(7.2) 27(10.2) 1.56±0.44 1.09±0.27 25(9.5) 17(6.4) 14(5.3) 12(4.6) 2.82±0.84 78(29.6) 12.05±1.94
      高BMI组 236 29.28±4.16 13(5.5) 46(19.5) 1.79±0.56 1.13±0.29 41(17.4) 28(11.9) 24(10.2) 27(11.4) 3.16±1.07 94(39.8) 12.67±2.12
      χ2 3.69 0.59 8.58 5.06 1.60 6.79 4.48 4.20 8.24 3.97 5.84 3.41
      P < 0.01 >0.05 < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.01 < 0.05 < 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.05 < 0.01
      △示t值; ▽示t′值

      表 1  匹配前2组基线资料比较[n; 百分率(%)]

      分组 n 年龄/岁 吸烟史 PCOS家族史 既往孕次/次 既往产次/次 早产史 流产史 孕前糖尿病 孕前高血压 PCOS病程/年 辅助生殖 孕期增重/kg
      正常BMI组 182 28.45±3.79 3(1.7) 19(10.4) 1.58±0.42 1.07±0.25 13(7.1) 10(5.5) 11(6.0) 6(3.3) 2.87±0.86 51(28.0) 12.15±1.64
      高BMI组 182 28.86±3.85 2(1.1) 23(12.6) 1.61±0.43 1.09±0.26 17(9.3) 13(7.1) 12(6.6) 8(4.4) 2.92±0.94 59(32.4) 12.37±2.05
      χ2 1.02 0.59 0.43 0.67 0.75 0.58 0.42 0.04 0.30 0.52 0.83 1.13
      P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
      △示t值; ▽示t′值

      表 2  匹配后2组基线资料比较[x±sn;百分率(%)]

    • PSM匹配后,高BMI组在GDM、HDCP、甲状腺功能异常、早产百分率均高于正常BMI组(P < 0.05~P < 0.01),2组剖宫产、羊水异常、胎膜早破、低体质量儿、巨大儿、新生儿窒息、新生儿低血糖百分率比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。

      分组 n GDM HDCP 甲状腺功能异常 剖宫产 羊水异常 胎膜早破 早产 低体质量儿 巨大儿 新生儿窒息 新生儿畸形 新生儿低血糖
      正常BMI组 182 34(18.7) 19(10.4) 27(14.8) 44(24.2) 11(6.0) 15(8.2) 16(8.7) 5(2.7) 3(1.6) 1(0.6) 1(0.6) 5(2.7)
      高BMI组 182 65(35.7) 38(20.9) 52(28.6) 59(32.4) 19(10.4) 23(12.6) 29(15.9) 10(5.5) 9(4.9) 4(2.2) 2(1.1) 8(4.4)
      χ2 13.33 7.51 10.10 3.05 2.32 1.88 4.29 1.74 3.10 1.83 0.34 0.72
      P < 0.01 < 0.01 < 0.01 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

      表 3  匹配后2组围产结局比较[n;百分率(%)]

    • PCOS在生育期女性中的发病率为5% ~10%[7-8],而肥胖是PCOS病人的一个常见临床特征[9]。本研究在统计500例PCOS产妇的临床资料时,发现以BMI≥24 kg/m2的产妇占比为47.20%,这与于婧璐等[10]提到PCOS病人中的肥胖和超重人群占30%~70%结论相符。超重和肥胖本身会对围产结局产生负面影响[11]。目前有一些研究提到PCOS女性BMI与其围产结局存在联系[12-15],但这些研究都是通过简单的随机对照和回顾性观察来判断BMI对PCOS病人围产结局的影响风险,存在混杂因素较多,使得这些研究结果在医学界的认可度并不高,容易遭受质疑。为了进一步论证BMI对PCOS病人围产结局影响的可靠性,本研究对不同BMI指数的PCOS病人孕前资料开展PSM分析,尽可能调整潜在的混杂因素,以缩小基线各类暴露因素对研究结果带来的影响,为BMI影响PCOS围产结局提供更可靠性和更客观的证据。PCOS病人因排卵障碍和内分泌系统紊乱因素,其自然妊娠率较低。本研究将PCOS病人以不同BMI进行分组,结果发现高BMI组在辅助生殖的比例要高于正常BMI组,提示了超重/肥胖的PCOS病人代谢紊乱更为复杂和严重,使其自然妊娠率下降。本研究通过PSM法对是否超重/肥胖进行重新匹配,共182对匹配成功,匹配成功后的病人各协变量均衡性基本一致,也可以认为是这些病人随机进入2组。本研究在对PSM匹配后2组围产结局进行分析发现,高BMI组在GDM、HDCP、甲状腺功能异常、早产方面的发生率高于正常BMI组。究其原因:PCOS病人普遍存在胰岛素抵抗,而对于BMI指数过高的PCOS孕妇而言,其脂肪量过大,体内乳酸、游离脂肪酸等相关代谢产物释放增多[16],直接影响胰岛素效应器官对胰岛素转运和利用,随着孕周增加,孕激素、胎盘生乳素等抗胰岛素样物质逐渐增加,使得母体对胰岛素的敏感性下降,加重胰岛素抵抗的程度,最终发展为GDM。众所周知,羊水异常、巨大儿、胎膜早破、新生儿低血糖等均是GDM常见并发症[17]。但本文在PSM匹配后的结果显示,这些并发症在正常BMI和高BMI的PCOS女性围产结局中并无显著差异,可能与我院产检过程较规范的糖尿病宣教及治疗有关,在一定程度上降低了PCOS孕妇血糖控制异常而引起的相关并发症。高雄激素血症是PCOS病人的常见病理特征,高雄激素水平可导致血管平滑肌细胞增生,使血管腔变得狭窄,造成血流阻力增加,引起血管内皮损伤,诱发血压升高[18]。而PCOS女性BMI指数过高,其血浆中同型半胱氨酸水平较正常BMI要高[19],高表达的同型半胱氨酸会增加血管内皮氧化应激,进而激活凝血因子,使血流速降低,导致胎盘血流量减少,甚至还可能使胎盘发生缺血、缺氧,最终诱发HDCP。而肥胖本身是一个长期低度炎症状态,脂肪组织除了分泌瘦素外,还可分泌大量的炎性因子,如白细胞介素-6、肿瘤坏死因子α等。这些细胞因子在人甲状腺细胞中可抑制纳-碘通向转运体mRNA表达和碘摄取活性[20]。当甲状腺细胞碘含量不足,便可造成甲状腺功能异常。妊娠期作为特殊生理期,胎儿和母体对碘的需求增加,碘不足同样也影响着胎儿发育。以往一直认为PCOS孕妇在早产发生率方面高于正常孕妇,主要是多数PCOS病人需通过促排卵和辅助生育技术助孕,常见多胎妊娠,造成早产概率上升[21]。但本文在剔除多胎妊娠和调整诸多混杂因素后,仍发现BMI组早产发生率较正常BMI组高,可能是肥胖因素导致PCOS孕妇孕期不良合并症较多,如GDM、HDCP等,从而增加胎儿早产概率。

      综上所述,高BMI的PCOS病人在GDM、HDCP、甲状腺功能异常及早产的发生率较高。临床针对PCOS病人,应从控制体质量方面着手,改善母婴围产结局。但本研究样本仅来自我院,属单中心研究且样本数有限,结果可能存在一些偏倚,将在今后加大样本量并进行多中心研究,进一步增强研究结果的可靠性。

参考文献 (21)

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