-
睑板腺又称麦氏腺，是全身最大的皮脂腺，位于上、下睑板之中，其导管终末端开口于睑缘的皮肤与黏膜交界处，主要功能为分泌睑脂。当瞬目时，眼轮匝肌和Rioland肌收缩，挤压睑板腺，驱使睑脂排出。随着开睑，聚集在睑缘处的睑脂被拉伸为膜状，形成泪膜最表面的脂质层，在保持泪膜稳定、延缓泪膜水分蒸发、维持泪液渗透压、防止睑缘泪液溢出、润滑眼睑与眼球接触面等方面发挥重要作用[1]。睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction，MGD)是一种以睑板腺导管阻塞，睑酯分泌障碍，以及睑酯质和/或量异常为主要特征的慢性、弥漫性病变，常引起泪膜异常和眼表的炎症反应[2]。MGD病人均有不同程度的眼部刺激症状，表现为干涩、畏光、痒、异物感、烧灼感及眨眼障碍等，严重者可出现角膜损伤，出现视力波动、视物模糊等症状。眼睑检查可见睑板腺开口突出、睑缘不规则、局部充血等体征，挤压腺体可见黄白色黏稠分泌物溢出。MGD临床治疗大多采用人工泪液和抗生素眼药水点眼来改善症状，但长期使用药物可能会在一定程度上损伤眼表上皮，且很难从根本上缓解睑板腺阻塞引发的系列症状，治疗效果不太理想。本研究拟评估中药熏蒸联合睑板腺按摩在MGD治疗中的应用价值，以期为提升MGD的治疗水平提供新的参考和策略。
HTML
-
参照纳入和排除标准，遴选2017年7月至2018年6月就诊于我科门诊的MGD病人66例(132眼)，按就诊顺序随机分为观察组和对照组：观察组33例(66眼)，男11例，女22例，年龄38~72岁；对照组33例(66眼)，男13例，女20例，年龄40~74岁。2组病人一般资料均具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，在获得病人知情同意后进行。
-
本研究中MGD诊断标准参照《我国睑板腺功能障碍诊断与治疗专家共识(2017年)》[2]，以体征作为主要诊断根据，结合症状和辅助检查结果，进行综合评估：(1)睑缘和睑板腺开口异常；(2)睑酯分泌异常；(3)具有眼部症状；(4)睑板腺缺失；(5)脂质层厚度异常。第1和2项中出现任何一项即可诊断睑板腺异常，结合第3项眼部症状，有症状者诊断为MGD，无症状者诊断为睑板腺功能异常，这部分病人最终会发展为MGD。第4和5项为加强诊断指标。单独出现第4或5项，仅说明睑板腺缺失和脂质层厚度变化及其程度，还需结合其他检查结果进行诊断。
纳入标准：(1)确诊为GMD病人；(2)签署知情同意书。排除标准：(1)近3个月之内进行过眼部手术者；(2)患有可能影响疗效评价的眼部疾病者，如睑缘炎、沙眼、翼状胬肉、过敏性结膜炎及青光眼等；(3)患有可能影响疗效观察的全身性疾病者，如高血压、糖尿病、干燥综合征等；(4)服用可能干扰疗效药物者，如抗组胺、抗胆碱药物等。
-
对照组病人主要以局部用药为主，双眼滴入羟糖甘滴眼液(成都青山利康药业)和0.02%氟米龙滴眼液(日本参天制药株式会社)，每天4次，每次1~2滴，连续治疗4周。对于疑似感染或三级以上MGD病人另外加服阿奇霉素(海口奇力)，口服，0.5 g, 每天1次，连续服用3 d。
观察组病人在采用对照组治疗手段的基础上，另外施以中药熏蒸和睑板腺按摩。(1)中药熏蒸：采用明目薰眼中药方(枸杞4.0 g, 麦冬3.0 g, 北沙参3.0 g, 石角斗3.0 g, 菊花3.0 g, 金银花2.0 g, 冰片0.2 g)，0.9%氯化钠溶液配成30 mL溶液，置于超声雾化机干眼治疗仪内，通过蒸汽熏蒸，直接作用于眼部，熏蒸时间每次20 min，每天1次，连续4周；(2)睑板腺按摩：病人仰卧位，双目闭合，眼睑热敷(40~45 ℃，10 min)，清洁消毒，采用搔刮器清除睑板腺阻塞管口分泌物，然后用睑板腺夹由上向下(上睑)、由下向上(下睑)、由内向外按腺管走形按摩挤压，排出变性的分泌物，操作时要求动作轻柔，避免用力过度造成角膜损伤或眼球受压；(3)按摩结束后采用0.9%氯化钠溶液冲洗结膜，消毒棉签清理睑缘。每周1次, 连续4次。
-
MDG主要表现为眼部刺激症状，常表现为干涩、眨眼障碍、痒、异物感、灼热感、畏光、酸胀等，严重者可伴有视力波动、视物模糊等视觉损害表现。本研究采用眼表疾病指数(ocular surface disease index，OSDI)进行调查问卷，记录问卷结果并根据症状的出现频次进行计分, 以此评估病人眼部症状严重程度[3]:症状从未出现记0分；有时出现记1分；一半时间出现记2分；大部分时间出现记3分；全部时间出现记4分。
