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足跟部软组织缺损的修复是外科医生面临的一个具有挑战性的问题。其缺乏局部可供移植的组织,皮肤循环相对较差,且具有特殊的结构特征:足底皮肤无毛且较厚,与深部锚固[1-2]。因此,重建的目标应该是恢复足跟部皮肤韧性、适应负重。此外,良好的敏感性、踝部运动时良好的韧性也应在重建中被考虑到。我院自2015年8月至2017年3月共收治11例需要修复足跟部软组织病人,采用足底内侧动脉修复,术后效果满意。现作报道。
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选择选择接受足底内侧动脉皮瓣修复足跟部软组织缺损病人共11例,其中男8例,女3例。年龄25~66岁,缺损原因包括创伤2例,感染1例,肿瘤8例,缺损面积3.5cm×3cm至5.2cm×4.5cm,操作时间2.0~3.0 h。入选标准:年龄18~70岁,足跟部均有软组织缺损需接受足底内侧岛状皮瓣修复足跟软组织缺损(早期或延迟)。排除标准:接受其他皮瓣重建;其他重建术失败后再接受足底内侧岛状皮瓣;有内科合并症,如糖尿病或外周血管病。病人的年龄、性别、缺损原因、缺损面积、手术操作时间见表 1。向所有病人解释该手术的风险和益处,以上所有病人均签署了知情同意书。
编号 年龄/岁 性别 原因 部位 缺陷面积/cm2 手术时间/h 1 28 男 外伤 右足跟 3.5×3.0 2.0 2 25 男 外伤 左足跟 3.7×3.5 3.0 3 50 女 恶性黑素瘤 左足跟 4.0×3.1 2.5 4 45 男 恶性黑素瘤 左足跟 4.5×4.2 2.3 5 60 男 感染 右足跟 5.1×4.0 2.8 6 55 女 恶性黑素瘤 左足跟 5.2×4.5 3.0 7 27 男 恶性黑素瘤 左足跟 4.1×3.5 3.0 8 33 女 恶性黑素瘤 右足跟 4.5×3.1 2.7 9 26 男 恶性黑素瘤 右足跟 5.0×4.3 2.5 10 66 男 恶性黑素瘤 左足跟 4.7×4.5 2.3 11 29 男 恶性黑素瘤 左足跟 5.1×4.7 3.0 -
对于黑素瘤的病例,根据国家综合癌症网络(NCCN)的指导方针,距肿瘤边缘1 cm做广泛切除,再进行冰冻切片组织病理学检查以确认边缘无肿瘤细胞[3]。然后,测量缺损面积。对于足跟部创面感染的病例和创伤后足跟皮肤坏死病例,经手术清创后,病人用适量的特定种类的抗生素,并用VSD持续负压吸引大约7 d[4]。7 d后,行第2次清创,在局部伤口细菌培养证实感染消除情况下,对创面进行二次皮瓣转移覆盖。
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皮瓣的旋转点大约在内踝前缘与足底内侧缘交点。皮瓣的轴线为旋转点到第1、2跖骨间隙中点。根据缺损面积大小设计皮瓣的轮廓。旋转点到设计的远端距离略长于旋转点至创面远端距离(见图 1)。
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术前所有病人均行多普勒超声检查,证实动脉系统通畅,并标记探查血管走,并画出设计的皮瓣。所有病人均使用硬膜外麻醉,术中用止血带。
首先在皮瓣远端、近第一跖骨处作切口,切开皮肤、皮下组织至趾筋膜层,可将筋膜层与皮肤固定几针,在拇展肌与第1趾短屈肌之间找到足底内侧神经血管术,将此作为掀起的标志,由远到近逆行分离皮瓣,至足底内侧动脉浅支与深支分叉部,切断并结扎深支。分离时注意保护相关血管及足底内侧神经皮支,并保留足够宽的神经血管筋膜蒂(本组病例血管蒂宽约1.0~1.5cm)。在创面与蒂部之间作一切口,适当分离至皮下筋膜层,将分离好的皮瓣转至创面表面,间断缝合,下方可放置一引流皮片(术后1 d拔除),表面无菌敷料覆盖,注意保护皮瓣蒂部,避免受压,皮瓣表面可留一窗口观察皮瓣血运。供区于同侧大腿部取中厚皮片移植,局部加压包扎。
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根据美国联合委员会肿瘤评分系统[5]的规定,本研究所选恶性黑素瘤病例均为ⅠA期,均未行术后放化疗。所有病例术后行静脉滴注抗生素及活血、消肿、对症治疗,适当抬高患肢,避免负重和行走大约3~4周。嘱病人于术后1、2、3、6、9个月门诊随访,观察病人术后患肢皮瓣有无坏死、有无复发性溃疡等并发症,并询问病人术后皮瓣及足底感觉情况,有无感觉过敏、感觉缺失,与周围正常皮肤对比有无感觉减弱等,并统计病人术后对皮瓣外观满意程度。