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随着我国计划生育二胎政策的出台实施，产科临床工作中剖宫产率有明显增加[1]。但随之而来的剖宫产术后疼痛会增强产妇的术后创伤应激反应，影响产妇的切口愈合、术后恢复及哺乳[2]。而采取良好的术后镇痛方式可以有效减轻剖宫产产妇术后疼痛应激反应，促进产妇早期下床活动，从而降低产妇静脉血栓发生概率，并有助于产妇产后泌乳及体能恢复[3]。因此，如何更好地降低剖宫产术后疼痛，并减少药物不良反应发生，一直是麻醉医生关注的重点。近两年临床提倡促进术后恢复综合方案(enhanced recovery after surgery，ERAS)，多模式药物联合镇痛普遍用于临床[4]。本研究通过观察盐酸纳布啡复合枸橼酸舒芬太尼、地佐辛复合枸橼酸舒芬太尼在产妇术后静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)中的应用，比较2种镇痛方案效果，为剖宫产术后的最佳镇痛药物联合提供参考，指导临床合理用药。现作报道。
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选取2017年5-8月我院行剖宫产术的产妇60例，均为单胎足月。随机分为观察组和对照组，各30例。2组年龄、身高、体质量、孕日、手术时间差异均无统计学意义(P＞0.05)(见表 1)，具有可比性。本研究获医学伦理委员会批准，并与产妇及家属签署知情同意书，2组产妇均在知情、自愿的情况下接受PCIA。
分组 年龄/岁 身高/cm 体质量/kg 孕日/d 手术时间/min 对照组 29.43±4.95 161.87±5.26 72.37±8.69 276.83±7.23 44.83±10.21 观察组 30.00±5.17 161.43±4.13 72.90±8.85 276.13±1.48 46.50±10.01 t 0.44 0.36 0.23 0.52△ 0.64 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 △示t′值 纳入标准：(1)行剖宫产手术产妇，预计手术时间＜1.5 h者；(2)无心脏疾患、产前子痫、妊娠高血压、糖尿病、凝血功能障碍及产前恶心、呕吐等胃肠道疾病人；(3)ASA分级Ⅰ~Ⅱ级，均能在知情、自愿的情况下接受PCIA。排除标准：(1)术前肝、肾、凝血功能、心电图检查异常者；(2)合并高血压、糖尿病及其他器质性病变病人；(3)有酗酒、吸烟、吸毒史病人；(4)有精神性疾病或长期服用镇痛、镇静药物病人；(5)对麻醉药物有成瘾性或麻醉药物过敏病人；(6)有腰硬联合麻醉禁忌证者。
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2组产妇均采取腰硬联合麻醉，产妇进入手术室后常规开放上肢静脉通路，留置导尿管，常规监测心电图、血压、平均动脉压(MAP)、心率(HR)和脉搏血氧饱和度(SpO2)。随后在左侧卧位下于第3~4腰椎椎间隙进行腰硬联合麻醉穿刺，蛛网膜下腔注入0.5%盐酸罗哌卡因10 mg。于硬膜外腔向头端置管3~4 cm后，产妇转为平卧位，产妇平卧后左倾手术床15°~30°，持续面罩吸氧，氧流量3 L/min，调节麻醉平面在第8胸椎左右，若收缩压＜90 mmHg或下降超过基础值20%立即静脉注射去氧肾上腺素40~60 μg，或麻黄碱5~10 mg。2组产妇均采用子宫下段剖宫产术，术中不使用任何静脉镇静镇痛剂。术中胎儿娩出后0.9%氯化钠溶液滴注20 U缩宫素。术毕，产妇在离开手术室时再次测试麻醉平面，超过第6胸椎水平者放弃观察。
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术毕时接静脉输注镇痛泵，持续输注速度2 mL/h，使用48 h。观察组采用盐酸纳布啡0.5 mg/kg(宜昌人福药业有限责任公司，批号1161101，规格为每支2 mL:20 mg)+枸橼酸舒芬太尼0.8 μg/kg(宜昌人福药业有限责任公司，批号1170405，规格为每支1 mL:50 μg)+托烷司琼5 mg+0.9%氯化钠溶液至100 mL；对照组采用地佐辛0.3 mg/kg(扬子江药业集团有限公司，批号17031221，规格为每支1 mL:5 mg)+枸橼酸舒芬太尼0.8 μg/kg+托烷司琼5 mg+0.9%氯化钠溶液至100 mL。
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观察记录2组术后2、6、12、24、48 h的一般生命体征，包括MAP、HR和SpO2。采取视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估产妇镇痛效果，包括静息疼痛、运动疼痛(产妇体位改变时的疼痛)及宫缩疼痛。术前进行宣教，指导产妇最大程度的区分：子宫收缩痛为间断的、定位不清的、腹腔内的钝痛，与子宫收缩有关；而切口痛为持续的、位于切口及周围组织的、表面的烧灼样锐痛[5]。采取Ramsay镇静评分评价病人的镇静状况，同时观察记录产妇的PCIA按压次数及不良反应，如恶心呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、呼吸抑制、头痛头晕等发生情况。
