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髋关节置换病人居家跌倒敏感指标构建及干预研究

李莉 金梅 张继如 孙良业

引用本文:
Citation:

髋关节置换病人居家跌倒敏感指标构建及干预研究

    作者简介: 李莉(1974-),女,主任护师
    通讯作者: 孙良业, 13605645068@139.com
  • 基金项目:

    六安市科技局计划项目(六科创) (2020)74号

  • 中图分类号: R473.6

Study on the construction and intervention of sensitive indicators of falls at home in hip replacement patients

    Corresponding author: SUN Liang-ye, 13605645068@139.com
  • CLC number: R473.6

  • 摘要: 目的探讨以敏感指标构建为基础的护理干预在髋关节置换病人居家防跌倒中的应用。方法选取2019年收治的初次人工全髋关节置换病人34例作为对照组,实施常规护理;2020年收治的初次人工全髋关节置换病人40例作为观察组,采用基于髋关节居家跌倒敏感指标构建的护理干预。比较2组病人干预后居家环境改善率、跌倒效能评分和髋关节Harris评分。结果出院后1个月,除衣服和鞋子评估与对照组差异无统计学意义(P>0.05)外,观察组其余各项居家环境改善落实率均高于对照组(P < 0.05~P < 0.01)。2组出院时跌倒效能、髋关节Harris评分差异均无统计学意义(P>0.05);术后1、3个月,2组跌倒效能、髋关节Harris评分均随时间增加而明显增加(P < 0.01),且观察组跌倒效能、髋关节Harris评分均高于对照组(P < 0.05~P < 0.01)。结论基于髋关节居家跌倒敏感指标构建的护理干预,能改善病人居家安全环境,提高病人跌倒效能,促进髋关节功能恢复。
  • 表 1  髋关节置换病人居家跌倒敏感指标体系

    一级指标领域 二级指标护理问题 三级指标 变异系数 权重
    护理结局 护理敏感指标
    生理领域 神经肌肉 协调运动 下肢肌力 0.05 0.215 2
    骨骼功能 控制运动/平衡能力 0.06 0.031 1
    髋关节功能 0.08 0.058 6
    体位变化 0.05 0.215 2
    关节活动 0.09 0.215 6
    安全移动/行走 0.05 0.333 4
    疼痛 疼痛控制 使用非镇痛剂解痛方法 0.00 0.250 1
    使用镇痛剂正确 0.00 0.250 1
    疼痛程度 疼痛性质、强度、持续时间 0.05 0.333 2
    营养 营养状态 饮食合理 0.06 0.056 5
    骨质疏松防治 0.05 0.093 5
    健康相关领域 睡眠与休息 睡眠 睡眠时数(>5 h/24 h) 0.06 0.198 6
    依赖睡眠辅助用品 0.09 0.093 7
    身体活动 活动平衡能力 依从行为 0.00 1.000 2
    规律功能锻炼 0.00 1.000 2
    预防跌倒行为 安置防滑垫,清除路面障碍 0.00 0.250 3
    穿合适鞋子、正确使用助行器等辅助器具 0.06 0.250 3
    安置扶持物,房间光线充足 0.07 0.333 3
    床、坐便器、椅子高度合适 0.07 0.333 3
    安全沐浴、如厕 0.07 0.333 3
    安全家庭环境 0.05 0.333 3
    健康知识 疾病相关知识 掌握髋关节置换术后功能锻炼知识 0.07 0.250 5
    掌握居家防跌倒知识 0.05 0.333 3
    心理社会领域 精神健康 焦虑控制 显示正常的情感 0.09 0.090 8
    与家庭成员、外部社会之间的正常沟通 0.08 0.090 8
    跌倒恐惧控制 跌倒效能 0.05 0.250 3
    家庭照顾者参与护理 0.09 0.143 4
    定期门诊复查 0.07 0.250 9
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    表 2  2组病人居家环境改善落实率比较[n;百分率(%)]

