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胫骨平台骨折是创伤骨科常见的膝关节内骨折，随着我国工业化的发展与公共交通的进步, 胫骨平台骨折发病率逐渐增加。作为常见的累及下肢负重关节的关节内骨折，胫骨平台骨折如治疗不当易导致膝关节疼痛、不稳及功能障碍[1]。其中，对于Schatzker Ⅱ型胫骨平台骨折的治疗，目前首选通过手术方式重建胫骨平台高度及宽度，恢复塌陷关节面，纠正下肢力线并稳定固定，以获得一个稳定、无痛、功能良好的膝关节。临床有多种针对塌陷胫骨平台关节面的复位方式，我院自2014年1月至2018年1月对25例Schatzker Ⅱ型胫骨平台骨折病人分别采用两种不同复位方式行手术治疗，比较分析其临床疗效。现作报道。
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选取Schatzker Ⅱ型胫骨平台骨折病人25例，随机分为A组13例和B组12例。A组男9例，女4例；年龄30~65岁；均为单侧骨折，其中左侧8例，右侧5例；闭合性12例，开放性1例(Gustilo Ⅰ型)；致伤原因：交通伤7例，高处坠落伤5例，直接暴力伤1例。B组男8例，女4例；年龄25~67岁；双侧骨折1例，单侧骨折11例，其中左侧9例，右侧4例；闭合性11例，开放性1例(Gustilo Ⅱ型)；致伤原因：交通伤8例，高处坠落伤4例。所有病人均行X线、CT及MRI检查。4例合并前交叉韧带损伤，分别行切开复位内固定术，A组采用经胫骨平台外侧髁劈裂骨块翻开直视下复位胫骨平台塌陷，B组采用经胫骨近端开槽及顶棒撬顶复位，2组病人均用MIPPO技术解剖钢板内固定。2组性别、年龄、部位和致伤原因等一般资料均具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核通过，病人均知情同意。
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2例开放性骨折病人，彻底清创跨关节外架或跟骨牵引维持后行二期关节重建。闭合性骨折若手术区域存在挫伤、肿胀和水疱，待肿胀消退、水疱干燥后进行手术。2组均于伤后7~14 d内进行手术。手术在连续硬膜外麻醉下进行，常规于大腿根部上气囊止血带。
A组病人取膝关节前外侧切口，略呈“S”形弧线向胫骨嵴逐层切开，骨膜下剥离胫骨前肌到关节面水平，沿切口方向打开关节囊，切记不可损伤半月板，屈膝内翻膝关节，显露外侧平台(半月板通常已经不附着于平台，仍附着时切断半月板胫骨韧带，抬起半月板显露)。以劈裂骨块远端骨折线及内侧平台最外部分作为复位标准，将外侧劈裂骨折块翻向外侧，暴露压缩骨折部分，直视下用小骨膜剥离器抬起压缩骨折，先用克氏针临时固定，根据复位后骨缺损情况选择适当大小髂骨植骨支撑，外侧辅以胫骨近段“竹筏”钢板固定，其中一例病人累及后外侧柱且移位明显，再附加后内侧倒“L”型切口[2-6]。在肌肉充分松弛的情况下, 将腓肠肌内侧头向外侧牵开, 沿腘肌下钝性分离, 即可显露后外侧柱的骨折, 对移位的骨折复位后进行支持固定。
B组病人在胫骨近端干骺端下方取小切口，在胫骨近端开骨窗，在C臂机监控透视下将钉棒斜向关节面方向顶压复位塌陷关节面，从骨窗中植入自体髂骨混合人工骨至塌陷处软骨下，再用点式复位钳钳夹固定平台内外侧髁部将外侧髁复位，用数枚直径1.0 mm克氏针临时固定，再取胫骨近端外侧弧形小切口，不切开关节囊，利用MIPPO技术植入“竹筏”钢板固定。
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术后长腿卡盘式支具外固定，抬高患肢，应用脱水消肿药物，切口采用负压吸引，引流液少于10 mL时拔出。单纯骨折不合并韧带损伤的，待术后5~7 d软组织肿胀消退后，利用CPM进行膝关节被动屈伸锻炼，术后4周内膝关节屈曲达90°；合并韧带撕裂病人术后支具固定4周开始膝关节功能康复训练，术后每6~8周复查膝关节正侧位X线片。
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比较2组病人的术中出血量、手术时间、切口长度，膝关节开始锻炼时间及下地负重时间、骨折愈合时间，术后即刻和术后3、6、12个月的胫骨平台内翻角(TPA)及胫骨平台后倾角(PA)度数，膝关节恢复优良率、膝关节HHS评分和并发症发生率。
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采用t检验、方差分析和χ2检验及Fisher′s确切概率法。
1.1. 一般资料
1.2. 手术方法
1.3. 术后处理
1.4. 观察指标
1.5. 统计学方法
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2组病人术中出血量和手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)，B组切口长度明显小于A组(P < 0.01)(见表 1)。
分组 n 手术时间/min 出血量/mL 切口长度/cm A组 13 60.12±10.65 150.32±30.44 10.25±3.06 B组 12 65.38±12.32 135.42±21.66 5.35±2.35 t — 1.14 1.40 4.46 P — >0.05 >0.05 < 0.01 -
B组膝关节开始锻炼时间和下地负重时间均明显少于A组(P < 0.01)，2组骨折愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。2组病人术后即刻和术后3、6、12个月的TPA和PA差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