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采用t检验、秩和检验和χ2检验。
1.1. 一般资料
1.3. 麻醉方法
1.4. 镇痛方案
1.5. 观察指标
1.6. 统计学方法
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2组产妇术后2、6、12、24、48 h的MAP、HR和SpO2差异均无统计学意义(P＞0.05)(见表 2)。
分组 术毕 术后2 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h MAP 对照组 86.87±7.44 88.50±6.54 87.50±6.67 85.60±8.09 87.60±7.84 87.00±5.84 观察组 85.83±8.49 85.33±5.66 84.30±7.36 83.17±6.77 83.73±7.46 84.80±5.52 t 0.50 2.01 1.77 1.26 1.96 1.42 P ＞0.05 >0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 HR 对照组 86.80±10.12 82.70±5.65 81.23±6.76 81.73±7.43 80.03±6.85 78.53±6.29 观察组 83.50±10.12 79.50±8.42 79.80±7.96 81.03±8.99 77.93±6.88 78.38±5.63 t 1.26 1.73 0.75 0.33 0.99 0.07 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 SpO2 对照组 97.73±3.40 97.63±1.19 97.77±0.94 98.17±0.99 98.27±0.94 97.90±0.71 观察组 98.83±1.02 98.53±0.78 98.20±1.03 97.87±1.04 98.07±0.84 97.97±0.78 t 1.73 0.71 1.71 1.15 0.87 0.35 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 -
2组产妇术后2、6、12、24、48 h的静息状态和运动状态下VAS评分及Ramsay镇静评分差异均无统计学意义(P＞0.05)(见表 3~5)。
分组 术后2 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h 对照组 1.60±1.45 1.73±1.31 1.27±1.20 0.77±1.01 0.30±0.75 观察组 1.90±1.90 1.50±1.57 1.10±1.19 0.63±0.98 0.30±0.60 t 0.69 0.63 0.54 0.53 0.00 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 分组 术后2 h 后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h 对照组 2.27±1.14 2.63±1.03 2.17±0.91 1.50±1.01 0.97±0.93 观察组 2.70±1.97 2.20±1.32 1.83±1.15 1.20±1.13 0.67±0.88 t 1.04 1.41 1.25 1.09 1.28 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 分组 术后2 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h 对照组 1.83±0.46 1.73±0.52 1.80±0.48 1.90±0.40 1.97±0.41 观察组 1.73±0.45 1.87±0.35 1.93±0.25 2.00±0.00 1.97±0.18 t 0.85 1.17 1.34 1.36 0.00 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 -
观察组产妇术后2、6、12、24、48 h的宫缩痛VAS评分均明显低于对照组(P < 0.01)(见表 6)。