    分组 n 室内灯光评估 底面(板) 评估 卫生间评估 厨房评估 客厅评估 楼梯、台阶评估 衣服和鞋子评估 卧室评估
    对照组 34 25(73.53) 18(52.94) 21(61.76) 20(58.82) 23(67.65) 19(55.88) 31(91.18) 23(87.65)
    观察组 40 39(97.50) 34(85.00) 36(90.00) 38(95.00) 37(92.50) 34(84.00) 40(100) 36(90.00)
    χ2 7.10* 9.04 5.2 14.13 7.4 7.67 1.76* 5.68
    P < 0.01 < 0.01 < 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.05
    *示矫正χ2
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    表 3  2组病人跌倒效能评分比较(x±s;分)

    分组 n 出院时 术后1个月 术后3个月 F P MS组内
    观察组 40 70.46±6.47 81.45±16.11** 124.08±8.11**## 262.18 < 0.01 122.388
    对照组 34 69.35±4.85 74.21±7.18** 101.52±8.13**## 217.28 < 0.01 47.057
    t 0.82 2.56 11.91
    P >0.05 < 0.05 < 0.01
    q检验: 与出院时比较**P < 0.01;与术后1个月比较##P < 0.01
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    表 4  2组病人髋关节Harris评分比较(x±s;分)

    组别 n 出院时 术后1月 术后3月 F P MS组内
    观察组 40 53.07±5.98 68.37±8.31** 86.58±5.77**## 244.53 < 0.01 46.036
    对照组 34 51.82±14.90 63.58±8.12** 80.28±4.74**## 67.21 < 0.01 103.470
    t 0.46 2.50 5.07
    P >0.05 < 0.05 < 0.01
    q检验: 与出院时比较**P < 0.01;与术后1个月比较##P < 0.01
    下载: 导出CSV
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出版历程
  • 收稿日期:  2021-04-15
  • 录用日期:  2022-06-15
  • 刊出日期:  2023-11-15

髋关节置换病人居家跌倒敏感指标构建及干预研究

    通讯作者: 孙良业, 13605645068@139.com
    作者简介: 李莉(1974-),女,主任护师
  • 安徽医科大学附属六安医院(六安市人民医院), 安徽 六安 237005
基金项目:  六安市科技局计划项目(六科创) (2020)74号

摘要: 目的探讨以敏感指标构建为基础的护理干预在髋关节置换病人居家防跌倒中的应用。方法选取2019年收治的初次人工全髋关节置换病人34例作为对照组,实施常规护理;2020年收治的初次人工全髋关节置换病人40例作为观察组,采用基于髋关节居家跌倒敏感指标构建的护理干预。比较2组病人干预后居家环境改善率、跌倒效能评分和髋关节Harris评分。结果出院后1个月,除衣服和鞋子评估与对照组差异无统计学意义(P>0.05)外,观察组其余各项居家环境改善落实率均高于对照组(P < 0.05~P < 0.01)。2组出院时跌倒效能、髋关节Harris评分差异均无统计学意义(P>0.05);术后1、3个月,2组跌倒效能、髋关节Harris评分均随时间增加而明显增加(P < 0.01),且观察组跌倒效能、髋关节Harris评分均高于对照组(P < 0.05~P < 0.01)。结论基于髋关节居家跌倒敏感指标构建的护理干预,能改善病人居家安全环境,提高病人跌倒效能,促进髋关节功能恢复。

