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手术切除是治疗胃癌的首选方法，但50%病人诊断时为晚期，已失去手术机会[1]，且高复发风险和异时性转移使仅接受单纯手术治疗的局部晚期胃癌病人术后复发率高达50%~70%[2]。近年来放疗已成为胃癌综合治疗的重要组成部分，SMALLEY等[3]研究已证实对可手术切除的胃癌病人，术后辅助放化疗能得到获益。PARK等[4]研究显示，对D2术后淋巴结阳性的胃癌病人进行辅助放化疗，疗效优势更加明显。NOH等[5]研究报道指出，D2术后淋巴结阳性的胃癌病人进行辅助放化疗后则出现更低局部复发率，但美国NCDB数据库对3 656例胃癌术后病人分析后得出结论，辅助放疗组总生存时间较未放疗组延长[6]。YU等[7]分析了1 633例淋巴结阳性的局部晚期胃癌病人，在经D2手术切除后予以同步放化疗，其无复发生存明显高于单纯化疗的病人。
多项胃癌辅助治疗的研究中，化疗基础上如果联合放疗，可减少静脉化疗的周期数和化疗药物总剂量，使得不良反应减轻，提高辅助治疗的完成率[8]，延长生存期[9]。但胃癌的放疗计划时强调特别要注意治疗的个体化，需结合术前的腹部CT显示的病灶，综合考虑原发肿瘤的位置和已知的区域淋巴结转移的情况。临床上常用的术后放疗技术为三维适形放疗以及调强放疗(IMRT)等。IMRT由于其对靶区形状的高度适形性，使得其对靶区器官的变化更为敏感，同时治疗计划的优化也要求对治疗部位和病人的个体化有更周密的考虑，对放疗中可能产生的不确定因素可以研究和量化，因而使得该技术在胃癌治疗中更具有优势。本研究旨在探讨静态调强放疗下不同布野方式放疗联合化疗在D2术后淋巴结阳性的胃癌病人治疗当中疗效及不良反应的差异。现作报道。
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选取2015年6月至2017年12月我院收治的术后淋巴结阳性胃癌病人29例，其中男19例，女10例，年龄44~61岁，均为腺癌病人。纳入标准：术前及术后均未行其他治疗；病人均进行D2手术切除术，淋巴结清扫术；淋巴结清扫数量≥16个。排除标准：合并其他恶性肿瘤；合并严重肝肾功能障碍；合并精神类疾病。将29例病人随机分为2组，其中接受5野调强治疗18例(5野组)，9野放射治疗分别为11例(9野组)，同时接受相同方案的同步联合化疗及放疗后辅助化疗。2组性别、年龄、肿瘤分期均具有可比性。
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应用CT机以及激光系统对病人进行定位扫描。扫描范围为膈肌上5 cm至第3或第4腰椎下缘。扫描前先对病人进行呼吸训练，及告知相关主动呼吸门控使用常识(根据病人不同的呼吸情况设置相应的阈值)。扫描之后的CT图像传输到计划系统中[10]。
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扫描后CT图像由网络传输至工作站，勾画出肿瘤临床靶区(CTV)、计划靶区(PTV)及相关重要组织和器官。靶区范围包括肿瘤床、吻合口和淋巴引流区，在界定瘤体的范围时需注意结合病人术前CT，了解其术前病灶位置。体膜固定、CT模拟定位，CTV定义为吻合线及淋巴引流区域，外放1.5cm为PTV，计划设5、9个照射野。选用6MV-X线加速器，术后4周开始放疗。
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处方剂量要求为95%PTV接受45.00 Gy，99%PTV接受42.75 Gy。接受15~18 Gy的功能肾体积不超过50%(V15-18≤50%)，接受30 Gy的正常肝体积不超过30%(V30≤30%)。照射次数为28次，每周5次。每日180cGy。总剂量5040 cGy，总疗程7周。
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根据三种技术在靶区剂量分布图、均匀性、靶区和相关正常组织剂量体积直方图(DVH)及适形指数[分别计算5野、7野、9野IMRT 95%等剂量线下(42.75Gy)包括的体积(Vbody95)和包括的PTV体积(VPTV95)，采用公式(VPTV95×VPTV95)/(Vbody95×VPTVvolume)计算两种技术的适形指数，适形指数值为0~1，值越大表示适形度越好。
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所有病人放疗第一次开始给予卡培他滨单药方案(卡培他滨2500mg/m2，d1~14)化疗，3周为1个疗程，所有病人均接受2个周期的化疗，此后予以XELOX方案辅助化疗4周期(奥沙利铂1500mg/m2，d1+卡培他滨2500mg/m2，d1~14)。疗程结束后评价客观疗效及化疗不良反应。
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采用χ2检验和秩和检验。
1.1. 一般资料
1.2. 方法
1.2.1. 扫描方法
1.2.2. 靶区勾画
1.2.3. 放疗方案设计
1.2.4. 放疗方案评估
1.2.5. 同步化疗及后续化疗设计
1.3. 统计学方法
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29例病人均完成治疗，治疗结束后随访至2018年8月。治疗期间病人持续无复发及转移则评价为稳定，出现局部复发或者远处转移则评价为进展。2组疗效差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 稳定 进展 有效率/% χ2 P 5野组 18 7 11 38.9 9野组 11 8 3 72.7 3.13 >0.05 合计 29 15 14 51.7 -