分组 术后2 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h 对照组 4.57±1.65 5.23±1.48 4.50±1.57 3.23±1.87 1.17±0.99 观察组 2.87±2.01 2.43±2.18 2.00±1.95 1.07±1.23 0.47±0.95 t 3.57 5.83 5.47 5.30 2.82 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 -
对照组PCIA按压次数(16人55次)明显高于观察组(5人10次)(P < 0.01);观察组不良反应的发生率明显低于对照组(P < 0.01)(见表 7)。
分组 按压次数(P25, P75) 恶心呕吐 头晕 对照组 55[1(0，3.25)] 12 2 观察组 10[0(0，0)] 2 1 uc 3.25 9.93Δ P ＜0.01 ＜0.01 Δ示χ2值
2.1. 2组产妇术后一般生命体征比较
2.2. 2组产妇VAS评分及Ramsay评分比较
2.3. 2组产妇术后宫缩痛VAS评分比较
2.4. 2组产妇PCIA按压次数及不良反应发生率比较
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剖宫产术后疼痛是剖宫产术后常见并发症，不仅有手术切口造成的躯体痛觉，还有由子宫收缩造成的内脏痛觉组成[6]。严重疼痛可影响产妇的情绪和身体恢复，同时也可导致交感神经兴奋和儿茶酚胺释放过多，抑制泌乳素和催产素正常分泌，导致产后不泌乳、产后子宫收缩力减弱，甚至引发产后出血[7-8]。ERAS的概念最早由丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet教授于1997年提出，其基本理念是在围手术期应用各种已有循证医学证据支持的一系列围术期优化处理措施减少手术及相关措施对机体的应激，尽可能使机体的内在生理功能保持在稳定状态，使机体迅速从被手术扰乱的不平衡状态恢复过来，减少并发症，缩短术后康复时间。在ERAS理念的指导下，多药物联合镇痛模式广泛用于剖宫产术后镇痛。
盐酸纳布啡是一种新型的阿片受体激动-拮抗剂，静脉给药起效时间2~3 min，其血浆半衰期为5 h，纳布啡的血浆清除率为1.6 L/h，排除相半衰期为2.3 h，其代谢物14-羟-7, 8二氢-N-环丁甲基-去甲吗啡和14-羟-7, 8二氢去甲吗啡仍有部分镇痛作用[9]。因此，其镇痛作用时间较长，多用于术后维持镇痛[10-12]。纳布啡主要激动κ受体，部分拮抗μ受体，镇痛效果与吗啡相当，而对δ受体活性极弱。κ受体具有镇痛、镇静作用, 尤其是对内脏痛效果更为明显[13]，在脊髓内分布浓度较高。正是由于纳布啡对κ受体激动完全，因此对内脏痛镇痛效果更为明显，且镇痛起效快，镇痛时间久。对μ受体的部分拮抗作用，使呼吸抑制和依赖的发生率降低，大大提高了安全性。纳布啡在维持甚至增强μ型阿片类药物的镇痛作用的同时，可减少μ型阿片类药物的恶心呕吐、瘙痒等不良反应，并可有效拮抗阿片类药物所诱发的呼吸抑制而同时保留镇痛作用。
地佐辛是一种新型的强效阿片类镇痛药，肌内注射起效时间为10~90 min，静脉注射平均终末半衰期为2.4 h(1.2~7.4 h)。已往观点认为地佐辛选择性地激动κ受体，对δ受体激动作用较弱，对μ受体具有一定程度的拮抗作用[14]，因此地佐辛具有较强的镇痛效果，同时由于松弛病人的胃肠平滑肌，使胃肠道不良反应少，恶心呕吐少，呼吸抑制作用小，安全性和耐受性高。但LIU等[15]最新研究表明，地佐辛是拮抗κ受体、部分激动μ受体，这也说明了在本次研究中，对照组的恶心呕吐次数(7人12次)高于观察组恶心呕吐次数(2人2次)的情况。
枸橼酸舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，药物的血浆浓度水平下降主要取决于药物的分布相半衰期，与药物剂量呈线性关系。枸橼酸舒芬太尼为特异性μ受体激动药，脂溶性强，但对κ受体的作用较弱，故呼吸抑制、肌肉强直、恶心呕吐等不良反应发生率较高[16]，我科采用枸橼酸舒芬太尼与另一种镇痛药联合应用，在增强镇痛的效果同时，也减轻了由于大剂量使用μ受体激动药而引起的不良反应。
本研究结果显示，使用不同术后镇痛方案的2组产妇术后生命体征均无明显异常，对于剖宫产术后切口痛镇痛效果相当，但对于宫缩痛的镇痛效果观察组明显优于对照组，观察组术后PCIA按压次数和不良反应也明显少于观察组。虽然在本次研究中未做关于纳布啡、舒芬太尼、地佐辛等药物在乳汁中的含量测定，但根据文献[17-19]报道这些药在乳汁中含量较低，对新生儿喂养无明显影响。
综上所述，盐酸纳布啡复合枸橼酸舒芬太尼用于剖宫产术后镇痛不良反应少，镇痛效果良好，尤其是对宫缩痛镇痛效果极佳，可在临床推广应用。
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