English Abstract

  • 髋部骨折是老年人常见病,包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折。文献[1]报道,90%的髋部骨折由跌倒所致。老年人跌倒后即使未造成严重的身体伤害,也会增加再跌倒的风险[2]。临床研究[3]发现,5%~14%的老年髋部骨折病人再次发生对侧髋部骨折。全髋关节置换术是髋部骨折的主要手术治疗方式之一,早期手术治疗可以降低并发症和死亡率[4]。然而髋关节置换病人住院治疗时间相对较短,康复基本依靠居家完成。居家后各种因素导致的跌倒,是初次髋关节置换病人术后再次骨折、重新返院治疗的主要原因[5]。同时,40%的老年人跌倒后会对跌倒产生恐惧心理,进而限制了自身日常活动[6]。因此,如何对髋关节置换病人进行居家干预,减轻跌倒恐惧,减少新发跌倒等意外事件,促进康复,是值得研究的问题。护理质量敏感性指标对于护理质量持续改进影响的应用价值得到临床肯定[7-8]。本研究构建髋关节置换病人居家跌倒敏感指标并进行护理干预,观察其对病人康复效果、跌倒效能的影响。现作报道。

    • 选取2019年1-12月收治的初次髋关节置换病人34例作为对照组,2020年1-12月收治的初次髋关节置换病人40例作为观察组。纳入标准: (1)年龄>60岁;(2)经影像学检查确定髋部周围骨折;(3)知情同意。排除标准: (1)髋部周围病理性疾病;(2)合并其他疾病导致肢体功能障碍;(3)理解交流困难、认知障碍者;(4)合并严重疾病等;(5)不能够配合随访;(6)不同意参与研究。其中观察组男14例,女26例,年龄60~77岁;对照组男7例,女27例,年龄60~79岁。2组病人一般资料具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过。

    • 髋关节置换术后常规护理,包括镇痛、监护、体位管理、营养护理。术后当天踝泵运动30次/小时,>500次/天,预防深静脉血栓。术后1~3 d患肢髋膝关节被动屈伸运动,2次/天,30分钟/次,责任护士协助床旁站立和转移体位。术后4~7 d患肢拉伸/屈伸、上下肢抗阻力训练等;责任护士指导下初次使用助行器行走,3~5 min为宜,逐渐增加行走时间及距离。出院前责任护士做好出院健康教育指导、发放自制《全髋关节置换术后康复手册》,进行用药、饮食、疼痛、睡眠、功能锻炼、居家注意事项指导。并于术后1、3个月电话随访、复查。

    • 在对照组基础上,采用基于髋关节置换居家跌倒敏感指标构建的居家防跌倒护理干预。(1)组建骨科髋关节置换居家跌倒护理敏感指标管理小组。由护理部副主任、科主任、护士长、主管医生、责任护士、心理治疗师组成,组织学习护理敏感指标概念、筛选、确定及运用,实现质量控制的方法、专家问卷调查表的制定、发放、意见收集等。(2)拟定居家跌倒护理质量评价指标。通过查阅中国知网、万方医学网、维普资讯、PubMed等数据库搜索髋关节置换居家跌倒相关文献,辅以奥马哈问题分类系统分析髋关节置换病人居家防跌倒护理工作中的问题[9],筛选出常见问题、专科问题,结合髋关节居家跌倒结局拟定护理敏感指标。采用Delphi专家评分法,通过问卷调查某三甲医院10名护理专家、10名医疗专家根据居家跌倒敏感指标重要性进行的评分,保证各项指标Kendall W协调系数 < 0.01,采用χ2检验评价专家意见协调度,筛选并构建髋关节置换病人居家跌倒敏感指标,最后确认敏感指标(见表 1)。(3)出院时进行以髋关节置换居家跌倒敏感指标为依据的防跌倒护理干预。①生理指标护理干预。出院前1~2 d,责任护士指导居家疼痛管理与控制、睡眠管理与控制方法、饮食、用药宣教等。术后2~3周,继续强化股四头肌锻炼,坐立、单腿站立10秒/次,3次/天;可扶双拐训练上下楼梯,注意上楼先迈健肢,下楼先迈患肢,2~3次/天;训练定时转换,借助助行器自由步行。术后6周,继续加强股四头肌肌力训练,在身体可承受范围内进行髋、膝关节屈伸运动,同时行健侧肢体的功能锻炼,禁做内收、内旋、外旋动作,为防意外发生需确保有家属陪伴;同时训练病人日常生活能力,患肢髋关节周围群肌力抗阻训练10~20次/组,1~2次/天。术后3个月,来院复查,根据复查结果,患肢可完全负重,在主管医生指导下行内收内旋、外展外旋动作,注意锻炼角度 < 90°,5~10秒/次,8~15次/天,需经主管医生评估确定后方可弃拐行走,继续上下楼梯训练。并于术后1、3个月电话随访、复查。②健康相关行为指标护理干预。责任护士病人出院前1~2 d结合中文版《居家环境安全评估量表》[10]与病人及陪护共同讨论识别日常生活中存在的跌倒风险因素及行为,帮助病人正确认识自己跌倒的可能因素、纠正和改善居家环境中的安全风险;出院时评估病人髋关节功能情况,与病人及陪护共同制定个性化居家康复计划,发放运动手册;介绍居家康复锻炼注意事项、采用渐进式训练方案指导病人康复训练。③社会心理指标。介绍全髋关节置换术后居家再次跌倒导致关节假体周围骨折的案例,包括影像资料等,分析案例再次跌倒的原因,使病人了解跌倒后果的严重性,与病人、家属共同讨论如何避免类似跌倒意外发生;使用中文版跌倒效能量表[11]对病人进行评分,了解病人跌倒恐惧状况,进行针对性专业指导,协助其建立正确认知。责任护士每周1次定期督导,术后1、3个月定期随访,再次进行跌倒效能评分及髋关节Harris评分[12]

