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乳腺癌属于女性常见恶性肿瘤，发病率在逐年上升，疾病也呈现出年轻化特点，传统的乳房切除尤其是对于年轻女性来说，无论是在生理上还是心理上都是沉重的打击[1]。如今更多的乳腺癌病人选择保乳术治疗，期望在根治肿瘤的同时，尽可能地保留甚至是恢复原有的乳房形态[2]。研究[3]表明，传统的乳癌根治术、改良根治术及保乳手术，病人远期生存情况及复发情况未见明显差异。这也使得越来越多的病人改善了原来对于乳腺癌的恐惧心理，选择保乳手术的病人也越来越多，不再一味地追求根治性手术。目前乳房再造术主要包括即刻乳房再造和延期乳房再造。本研究就2种乳房再造术对于病人术后生活质量的影响进行报道。
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选取2010年7月至2012年7月来我院分别行即刻或延期乳房再造手术的病人，各40例，所有病人均有强烈的再造乳房需求。采取乳腺癌改良根治术术后自体组织行即刻乳房重建术者列为即刻组，术后半年至1年采取自体组织行乳房重建者列为延迟组。即刻组年龄27~58岁；体质量(56.7±6.6)kg；临床Ⅰ期乳腺癌病人25例，Ⅱ期15例；浸润性导管癌33例，导管原位癌4例，浸润性小叶癌2例，髓样癌1例；肿瘤数量(1.3±0.3)个，肿瘤直径(1.5±0.3)cm。延迟组年龄26~59岁；体质量(56.9±6.5)kg；临床Ⅰ期乳腺癌病人26例，Ⅱ期14例；浸润性导管癌32例，导管原位癌3例，浸润性小叶癌3例，髓样癌2例；肿瘤数量(1.2±0.3)个，肿瘤直径为(1.6±0.2)cm。2组病人在年龄、病理类型、肿瘤分期、肿瘤数目、直径等方面均具有可比性。本研究经过我院医学伦理委员会的批准。
纳入标准[4]：(1)病人自愿签署知情同意书，且依从性良好，能主动配合医护工作；(2)均为单侧乳腺癌(术后病理证实分期为0~Ⅱ期乳腺癌)，乳腺肿瘤未侵及乳头、乳晕，且距乳头3.0 cm以上；(3)18岁≤年龄≤60岁；(4)病人具有强烈的乳房再造要求，且无即刻乳房重建术与延期重建术的禁忌证。
排除标准[5]：(1)术后辅助检查发现其他部位有肿瘤者；(2)合并精神、意识障碍者；(3)瘢痕体质者；(4)晚期需要行大量放化疗者；(5)资料不全者。
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所有病人均行乳腺癌改良根治术：病人取平卧位，麻醉满意后，常规消毒铺巾，完整切除乳腺肿块，送术中病理，报告提示：乳腺恶性肿瘤。诊断明确，并再次与家人沟通后确定行乳腺癌改良根治术，具体术式如下：仰卧位，患侧肢体外展，适当垫高患侧肩背部，麻醉满意后，常规消毒铺巾。距肿块边缘5 cm左右做横梭形切口，切开皮肤，游离皮肤与浅筋膜，确保皮瓣薄厚均匀，上至锁骨下，下至腹直肌第一腱划，内至胸骨中线，外至背阔肌前缘。切除乳腺及周围脂肪组织，包括肌间淋巴结，保留胸大、小肌。清扫腋窝淋巴结，保留胸长神经及胸背神经。标本切除后，分别于胸骨旁和腋窝下各放置引流管一根接负压引流球，缝合切口，局部纱布垫加压，胸带固定。
即刻组：采用自体组织进行即刻乳房重建。具体手术方式为乳腺癌改良根治术+横行腹直肌肌皮瓣(transverse rectus abdominal myocutaneous flap, TRAM)即刻乳房再造术。(1)乳腺癌改良根治术操作同上。(2)术前设计皮瓣区域，脐上1.0 cm至阴阜上，两侧位于髂前上棘内。切取TRAM皮瓣，上下距离以能够直接缝合为标准，由腹直肌前鞘向上游离，越过肋弓边缘，向胸部皮下做隧道。游离皮瓣时注意找寻腹壁下动静脉，确保皮瓣的血供良好。术中尽可能少地将腹直肌带入皮瓣，避免术后发生疝气，向上分离腹直肌时，应再次确认腹壁上动静脉位于皮瓣内。将皮瓣通过隧道移植至前胸部固定，并在脐部开口，建立新的肚脐，缝合腹部切口。(3)乳房塑形，与对侧乳房下皱壁处固定皮瓣在胸部组织上，形成新的乳房下皱襞，仔细修剪，并缝合切口。(4)术后2周内行乳头、乳晕再造术。
延迟组：待患侧乳腺癌改良根治术术后半年至1年后，采用自体组织行乳房重建。自体组织乳房重建同样选取TRAM。2组手术均由我科室同一手术组成员完成。
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比较2组病人术后对于乳房满意度[5](外形满意度、对称满意度、瘢痕满意度、总体满意度)，术后生活质量(躯体因子、精神因子、心理因子、社会支持)及术后并发症(皮下血肿、皮下积液、切口愈合不佳、皮瓣血运障碍)发生情况的差异。
选择美国Hope City编制的乳腺癌病人生存质量评定量表[6]作为工具，主要包括4个因子：躯体、心理、社会支持和精神因子，共46个项目。得分越高，生存质量越高。
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采用t(或t′)检验和χ2检验。
1.1. 一般资料
1.2. 方法
1.3. 观察指标
1.4. 统计学方法
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即刻组和延迟组对于重建乳房外形满意度、对称满意度、瘢痕满意度及总体满意度差异均无统计学意义(P＞0.05)(见表 1)。
