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Pilon骨折定义为胫骨远端1/3并且累及干骺端和胫距关节面的骨折，发病率约占下肢骨折的1%，胫骨远端骨折的7%。Pilon骨折多为高能量损伤，且因胫骨远端软组织覆盖较少，术后容易发生如切口坏死感染、内固定物外露等严重并发症[1]，故如何更好的治疗Pilon骨折得到了外科医生的广泛关注。Pilon骨折的治疗方法多种多样，包括保守治疗和手术治疗等，手术治疗方法包括外固定架、髓内钉、接骨板等，均各有其优缺点，因此对于Pilon骨折，哪种治疗方法更好，并未达成共识。关于Pilon骨折的手术入路的选择，传统的内外侧双切口仍然是主流，但随着对Pilon骨折的进一步的研究认识和胫骨前外侧钢板的研究应用，胫前外侧入路逐渐被广大学者认识和研究[2]，胫前外侧入路的优势在于：(1)可以很好的暴露胫骨的下关节面，特别是下胫腓联合、前踝及关节面的前外侧的Chaput骨块，能够在直视下复位关节面，利于骨折的复位；(2)前外侧入路可更好的保护软组织，减少软组织剥离，同时降低腓浅神经损伤的可能性[3]；(3)单一切口同时处理胫骨和腓骨骨折，简化了手术流程。但目前Pilon骨折前外侧入路的研究仍相对较少。基于此优势，我们连续对28例Pilon骨折病人分别采用前外侧入路及内外侧入路治疗，对比分析胫前外侧入路与内外侧入路治疗Pilon骨折的手术相关指标、疗效及安全性等。
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选取2015年1月至2018年10月我科收治的Pilon骨折病人共28例，其中男18例，女10例，年龄24~63岁。纳入标准:(1)根据其受伤机制和关节面的主要损伤部位为外翻型的Pilon骨折；(2)年龄18~65岁。排除标准:(1)合并精神障碍、严重心脑血管疾病等；(2)Gustilo ⅢA以上严重开放性骨折、骨筋膜室综合征或合并其他部位骨折者；(3)病理性骨折或二次骨折者；(4)关节面内侧严重粉碎塌陷的Pilon骨折。
将28例病人随机分为胫前外侧入路组(A组)与传统内外侧入路(B组)，各14例。A组中男8例，女6例，年龄30~62岁；其中交通伤10例，高处坠落伤3例，运动相关损伤1例；3例为开放性骨折，余为闭合性骨折，但均存在不同程度软组织损伤；开放性骨折中，2例为Gustilo Ⅱ型，1例为Gustilo ⅢA型，均入院后急诊予以清创缝合术；骨折AO分型：AO/OTA43-C2型4例，AO/OTA43-C3型10例；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型9例。B组中男10例，女4例，年龄24~63岁；其中交通伤8例，高处坠落伤4例，运动相关损伤2例；2例为开放性骨折，余为闭合性骨折，但均存在不同程度软组织损伤；开放性骨折中，1例为Gustilo Ⅱ型，1例为Gustilo ⅢA型，均入院后急诊予以清创缝合术；骨折AO分型：AO/OTA43-C2型3例，AO/OTA43-C3型11例；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型4例，Ⅲ型10例。2组病人年龄、性别、受伤机制及分型等一般资料差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
28例病人中26例均及时行跟骨牵引以尽可能恢复患肢长度[3]、促进骨折稳定以早期消肿，2例开放性骨折行跨关节外固定架固定。受伤至就诊入院时间为1~18 h，入院至手术治疗时间为7~15 d。
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2组病人均由同一组医生所完成。A组:麻醉方法选择腰硬联合麻醉或全麻，取仰卧位，予以适度垫高患肢。切口选择时，平行于腓骨前缘，远端走向第4跖骨基底，近端根据胫骨干骺端的骨折受累长度，呈类“L”的弧形。合并腓骨骨折者首先行腓骨远端骨折的复位与固定，向后沿深筋膜暴露骨折端，通过手法牵引及钳夹复位骨折，根据骨折位置及粉碎程度选择锁定解剖接骨板或重建接骨板固定。恢复腓骨正常的力线与长度后，予以复位胫骨远端骨折。予腓骨上缘切开伸肌上支持带，使用Hoffman拉钩将胫前软组织包括血管、神经等向内牵开，显露胫骨远端前及前外侧面，游离时应保存全层皮瓣再分离皮下组织，注意保护骨膜。暴露充分后予以复位胫骨骨折块，注意内踝、后踝及前外侧骨块，内踝、后踝骨块必要时可予以克氏针辅助闭合复位、加压螺钉或克氏针固定。予以“L”形胫骨远端前外侧锁定解剖接骨板固定。若干骺端缺损严重，必要时可予以植骨，可采用自体髂骨或同种异体骨。本研究中共6例病人术中取髂骨植骨。注意相关软组织的修复，如伸肌上支持带、下胫腓前韧带等，通过C臂机透视以确认骨折复位及内固定物位置满意后，大量0.9%氯化钠溶液冲洗，置负压引流管后关闭伤口。典型病例术前及术后X-Ray见图 1。