      一级指标领域 二级指标护理问题 三级指标 变异系数 权重
      护理结局 护理敏感指标
      生理领域 神经肌肉 协调运动 下肢肌力 0.05 0.215 2
      骨骼功能 控制运动/平衡能力 0.06 0.031 1
      髋关节功能 0.08 0.058 6
      体位变化 0.05 0.215 2
      关节活动 0.09 0.215 6
      安全移动/行走 0.05 0.333 4
      疼痛 疼痛控制 使用非镇痛剂解痛方法 0.00 0.250 1
      使用镇痛剂正确 0.00 0.250 1
      疼痛程度 疼痛性质、强度、持续时间 0.05 0.333 2
      营养 营养状态 饮食合理 0.06 0.056 5
      骨质疏松防治 0.05 0.093 5
      健康相关领域 睡眠与休息 睡眠 睡眠时数(>5 h/24 h) 0.06 0.198 6
      依赖睡眠辅助用品 0.09 0.093 7
      身体活动 活动平衡能力 依从行为 0.00 1.000 2
      规律功能锻炼 0.00 1.000 2
      预防跌倒行为 安置防滑垫,清除路面障碍 0.00 0.250 3
      穿合适鞋子、正确使用助行器等辅助器具 0.06 0.250 3
      安置扶持物,房间光线充足 0.07 0.333 3
      床、坐便器、椅子高度合适 0.07 0.333 3
      安全沐浴、如厕 0.07 0.333 3
      安全家庭环境 0.05 0.333 3
      健康知识 疾病相关知识 掌握髋关节置换术后功能锻炼知识 0.07 0.250 5
      掌握居家防跌倒知识 0.05 0.333 3
      心理社会领域 精神健康 焦虑控制 显示正常的情感 0.09 0.090 8
      与家庭成员、外部社会之间的正常沟通 0.08 0.090 8
      跌倒恐惧控制 跌倒效能 0.05 0.250 3
      家庭照顾者参与护理 0.09 0.143 4
      定期门诊复查 0.07 0.250 9