分组 n 外形
满意度对称
满意度瘢痕
满意度总体
满意度即刻组 40 36(90.0) 35(87.5) 32(80.0) 35(87.5) 延迟组 40 32(80.0) 30(75.0) 32(80.0) 31(77.5) χ2 — 1.57 2.05 0.00 1.39 P — ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 -
即刻组在躯体因子、精神因子、心理因子、社会支持方面得分均显著高于延迟组(P＜0.01)(见表 2)。
分组 n 躯体因子 精神因子 心理因子 社会支持 即刻组 40 85.3±6.4 87.5±5.3 91.1±4.2 89.1±3.3 延迟组 40 71.2±5.7 75.3±3.7 71.6±3.9 73.2±3.8 t — 10.41 11.94△ 21.52 19.98 P — ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 △示t′值 -
2组病人术后均发生不同程度的并发症，2组总发生率差异无统计学意义(P＞0.05)(见表 3)。
分组 n 皮下
血肿皮下
积液切口
愈合不佳皮瓣
血运障碍总发生率/
%χ2 P 即刻组 40 2(5.0) 2(5.0) 2(5.0) 1(2.5) 7(17.5) 延迟组 40 1(2.5) 3(7.5) 2(5.0) 2(5.0) 8(20.0) 0.08 >0.05 合计 80 3(3.8) 5(6.3) 4(5.0) 3(3.8) 15(18.8)
2.1. 2组病人术后重建乳房状态满意度的比较
2.2. 2组病人术后生活质量的比较
2.3. 2组病人术后并发症比较
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随着医学水平的快速发展，乳癌综合治疗的不断完善，乳癌手术也逐渐由传统的乳房全切根治性手术逐渐转变为保乳手术，甚至是全乳放疗，其术后生存率与乳癌根治术无明显差异。有报道[7]指出：乳癌术后病人行乳房再造，病人总生存率反而升高，究其原因可能是由于病人自信心得到极大地提高，病人的生活质量得到明显改善。本次研究结果显示，2组对于重建乳房外形满意度、对称满意度、总体满意度、瘢痕满意度的比较差异无统计学意义；即刻组在躯体因子、精神因子、心理因子、社会支持内容比较中均显著优于延迟组；2组病人术后并发症总发生率差异亦无统计学意义。
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近年来，我国保乳的病人有增加的趋势，乳腺全切的比例在逐步减少，预防性乳房切除和乳房再造的比例显著提升，这也从侧面反映出乳房再造对于乳癌病人术后的重要性[8]。目前各种手术方式对于病人的生存率无明显影响，因此在保证病人长期生存的情况下，改善病人术后生活质量是临床上更为关注的重点[9]。王学晶等[10]指出：对于肿瘤病人来说，术后生活质量将会成为其重要的疗效评估指标。乳癌术后病人越早行乳房重建，病人生活质量就越早得到改善，不仅在生活上对于病人精神和心理都有极大的促进，同时对于病人在社会支持方面也与常人无异。石国建等[11]报道指出：对于老年乳癌病人来说，早期行乳房重建也能够使病人在术后生活质量上获益。基于以上种种因素，我们发现术后给予乳癌病人再造一个外形逼真、手感良好、与对侧无异的乳房，对于乳腺术后病人来说尤为重要。术后行乳房重建，能够保留病人乳房外观，减轻病人躯体的不适症状，有助于减少病人的身心痛苦和提高病人的社会适应能力[12]。
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本次结果表明，乳癌术后病人若行重建治疗，可考虑首选即刻乳房重建，病人术后生活质量更好，更容易被病人接受。由于乳腺癌改良根治术术后，患侧胸壁会存在巨大缺损，此时通过游离腹直肌皮瓣进行修复，不仅能够使得重建的乳房获得满意的丰满度，较好的质感和手感，同时通过手术还可以去除病人腹部多余的脂肪，具有一定的减肥效果。笔者通过术后观察，发现即刻再造的优势还包括以下几点：(1)乳房切除与重建均一次性完成；(2)术中可根据再造组织的需求量进行评估，充分利用乳房皮肤进行修建，塑形效果好；(3)术后病人即可完成乳房重建，对于病人心理、精神上不会造成严重打击；(4)术后重建的乳房对于胸部也有一定的保护作用，有助于改善患肢功能，减少并发症；(5)不影响病人术后规范的放化疗[13-16]。对于乳癌术后的病人来说，采取即刻乳房再造，病人术后生活质量显著提高，且术后并发症并无明显差异。但对于需要接受大剂量放化疗的病人来说，可待病人病情稳定后，选择最为恰当的时机，考虑行延迟乳房再造术，也是较为安全的选择之一[17]。
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本次研究结果显示，行乳房即刻再造，对于病人来说，在躯体因子、精神因子、心理因子、社会支持内容比较中均显著优于延迟再造组，满意度与延迟组并无明显差异，考虑与样本数量较少有关，今后研究时应进一步扩大试验样本容量。
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