B组：合并腓骨骨折者首先行腓骨远端骨折的复位与固定，取后外侧切口，复位骨折后采用锁定解剖接骨板或重建接骨板固定。再与外侧切口间距>7 cm，于踝关节前内侧作长4~5 cm弧形切口，暴露关节面。复位骨折，采用克氏针辅助复位及临时固定后，经皮插入合适长度的LCP接骨板，再予接骨板近端切口拧入锁钉，远近端各拧入3~4枚双皮质螺钉固定。余步骤同A组。
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术后根据骨折端稳定情况予以1~3周的支具外固定。外固定期间嘱其加强足趾及余关节功能锻炼。抬高患肢，予以抗凝、消肿等对症支持治疗。拆除外固定后，嘱其加强踝关节的主被动功能锻炼。术后第1、2、3、4、6、12个月进行随访，此后必要时每年随访1次。行X线检查及指导病人康复锻炼。要求病人至少3个月内避免负重，3个月后根据X线片及查体情况决定患肢负重时间。
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详细记录病人切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量，骨折复位情况应用Burwell-Charnley影像学评估标准评定。随访时记录病人骨折愈合时间，疗效评估以末次随访踝关节功能情况为准，踝关节功能采用Tornetta提出的Pilon骨折临床疗效评价标准及Barid-Jackson评分法进行功能评价：Pilon骨折临床疗效评价标准包括关节疼痛情况、屈伸角度及内外翻角度，分为优、良、可、差；Barid-Jackson评分法总分为95分，分数越高表示踝关节功能越好。并对比2组病人术后并发症发生情况。
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采用t(或t′)检验和χ2检验。
1.1. 一般资料
1.2. 手术方法
1.3. 术后治疗及随访
1.4. 评价指标
1.5. 统计学方法
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2组病人解剖复位率、手术时间、骨折愈合时间差异均无统计学意义(P＞0.05)。A组切口长度明显短于B组，术中出血量、术后引流量均明显低于B组，(P < 0.01)(见表 1、2)。
分组 n 解剖复位 复位一般 复位差 解剖复位率/% χ2 P A组 14 9 5 0 64.3 B组 14 6 7 1 42.9 1.29 >0.05 合计 28 15 12 1 53.6 分组 n 切口长度/cm 手术时间/min 术中出血/mL 术后引流量/mL 骨折愈合时间/周 A组 14 11.2±1.5 70.5±19.3 82.1±15.5 130.1±15.4 15.5±1.8 B组 14 20.6±4.6 74.4±21.4 105.3±16.8 180.3±20.6 16.2±2.0 t — 7.27* 0.51 3.80 7.30 0.97 P — ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 *示t′值 -
28例病人随诊4~18(7.5±1.7)个月，骨折均获得愈合，其中A组发生术后切口感染1例，关节强直1例；B组发生切口感染5例，创伤性关节炎1例。2组病人关节功能优良率及并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。A组病人Barid-Jackson评分明显高于B组，差异有统计学意义(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n 关节功能 Barid-Jackson评分(x±s) 术后并发症[n(%)] 优 良 可 差 优良率/% A组 14 7 5 2 0 85.7 91.64±1.10 2(14.2) B组 14 6 4 3 1 71.4 85.59±2.24 6(42.8) χ2 — — — — — 0.85 9.07* 1.58 P — — — — — ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 *示t′值