      表 1  髋关节置换病人居家跌倒敏感指标体系

    • (1) 2组病人出院后居家环境改善落实率。采用《居家环境安全评估量表》[9],共33个条目,逐条进行评分(是=1分,否=0分),对表中的8类场所分别进行合计,评分之和≥3分视该场所环境安全已落实。(2)2组病人出院时和术后1、3个月跌倒效能评分。采用中文版跌倒效能量表[11],共包括14个条目,评估老年人在更衣、日常简单活动等14项活动时不跌倒的信心。每项0~10分,0分为一点信心没有;5分为一般的信心;10分为充足的信心。各项得分累加,得分越高说明对防跌倒自信心越高,得分越低则对防跌倒自信心越差,恐惧跌倒。(3)2组病人出院时和术后1、3个月髋关节Harris评分。总分100分,从疼痛、功能、关节活动范围、畸形等方面进行评分,得分越高说明髋关节功能越好。

    • 采用χ2检验、t检验、方差分析和q检验。

    • 出院后1个月,除衣服和鞋子评估与对照组差异无统计学意义(P>0.05)外,观察组其余各项居家环境改善落实率均高于对照组(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。

      分组 n 室内灯光评估 底面(板) 评估 卫生间评估 厨房评估 客厅评估 楼梯、台阶评估 衣服和鞋子评估 卧室评估
      对照组 34 25(73.53) 18(52.94) 21(61.76) 20(58.82) 23(67.65) 19(55.88) 31(91.18) 23(87.65)
      观察组 40 39(97.50) 34(85.00) 36(90.00) 38(95.00) 37(92.50) 34(84.00) 40(100) 36(90.00)
      χ2 7.10* 9.04 5.2 14.13 7.4 7.67 1.76* 5.68
      P < 0.01 < 0.01 < 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.05
      *示矫正χ2

      表 2  2组病人居家环境改善落实率比较[n;百分率(%)]

    • 2组出院时跌倒效能评分差异无统计学意义(P>0.05);术后1、3个月,2组跌倒评分均随时间增加而明显增加(P < 0.01),且观察组跌倒效能评分均高于对照组(P < 0.05和P < 0.01)(见表 3)。

      分组 n 出院时 术后1个月 术后3个月 F P MS组内
      观察组 40 70.46±6.47 81.45±16.11** 124.08±8.11**## 262.18 < 0.01 122.388
      对照组 34 69.35±4.85 74.21±7.18** 101.52±8.13**## 217.28 < 0.01 47.057
      t 0.82 2.56 11.91
      P >0.05 < 0.05 < 0.01
      q检验: 与出院时比较**P < 0.01;与术后1个月比较##P < 0.01

      表 3  2组病人跌倒效能评分比较(x±s;分)

    • 2组病人出院时髋关节Harris评分差异无统计学意义(P>0.05);术后1、3个月,2组髋关节Harris评分均随时间增加而明显增加(P < 0.01),且观察组Harris评分均高于对照组(P < 0.05~P < 0.01)(见表 4)。

      组别 n 出院时 术后1月 术后3月 F P MS组内
      观察组 40 53.07±5.98 68.37±8.31** 86.58±5.77**## 244.53 < 0.01 46.036
      对照组 34 51.82±14.90 63.58±8.12** 80.28±4.74**## 67.21 < 0.01 103.470
      t 0.46 2.50 5.07
      P >0.05 < 0.05 < 0.01
      q检验: 与出院时比较**P < 0.01;与术后1个月比较##P < 0.01

      表 4  2组病人髋关节Harris评分比较(x±s;分)