2组的恶心呕吐、中性粒细胞减少等不良反应发生率差异有统计学意义(P < 0.01)。2组腹泻、肝功能异常等不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n 恶心呕吐 中性粒细胞减少 腹泻 肝功能异常 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° Ⅳ° 发生率/% Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° Ⅳ° 发生率/% Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° Ⅳ° 发生率/% Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° Ⅳ° 发生率/% 5野组 18 1 2 6 4 72.2 2 1 7 4 77.8 1 3 0 0 22.2 3 2 1 0 33.3 9野组 11 3 1 0 0 36.4 5 3 2 0 45.5 2 0 0 0 18.2 1 0 1 0 18.2 uc — 2.65 2.72 1.6 0.4 P — < 0.01 < 0.01 >0.05 >0.05 -
2组病人中，后续行XELOX方案辅助化疗4周期(奥沙利铂1 500 mg/m2，d1+卡培他滨2 500 mg/m2，d1~14)。其中2组病人中性粒细胞减少发生率差异有统计学意义(P < 0.05)。2组病人在发生Ⅰ°中性粒细胞减少时后续化疗无需减量，而发生Ⅱ°~Ⅳ°粒细胞减少时化疗药物分别予以减量1/4、1/3、1/2。A组病人中需要调整化疗药物的强度(Ⅲ°~Ⅳ°粒细胞减少)与B组相比差异有统计学意义(P < 0.05)(见表 3)。
分组 n 中性粒细胞减少 化疗药物剂量减少 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° Ⅳ° 发生率/% Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° Ⅳ° 发生率/% 5野组 18 0 3 6 4 55.6 — 0a 5b 4c 50.0 9野组 11 4 3 1 2 36.4 — 4a 2b 1c 63.6 uc — 2.09 2.21 P — < 0.05 < 0.05 注：a、b、c分别为减量1/4、1/3、1/2
2.1. 不同布野方式联合化疗疗效比较
2.2. 不同布野方式联合化疗的不良反应分级情况
2.3. 同步放化疗后化疗的不良反应分级情况
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淋巴结阳性胃癌病人的术后治疗疗效一直不理想，因而国外一项荟萃分析指出同步放化疗是进展期胃癌术后最为推荐的辅助治疗方式[1]。JABO等[12]的研究也表明淋巴结转移的胃癌病人术后辅助放化疗具有明显生存优势。复旦大学附属肿瘤医院的一项研究表明术后辅助同步放化疗能改善pN0~2胃癌病人局部控制率及使那些pN0~2的胃癌病人在R1切除术后取得获益[13]，进一步确定了术后辅助放疗的意义。且调强放疗的PTV能够形成剂量梯度，在不加大附近组织受量的基础上加大肿瘤组织的照射剂量，从而进一步提高局部控制率[14]。此外，IMRT尚能够在大野照射当中应用多个不同的子野，所以在每次照射中健康组织受量较低，靶区亦能够得到所需的剂量。因此, 在病人治疗过程中，调强放疗有着显著的剂量优势。并且局部控制率以及症状缓解率均较高，同时不良反应发生的程度轻、概率低[15]。HIRAMOTO等[16]分析了23例伴有出血及梗阻的胃癌病人，在进行姑息放射治疗后，出血及梗阻的缓解率分别达到了88.8%和80%，证实了现代放射治疗技术的有效性和安全性。
胃癌病人放射治疗并发症的影响因素主要包括肾脏以及脊髓的受照体积、放疗总剂量以及剂量分割等。调强放疗能够显著降低肾脏、脊髓以及肝脏等组织器官受照的体积[17]。但临床实践的过程当中却发现，在不断加大射野数目的同时，适形性增加的趋势越来越慢。在射野数量超过10个之后，子野数的增加对改善分布剂量已无明显的影响。因此本研究认为，调强计划数量超过9个野的时候，对于改进剂量适形性无明显的作用。李霞等[18]研究指出在胃癌辅助放疗中，使用最大子野数为65的4野调强计划相比，最大子野数为45和25的4野调强PTV适形度有所降低，但仍在临床可接受的范围内，且继续保持了对危及器官肝脏和肾脏的保护优势，治疗时间减少，治疗有效率提高。但该调强治疗方案需要极其精确的设计，目前尚不能在基层推广使用，而改变照射野数目则可能更加简单、经济及实用。有研究显示IMRT治疗时5野剂量分布的均匀性是最低的，而9野时剂量分布已平均[19]。
本研究对比5野及9野的调强放疗联合化疗后的结果显示：5野调强治疗联合化疗在疗效方面虽不低于9野；但5野调强治疗在恶心呕吐、中性粒细胞减少方面发生率高于9野；放疗后续辅助化疗的病人中，既往接受5野调强治疗的病人后续化疗的耐受性低于9野治疗。
放射治疗的不良反应越小，同步化疗后的叠加不良反应亦越小。因此在评估不同射野的放疗不良反应后，综合兼顾均匀性以及适形度等方面的指标，推荐淋巴结阳性的胃癌病人在D2术后进行放射治疗联合化疗的过程当中尽可能选择使用9野调强照射。
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