分组 n 膝关节锻炼时间/d 愈合时间/周 负重时间/周 A组 13 14.33±1.25 17.31±3.52 14.24±2.67 B组 12 5.27±2.35 15.32±2.87 9.38±3.45 t — 11.89 1.54 3.96 P — < 0.01 >0.05 < 0.01 分组 n 术后7 d内 术后3个月 术后6个月 F P MS组内 TPA/(°) A组 13 4.88±2.52 5.03±1.96 5.07±2.02 0.03 >0.05 4.758 B组 12 4.76±1.66 4.93±2.34 4.98±3.16 0.03 >0.05 6.072 t — 0.14 0.12 0.09 — — — P — >0.05 >0.05 >0.05 — — — PA/(°) A组 13 9.06±2.44 9.38±1.09 9.25±1.25 0.12 >0.05 2.901 B组 12 9.22±1.34 9.11±0.98 9.32±1.12 0.10 >0.05 1.337 t — 0.20 0.65 0.15 — — — P — >0.05 >0.05 >0.05 — — — -
A组术后膝关节恢复优良率为84.61%，与B组的90.67%比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表 4)。A组膝关关节HSS评分为(87.96±4.17)分，与B组的(89.01±3.58)分差异无统计学意义(t=0.67，P>0.05)。A组膝关节僵硬2例，切口感染1例，并发症发生率为23.08%(3/13)；B组膝关节不稳1例，切口感染1例，并发症发生率为16.67%(2/12)，2组差异无统计学意义(Fisher′s确切概率法，P>0.05)。
分组 n 优 良 可 差 优良率/% uc P A组 13 8 3 1 1 84.61 0.63 >0.05 B组 12 9 2 1 0 90.67 合计 25 17 5 2 1 88.00
2.1. 2组病人术中指标比较
2.2. 2组病人术后相关指标比较
2.3. 2组病人疗效及并发症比较
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胫骨平台骨折的受伤机制有以下三种：轴向负荷、侧方应力及两者的结合。其骨折类型与创伤能量、膝关节姿势、骨骼强度有关。年轻人骨质较好，抗压能力强，较常出现劈裂或楔形骨折；老年人骨骼的抗压力差，常出现胫骨平台关节面压缩骨折；中年人则常出现劈裂压缩骨折[7]。
X线片作为胫骨平台骨折最常用的影像学检查方法之一，是诊断胫骨平台骨折的首选方法[8]，Schatzker分型将胫骨平台骨折分为6种类型：(1)Ⅰ型，外侧平台劈裂骨折；(2)Ⅱ型，外侧劈裂压缩型骨折；(3)Ⅲ型，外侧中央型压缩骨折，压缩部分可涉及前方、后方或者全平台；(4)Ⅳ型，内侧平台劈裂或凹陷性骨折；(5)Ⅴ型，双侧平台劈裂骨折，胫骨近端干骺端连续性仍然完好；(6)Ⅵ型，干骺端连续性被破坏[9-10]。
其中，Schatzker Ⅱ型骨折属于较简单平台骨折。针对Schatzker Ⅱ型骨折的治疗目的及原则为保护软组织，关节面解剖复位，可靠内固定并恢复力线，无肢体缩短与旋转，尽可能修复半月板与韧带损伤，以期最终获得稳定、对位良好、活动正常且无痛的膝关节[11]。随着近年微创理念在创伤骨科的进一步推广，对于Schatzker Ⅱ型胫骨平台骨折，在手术入路方面，发展为以前外侧切口为主，除非合并后柱较大块骨折塌陷的病人，需辅助后侧倒“L”形切口及后侧支撑钢板固定。李颖智等[12]对55例Schatzker Ⅱ~Ⅲ型胫骨平台骨折病人应用前外侧切口联合“T”型或“L”型解剖钢板植骨内固定治疗，其中51例随访6~24个月，均获得骨性愈合。
在内固定选择方面，鲁健等[13]分别采用“竹筏式”拉力螺钉(3.5 mm)结合高尔夫接骨板及3.5 mm胫骨外侧解剖锁定“L”型钢板固定8具成人防腐标本，经过力学测试，发现“竹筏式”拉力螺钉辅以高尔夫接骨板固定Schatzker Ⅱ型胫骨平台骨折更具力学稳定性。谢水安等[14]将33例Schatzker Ⅱ~Ⅳ型胫骨平台骨折病人在关节镜下结合MIPPO技术对累及关节面骨块进行复位和钢板螺钉内固定，末次随访Rasmussen评分为23~28(25.7±1.5)分，其中优25例，良8例，无可、差病例。曹思维等[15]采用前外侧切口竹筏螺钉技术治疗Schatzker Ⅱ、Ⅲ型胫骨平台骨折病人25例，术后6个月采用HSS评分标准评定病人膝关节功能，参照Merchanf评分，优17例，良5例，可3例，优良率为88.0%，治疗效果满意。
本研究针对两种手术中对于胫骨平台塌陷关节面的复位方式的比较，结合MIPPO技术及“竹筏”螺钉的应用，结果显示，2组病人术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、膝关节HSS评分和并发症发生率差异均无统计学意义，2组病人术后即刻和术后3、6、12个月的TPA和PA度数差异均无统计学意义；B组切口长度明显小于A组，膝关节开始锻炼时间和下地负重时间均明显少于A组；A组术后膝关节恢复优良率为84.61%，与B组的90.67%比较差异无统计学意义。提示胫骨近端开窗撬顶的复位方式更加微创，能够缩短病人下地锻炼及完全负重的时间，减少切口感染等并发症的发生。
综上，对于Schatzker Ⅱ型胫骨平台骨折的手术治疗，建议更为微创的复位及内固定方式。以期获得稳定、对位良好、活动正常且无痛的膝关节。但本研究仍存在很多不足，比如纳入的病例数较少，随访时间较短，缺乏对膝关节周围韧带撕裂二期修复的随访资料，有待进一步研究。
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