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前列腺癌是常见的泌尿生殖系肿瘤之一,其发病率在男性肿瘤中位居第二位[1],近年来前列腺癌在我国的发病率呈显著上升趋势。根治性前列腺切除术是治疗局限性前列腺癌的首选措施,其手术治疗包括开放根治性前列腺切除术、腹腔镜下根治性前列腺切除术和机器人辅助前列腺癌根治术。本文就三孔法或四孔法ELRP治疗局限性前列腺癌病人效果作一报道。
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选择2017年4月至2018年9月87例经ELRP治疗的前列腺癌病人,其中采用三孔法ELRP者28例(三孔组),四孔法ELRP59例(四孔组)。三孔法组年龄59~85岁;四孔法组年龄59~84岁。11例因前列腺特异抗原(PSA)增高或者体检行泌尿系B超检查发现前列腺有结节,采用B超引导下经直肠或经会阴前列腺穿刺活检术,穿刺活检病理明确诊断前列腺癌;3例经尿道前列腺电切术后,病理提示前列腺腺癌。术前:行盆腔MRI平扫加增强扫描检查,排除外周组织器官浸润及盆腔淋巴结转移;行ECT全身骨扫描检查,均未见有骨转移征象;完成血清PSA检查及前列腺体积计算;病人心、肺及肝肾功能无明显手术禁忌。2组病人年龄、总前列腺特异性抗原(tPSA)、临床分期、术前是否合并高血压差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 年龄/岁 tPSA/
(μg/L)前列腺
体积/mL临床分期 高血压 T1 T2a T2b T2c 三孔法组 28 71.24±7.14 21.53±9.67 36.75±12.26 4 9 18 5 7 四孔法组 59 69.61±6.22 23.12±11.81 67.47±22.65 10 15 17 9 10 t — 1.88 0.90 10.76 3.88△ 0.78△ P — >0.05 >0.05 < 0.01 >0.05 >0.05 △示χ2值 -
采用经腹膜外三孔法或四孔法根治性前列腺切除术。气管内插管全身麻醉,病人仰卧位,头低脚高位,常规消毒铺单,取脐下正中4 cm纵形切口,依次切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘,血管钳撑开腹直肌至腹直肌后鞘,手指先行分离腹膜外间隙后,以自制气囊扩张膀胱前腹膜外间隙,经脐下套管置入腹腔镜,在腔镜监视下,于右侧腹直肌外侧缘脐下两指处放置10 mm Trocar。左侧腹直肌外侧缘脐下两指处放置5 mm Trocar,四孔法要在右侧髂前上棘内侧两指处放置5 mm Trocar,由助手辅助术中操作。分离Retzius间隙,切开盆内筋膜,切断耻骨前列腺韧带,缝扎背深静脉丛(见图 1)。清除前列腺表面脂肪,辨认膀胱颈和前列腺分界线,离断膀胱颈(见图 2)。分离输精管和精囊,切开Denonvilliers筋膜,分离前列腺直肠间隙,处理前列腺侧韧带,分离并保留神经血管束,离断前列腺尖部尿道(见图 3)。将前列腺暂时置于手术野外,再行膀胱和尿道单针连续吻合(见图 4),满意后,适当扩大脐下切口,取出标本,彻底止血,耻骨后留置引流管,结束手术。观察手术时间、术中出血量、术后Gleason评分、术后导尿管留置时间、手术切缘情况及术后生化复发。
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术后随访3个月,包括PSA检查及有无尿道症状等。连续2次血清PSA≥0.2 μg/L定义为前列腺癌生化复发。
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采用t检验、χ2检验和Fisher确切概率法。
1.1. 一般资料
1.2. 手术方法
1.3. 随访
1.4. 统计学方法
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本组87例均顺利完成经三孔法或四孔法ELRP治疗,无一例中转开放手术。术后Gleason评分、术后尿管留置时间及术后复发方面差异均无统计学意义(P>0.05)。三孔法手术时间、术中出血量、前列腺体积均比四孔法少(或小)(P < 0.01)(见表 2)。三孔法切缘阳性发生率较四孔法高,但差异无统计学差异(P>0.05)(见表 2),术后加用内分泌治疗。1例前列腺体积为87.6 mL经三孔法ELRP治疗病人,术中输血300 mL。术后出现漏尿4例,经牵拉导尿管、延迟拔除尿管的时间后愈合;术后发生尿失禁6例,其中5例经盆底肌锻炼后好转,1例卧床时有排尿控制力,站立时不能完全控制。术后随访3~17月,生化复发6例,予内分泌治疗后控制满意。
分组 n 手术
时间/min术中
出血量/mL术后
Gleason
评分切缘
阳性数术后生化
复发数术后尿管
留置时间/min三孔法组 28 90.56±17.87 121.45±45.76 7.25±1.45 2 2 16.55±6.62 四孔法组 59 118.66±22.45 189.87±75.43 7.56±1.36 4 4 15.76±7.34 t — 6.86 8.67 0.78 — — 0.96 P — < 0.01 < 0.01 >0.05 1.000△ 1.000△ >0.05 △示Fisher确切概率法