2.1. 2组病人手术情况及骨折愈合情况比较
2.2. 2组病人临床疗效及术后并发症发生情况比较
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胫前外侧入路与内外侧联合入路相比，因其仅为单切口治疗Pilon骨折，故其切口长度、术中出血、术后引流量均明显低于内外侧联合入路。我们采用Tornetta提出的Pilon骨折临床疗效评价标准进行随访过程中的踝关节功能评价。此评价标准主要从疼痛、踝关节活动范围和成角畸形等三方面来评估疗效[4]。胫前外侧入路组关节功能优良率为85.7%，高于内外侧联合入路组，说明胫前外侧入路组治疗Pilon骨折有助于病人术后踝关节功能的恢复。Pilon骨折治疗并发症较多，前内侧和后外侧联合入路操作时需要广泛的剥离骨膜[5]，因此会增加骨折端血运的破坏，影响骨折周围软组织的修复和骨折的愈合，再加上内固定物的使用，更容易导致术后伤口的感染坏死、内固定物的暴露等[6]。众多学者均报道了与Pilon骨折手术治疗相关的较高的软组织并发症发生。BEAR等[7]评估了Pilon骨折手术治疗软组织并发症的发生率较高，其中包括伤口破裂、深部软组织感染、骨髓炎及浅表伤口感染等。而胫骨远端的前外侧区域具有更好的软组织覆盖，且能够直接暴露前外侧关节面，可有效减少术后并发症的发生。本研究中，14例病人予以胫前外侧入路治疗后，所有病人骨折均获愈合，术后无严重的骨髓炎等并发症发生，仅发生术后切口感染1例，关节强直1例，较联合入路明显减少，说明了胫前外侧入路在减少术后并发症上的优势。
然而，本研究中经胫前外侧入路也有术中并发症发生，包括腓浅神经损伤、胫前血管损伤等。胫前外侧切口容易损伤发自腓肠神经及腓浅神经的踝支，腓浅神经于小腿下端分为2支，且时有变异，故有损伤腓浅神经的可能，损伤后病人感觉、运动差异较大。故行此切口时，首先要明确腓浅神经解剖层次，若术中发现腓浅神经横跨外踝，予以游离神经，橡皮条牵引保护，切勿过度或暴力牵拉，在神经周边应尽量少用电刀及电凝，在充分保护神经的前提下复位固定骨折。若发现有神经损伤，应立即予以修复神经。
胫前外侧入路被称为是踝关节的万能入路，指其可较大范围显露踝关节。胫骨远端皮肤血运主要分为三区，包括胫前、胫后和腓动脉区，胫前外侧入路切口位于胫骨嵴与腓骨之间，故位于胫前动脉与腓动脉供养区之间，其皮瓣坏死概率较低。入路走行于腓骨肌与第3腓骨肌之间，其向外剥离可有效显露腓骨远端，进而易于复位、固定腓骨骨折，向内剥离可有效显露胫骨远端，由于该部位伸肌支持带已近于止点，故暴露时掀起支持带止点部位即可，术后无需刻意重建。为保证更好的治疗Pilon骨折，我们要注重正确的判断手术时机。在软组织水肿高峰期时行手术治疗会使伤口张力较高，缝合困难，导致坏死率和感染率大为增加[8]。为预防软组织并发症，我们建议骨折首先予以外固定促进消肿，待软组织条件允许内固定后再行手术治疗，条件包括肿胀基本消退，皮肤出现皱折等[9]。外固定方法包括跟骨骨牵引或者跨关节外固定架[10]。本研究中28例病人的平均消肿时间为7~15 d。
单一的前外侧入路对内侧关节面的显露存在弊端，故现有多数学者认为前外侧入路应严格掌握其适应证，不适用于关节面内侧严重粉碎塌陷的Pilon骨折，对于外翻型C型Pilon骨折及累及前外侧关节面的B型Pilon骨折尤为适用[11]。对于内翻型的Pilon骨折，传统的手术入路为内侧入路切开复位内固定，YENNA等[12]报道，无论Pilon骨折表现为内翻还是外翻，从生物力学角度，使用前外侧入路并固定与内侧相比没有明显差异，故前外侧入路并固定的适应症较广泛，适用于多种类型的Pilon骨折。前外侧入路可向远近端延伸，配合良好的复位技巧可使整个远端关节面获得精确复位，极内侧关节面严重粉碎除外，使用前外侧入路，配合撑开器、术中透视及闭合复位技术可以解决后方关节面骨折的问题。因此前外侧手术入路虽不能适用于全部类型的Pilon骨折，但它确实是治疗绝大多数Pilon骨折的良好选择。
总之，胫前外侧入路治疗关节面内侧严重粉碎塌陷以外类型的Pilon骨折，能很好地减少皮肤坏死及感染发生概率, 其软组织覆盖以及血供均好于传统内外侧切口并能取得满意的疗效，有效的降低了相关并发症的发生，促进了病人的康复。
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