-
用裂隙灯显微镜观察病人的睑缘形态有无变化，无明显异常者改变记0分；睑缘充血、增厚、粗糙，但睑板腺开口光滑、无阻塞者记1分；睑板腺开口有黄色黏稠分泌物阻塞，挤压腺体无分泌物或少许分泌物溢出者记2分；挤压睑板腺有明显黏稠分泌物溢出者记3分；挤压睑板腺有泡沫样、颗粒状或牙膏状分泌物者记4分[4]。
-
角膜荧光素染色后，在钴蓝光下观察，病人连续眨眼3次，记录瞬目后角膜上第一个黑点出现的时间，重复3次，取平均值(s)，记录时间并进行如下评分：0~2 s记3分；3~5 s记2分；6~9 s记1分；≥10 s, 记0分[5]。
-
将泪液分泌检测试纸(天津晶明新技术开发有限公司)放入病人双眼下眼睑结膜囊内，5 min后取出，记录浸润长度并进行如下评分：0~2 mm记3分; 3~5 mm记2分; 6~9 mm记1分；≥10 mm记0分[5]。
-
将2%荧光素钠滴入病人眼结膜囊，在钴蓝光下观察角膜染色情况，记录染色情况并进行如下评分：无点状染色记0分；1~5个点状染色记1分；5~10个点状染色记2分；10个点状染色或存在斑块染色记3分。将角膜上、下、鼻侧及颞侧4个象限评分累加记总分(0~12分)[4]。
-
依据上述各评估指标的评分，计算治疗前、后的总评分/积分，据此计算出疗效指数，计算公式如下：疗效指数(%)＝(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分×100%。根据疗效指数进行疗效评定：疗效指数＞70%评定为显效，30%＜疗效指数≤70%评定为有效，疗效指数≤30%评定为无效[6]。
-
采用t(或t′)检验及秩和检验。
1.1. 一般资料
1.2. 诊断标准
1.3. 治疗方法
1.4. 评估指标
1.4.1. 症状评分
1.4.2. 睑板腺功能异常评分
1.4.3. 泪膜破裂时间(tear film breakup time，TBUT)
1.4.4. 泪液分泌试验(Schirmer I test, SIT)
1.4.5. 角膜染色评分(corneal fluorescein staining，CFS)
1.5. 临床疗效判定
1.6. 统计学方法
-
治疗前2组OSDI分值、睑板腺功能异常评分、TBUT、SIT及CFS积分值差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗4周后观察组OSDI分值、睑板腺功能异常评分、CFS积分均低于对照组, TBUT和SIT值均高于对照组(P < 0.01)(见表 1)。
分组 n OSDI分值 睑板腺功能异常评分 TBUT值/s SIT值/(mm/5 min) CFS积分值 治疗前 观察组 33 48.59±10.45 3.31±0.44 2.72±0.81 2.62±0.74 9.04±1.62 对照组 33 47.89±11.24 3.22±0.39 2.87±0.91 2.79±0.82 8.86±1.57 t — 0.26 0.88 0.71 0.88 0.46 P — ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 治疗4周后 观察组 33 15.38±3.78 1.14±0.79 8.26±1.09 6.78±1.42 2.34±0.87 对照组 33 25.68±7.14 2.64±0.86 4.73±1.44 3.86±1.03 4.65±1.12 t — 7.32* 7.38 11.23 9.56 0.36 P — ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 *示t′检验 -
治疗4周后观察组临床疗效好于对照组(P＜0.01)(见表 2)。
分组 n 显效 有效 无效 总有效 有效率/% uc P 观察组 33 14 16 3 30 90.9 2.66 < 0.01 对照组 33 8 11 14 19 57.6 合计 66 22 27 17 49 74.2
2.1. 2组各项评估指标比较
2.2. 治疗4周后2组临床疗效比较
-