    • 髋关节置换病人居家护理质量是病人延续护理的主要内容,而病人护理结局体现了护理服务的质量和病人是否受益。护理结局敏感指标的构建是评估和识别病人接受的护理干预后效果的数据,我国髋关节置换病人护理敏感指标大部分针对住院期间开展[13],而鲜有以结局为引导的髋关节置换病人居家跌倒敏感指标的构建,因此,本研究构建髋关节置换病人居家跌倒敏感指标体系,包括3项一级指标系统(髋关节置换病人的生理领域、健康相关行为领域、社会心理领域),8项二级指标和28项三级指标,明确了髋关节置换病人居家防跌倒的关键问题,重点关注病人居家跌倒这一结局,引导护理人员聚焦髋关节置换居家跌倒的常见问题,明确各项护理标准,更好地发挥专科护理技术的优势,改进干预护理措施,持续提高髋关节置换病人居家延续护理质量。《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》也指出,为加速髋关节置换病人康复,应积极开展延续护理,定期随访、指导病人康复,并进行效果评价[14]。这些敏感指标的构建为延续护理质量提供了专科评价指标,体现了髋关节置换延续护理领域的专科护理价值。

      跌倒的发生是各类危险因素综合作用导致的,如机体功能、情感和认知功能等会直接影响病人失衡导致跌倒。其中年龄、性别等因素不可改变,但其他因素如居家环境、用药管理、肌力、平衡、防跌倒认知等是可干预的[15]。跌倒恐惧是指个体因害怕跌倒而导致其在进行日常基础活动时信心下降或自我效能降低,反映了个体预防跌倒的信心[16]。多项研究[17-18]证明,跌倒恐惧对病人的心理及行为产生极大影响,是导致跌倒的重要影响因素。研究[19]提示,医护人员在术后3个月内应重点降低病人的跌倒恐惧心理,加强康复锻炼督导,从而提高髋关节置换病人生活质量。本研究结果显示,术后1、3个月观察组病人的跌倒效能评分均高于对照组,提示基于髋关节居家跌倒敏感指标的护理干预可以改善病人社会心理领域问题,有效减轻病人居家跌倒恐惧。

      本研究通过与髋关节置换病人及陪属共同评估居家环境安全隐患、其他导致跌倒的因素等,借助经验分享、典型案例讲解,使病人识跌倒的危害性,在思想认识方面重视了防跌倒。通过采取心理支持及专业帮助,对病人跌倒认知予以个性化干预、帮助病人及家属掌握正确的防跌倒具体措施,使其正确认识居家防跌倒,提高了防跌倒的信心。另外,医护人员邀请陪护者共同参与居家安全管理,为病人创造安全的居家环境,减少陪护对病人不正确的过度保护和限制,增加了病人的安全活动范围和适宜的功能锻炼量,也使病人得到了家庭、社会的情感支持。本研究结果显示,观察组居家环境改善率除衣服和鞋子评估与对照组差异无统计学意义外,其余7项均高于对照组。提示正确的防跌倒认知和态度,是病人改变行动和遵医行为的根本动力,基于髋关节置换居家跌倒敏感指标的护理干预可以改善健康行为相关的环境问题。

      老年髋关节置换术后跌倒的主要原因与步态、平衡功能障碍、重心稳定性控制不良有关,而躯干核心力量不足是跌倒和再跌倒的主要原因之一[20]。本研究通过干预规范了病人功能锻炼的频次、强度和范围等[21],在常规功能锻炼基础上同时加强病人核心肌群训练,核心肌群对病人躯干的力量起到传导及稳定作用,通过训练,病人转变姿势时提高了身体的稳定性和协调性,提升了日常生活和步行能力,减轻了跌倒风险,从而提高病人抗跌倒能力。结果显示,观察组病人术后1、3个月髋关节功能Harris评分均高于对照组,提示基于髋关节置换居家跌倒敏感指标的护理干预可以帮助病人提高遵医行为,形成良好的自我健康管理行为,进而促进病人髋关节功能恢复。

      综上,基于髋关节置换居家跌倒敏感指标的护理干预模式,符合骨科加速康复的要求,能有效促进病人的功能康复、改善病人术后居家护理结局。随着我国加速康复外科理念的全面推广,延续护理模式需广泛开展并有效评价护理质量,该模式也可以运用到骨科其他疾病的延续护理中。

参考文献 (21)

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