MGD是临床上常见的眼表疾病，我国发病率高达89%，是导致干眼的主要原因[7]。随着手机、电脑等电子产品的普及应用，空气污染的日益严重以及人口老龄化程度的加速加深，MGD发病率呈持续增高的趋势。因MGD症状缺乏特异性，临床医生容易将其归结于角、结膜炎或干眼等疾病，常出现漏诊、误治的现象。本研究通过分析OSDI调查问卷表结果亦发现，MGD的常见症状主要表现为眼干、眼痒、烧灼感、异物感、视力波动和视物模糊等，与干眼症状相似。基于此，提示临床医生要提高认识，在诊断MGD时重视体格检查，以体征作为主要诊断依据，以临床症状和辅助检查结果为参考，通过综合评估来做出判断，以提高MGD的诊断水平。人工泪液可缓解MGD症状，其中的某些成份能促进角膜上皮修复，亦可逆转上皮细胞的鳞状化生[8]，现阶段临床上大多采用人工泪液点眼来改善MGD症状。寄生于睑板腺的细菌主要有表皮葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、棒状杆菌及金黄色葡萄球菌等，这些细菌产生的酯酶将睑脂分解成脂肪酸，后者具有上皮毒性和刺激性，引发病人眼部不适症状；亦可致泪膜不稳，加重睑板腺导管阻塞[9]。细菌繁殖和炎症反应，在MGD的病理生理过程中扮演重要角色，因此，抗菌、抗炎治疗成为临床上MGD资料的常规手段[5]。2011年, 阿奇霉素被国际泪膜和眼表协会的MGD工作组推荐为唯一抗菌用药，这可能与阿奇霉素具有抗菌和抗炎的双重作用有关[10]。
本研究中，对照组病人均采用人工泪液(羟糖甘滴眼液，成都青山利康药业)和0.02%氟米龙滴眼液(日本参天制药株式会社)局部应用作为主要的治疗手段，对于疑似感染或三级以上MGD病人另外加服阿奇霉素。研究结果发现，该手段简单、易行，并可明显缓解临床症状，临床有效率达57.6%。MGD临床治疗中，除了改善临床症状外，针对病因进行治疗才是从根本上解除MGD病患的关键。因此，在对照组治疗手段的基础上，本研究评估中药熏蒸联合睑板腺按摩在治疗MGD中的应用价值。
MGD最主要的致病因素是睑板腺阻塞。眼部、全身、药物、环境及饮食等多种因素均可导致的睑板腺管梗阻，继而引发睑脂排出减少，泪液蒸发过强、泪膜渗透压增加和泪膜稳定性降低；睑板腺阻塞亦可引起睑脂在睑板腺内存积，黏稠度增加，进一步加重睑板腺阻塞，形成恶性循环；另外，睑板腺分泌物的淤积可促进眼表和腺体内的细菌生长，这些细菌产生的分解脂酶可改变睑板腺分泌物性质，增加分泌物黏稠度，角化睑缘或腺体内上皮，进而加重或形成新的梗阻[2, 11]。由此可见，解除睑板腺梗阻，促进腺体内淤滞的分泌物的排出，成为治疗MGD的核心环节[12]。睑脂的熔点为28~32 ℃，在正常情况下保持液体状态，眼睑的温度可影响其液化程度和黏稠度[13]。眼睑局部热敷可升高睑板腺温度，利于淤滞的分泌物液化；清除睑缘腺管开口处的附着物，利于液化的分泌物排出。基于此，本研究研究组中所有MGD病人均给予热敷(40~45 ℃，10 min)，并采用搔刮器清除睑板腺阻塞管口分泌物；随后根据睑板腺的解剖特点，用睑板腺夹由上向下(上睑)、由下向上(下睑)、由内向外按腺管走形给予腺体按摩挤压，排出变性的分泌物。中药熏蒸疗法是中医传统外治法之一，作用机制可概括为“内病外治，由表及里，活血通络”。人体皮肤有吸收、渗透、排泄等功能，药物通过表皮吸收，角质层渗透，真皮层转运进入毛细血管，参与血液循环，加快代谢速度[14]。中药熏蒸是将中药放入熏蒸机内加热，产生蒸汽，作用于患处，利用热水和中药的协同作用，促进局部血液循环和药物吸收，从而达到治疗的目的[15]。已有的研究[4, 6]证实，中药熏蒸在治疗糖尿病干眼，睑板腺功能障碍性干眼等眼表疾病中均取得比较理想的疗效。
在探讨中药熏蒸治疗MGD疗效的研究中，我们采用的中药方主要含有菊花、金银花、薄荷、谷精草、密蒙花、秦皮等成份，具有清热解毒、疏风散热、明目退翳的功效。该方药用0.9%氯化钠溶液配成30 mL溶液，置于超声雾化机干眼治疗仪内，通过蒸汽熏蒸，直接作用于睑板内表面，以达到清热、凉血、活血、解毒、驱风及退翳的目的[16]。
本研究结果显示，中药熏蒸联合睑板腺按摩显著改善了病人眼部刺激症状，缓解了睑缘的炎性反应，延长了泪膜破裂时间，减轻角膜损伤程度，并促进了泪液分泌，治疗效果明显优于单纯使用人工泪液和抗生素眼水滴眼，治疗有效率由57.6%提升至90.9%。说明中药熏蒸联合睑板腺按摩可显著提升MGD的临床疗效，对提升MGD的综合治疗水平具有重要的参考价值。
DownLoad: