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有学者[1]基于CT检查结果提出的胫骨平台三柱理论是对Schatzker分型[2]进一步有益补充, 从而对胫骨平台骨折的情况了解更加全面, 有利于指导手术治疗。罗从风等[1]提出的前外侧切口联合后内侧倒型切口入路三柱固定治疗胫骨平台三柱骨折, 临床得到了推广, 并取得了良好疗效。本研究中2010年1月至2017年2月, 扬州市广陵区中医院骨科和江苏省苏北人民医院骨科采用前外侧单一切口入路复位、植骨、三钢板内固定技术治疗胫骨平台三柱骨折, 取得较好效果。现作报道。
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选择扬州市广陵区中医院骨科和江苏省苏北人民医院骨科2010年1月至2017年2月收治的胫骨平台三柱骨折病人46例。其中, Schatzker分型[2]为Ⅴ型36例, Ⅵ型10例; 按罗从风等[1]三柱分型均为三柱骨折, 其中内外侧平台合并后内侧平台骨折18例, 内外侧平台合并后外侧平台骨折22例, 内外侧平台合并后内侧平台及后外侧平台骨折6例; 男28例, 女18例; 年龄29~72岁; 左侧29例, 右侧17例; 无软组织破损、张力性水泡、开放性骨折存在, 全部46例不伴韧带断裂和半月板破裂损伤。致伤原因:交通事故伤22例, 坠落伤9例, 跌伤14例, 其他伤1例。术前受伤时间为2~8 d, 住院时间6~17 d。
按随机数字法将46例病人分为观察组和对照组, 每组23例。所有病人精神状态正常, 依从性高, 配合治疗, 术前检查均排除了手术禁忌证。2组病例一般资料均具有可比性。
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麻醉成功后, 病人取仰卧位, 大腿部常规上电子止血带每小时松开3~5min, 术野聚维酮碘常规消毒2遍后铺无菌巾单。采用膝关节前外侧切口, 锐性切开皮肤及皮下筋膜层, 到达胫骨嵴, 暴露髌韧带、胫前肌、髂胫束止点、股二头肌腱前缘, 将胫骨前肌起点从胫骨外侧平台剥离, 暴露外侧平台及胫骨上段的骨折部位。在切口底部贴胫骨骨膜、髌韧带下部的表面向内侧用皮刀锐性分离少许后将切口内缘的皮肤筋膜层全层等距离用丝线间断缝合3~4针以防止皮肤及筋膜层分离、回缩而产生牵拉损伤。沿髌韧带表面向近端锐性分离皮瓣全层少许以增加内侧切口暴露, 切除内外侧髌下脂肪垫, 切开关节囊进入关节腔进行观察。术者在切口内侧的潜腔内用手指将皮肤软组织全层轻轻抬起, 刀片继续紧贴内侧平台及胫骨前内侧骨皮质向内侧做锐性剥离, 越过鹅足肌腱及内侧副韧带的表面改用示指在腓肠肌内侧头的内侧与半膜肌腱外侧之间的疏松的软组织间隙钝性分离进入, 扪清腓肠肌内侧头的内缘并保持示指一直在腓肠肌内侧头的内侧, 将腓肠肌内侧头轻轻向外推移少许, 紧贴胫骨后内侧骨皮质钝性分离进入内侧平台后缘, 向外可达外侧平台后缘, 扪清胫骨平台后内侧、后外侧骨折块的情况。前内侧胫骨平台塌陷、劈裂的骨折以及外侧平台的塌陷骨折均在直视下清除骨折端血肿、软组织, 器械辅助复位以恢复内侧平台的高度及力线。后内侧平台及内侧平台骨折通过前内侧骨折线从前侧骨折间隙暴露及器械撬拔、推挤结合示指在切口内直接从后侧向前挤压等方法协助复位, 恢复内侧及后内侧平台的关节面光整无台阶, 同时维持内侧胫骨平台的高度及力线。通过前外侧骨折线, 直视下撬拔结合示指直接从后侧挤压辅助复位后外侧平台骨折、外侧平台骨折块等方法, 恢复外侧及后外侧平台关节面光整无台阶, 同时恢复外侧胫骨平台的高度及力线。术者的示指在切口内侧皮下隧道内从胫骨平台后方手摸心会感觉到后内侧、后外侧平台的骨折端的后缘对位对线良好, 骨折线上下端的骨皮质表面连接自然、光整无台阶。通过前侧直接观察指导复位使胫骨平台关节面平整。在膝关节后方对应于腓肠肌内侧头与半膜肌腱间隙的位置, 术者一手指放在切口皮下隧道内与置于切口外的另一手指隔着皮肤及软组织进行对扪, 指引经皮螺钉通过腓肠肌内侧头与半膜肌腱的间隙进入, 将后内侧平台、后外侧平台骨折以小T型钢板或重建钢板固定。尤其后外侧平台骨折, 钢板由内下方斜向外上方放置, 钢板近端可以免除螺钉固定, 钢板仅以远端螺钉固定, 能达到夹持固定的效果, 避免螺钉损伤腘窝内血管、神经。内侧平台骨折在直视下以重建钢板、倒L型锁定钢板、T型钢板等固定; 必要时经皮螺钉技术固定钢板, 以免切口内侧皮瓣向后牵拉产生皮缘损伤而影响切口愈合。外侧平台直视下以高尔夫钢板或倒L型锁定钢板排钉技术固定。必要时在钢板外加用松质骨拉力螺钉辅助固定以增强骨折块的稳定性、采用前后拉力螺钉固定后外侧骨折块。
C臂机X线透视见骨折复位良好、力线正常、关节面光滑平整及钢板固定满意后, 松开止血带, 切口冲洗、止血、闭合前外侧切口, 后、内侧各经皮穿钉孔均予以缝合一针。常规放置负压引流24~48h。
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麻醉成功后, 病人取漂浮体位, 大腿部常规上电子止血带每小时松开3~5min, 术野聚维酮碘常规消毒2遍后铺无菌巾单。采用罗从风等[1]主张的胫骨平台前外侧及后内侧倒L型双切口入路, 前外侧切口入路显露外侧平台及内侧平台, 后内侧倒L型切口从腓肠肌内侧头与半膜肌腱的间隙进入显露后内侧平台, 必要时向外牵拉腓肠肌内侧头显露后外侧平台的后缘, 通过双切口同时复位, 探查关节腔、半月板及韧带。在直视下撬拨复位塌陷的关节面直至关节面平整, 骨缺损处植骨填塞充分, 外侧平台采用高尔夫、倒L型锁定钢板排钉技术固定, 后柱采用重建锁定钢板固定或小T型钢板固定, 内侧柱取T型钢板、重建锁定钢板等固定。必要时在钢板外加用松质骨拉力螺钉辅助固定以增强骨折块的稳定性、采用前后拉力螺钉固定后外侧骨折块。C臂机X线透视骨折复位固定满意后, 切口冲洗止血, 逐层缝合闭合切口, 辅料包扎。常规放置负压引流1~2处, 持续24~48h。
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根据治疗要求等同原则, 对照组和观察组的下列治疗要求等同:(1)均术中常规使用电子止血带。(2)常规切开复位植骨三钢板内固定。(3)按照早活动迟负重的原则进行功能锻炼, 术后2~3天起行下肢功能恢复器被动锻炼结合适度主动锻炼, 术后1个月患膝屈曲应达90°左右。(4)术后前3~4个月每月门诊随访一次, 拍摄正侧位X片并检查患膝功能, 评估骨折愈合情况及并发症; 术后2个月全部病例开始部分负重锻炼。以后每3~6个月复查X线片一次, 根据X片所显示的骨折愈合情况来指导下一步部分或完全负重功能锻炼; 总共随访18~24个月。
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采用Rasmussen放射学评分标准[3]评估骨折复位情况, 内容包括:髁塌陷(6分)、髁宽增加(6分)及膝内、外翻(6分), 总分18分; 其中18分为优, 12~17分为良, 6~11分为一般, 6分为差。
采用美国纽约特种外科医院(HSS)的评分系统[4]评估患膝功能。满分为100分, 包括:疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分。扣分项目内容涉及是否需要助步器, 内外翻畸形及伸直不全等; ≥ 85分为优, 70~84分为良, 60~69分为中, ≤ 59分为差。
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采用t检验和χ2检验。
1.1. 一般资料
1.2. 手术方法
1.2.1. 观察组
1.2.2. 对照组
1.3. 术后康复治疗及随访处理
1.4. 疗效评估方法
1.5. 统计学方法
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观察组手术时间、术中出血量、术后引流量均明显少于对照组(P < 0.01), 但2组骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 手术时间/min 术中出血量/mL 术后引流量/mL 骨折愈合时间/月 观察组 23 85.3±13.4 300.7±41.2 51.4±9.2 4.5±0.7 对照组 23 110.5±10.6 490.3±30.7 80.7±13.1 4.6±0.5 t - 7.07 17.70 8.78 0.56 P - < 0.01 < 0.01 < 0.01 >0.05 -
术前、术后2组内翻角、后倾角测量值差异均无统计学意义(P>0.05), 术后2组内翻角、后倾角测量值均明显小于术前(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 内翻角/(°) 后倾角/(°) 术前 观察组 23 103.2±3.2 17.5±2.4 对照组 23 102.6±2.1 16.9±2.2 t - 0.75 0.90 P - >0.05 >0.05 术后 观察组 23 84.7±3.3** 10.6±1.2** 对照组 23 85.3±4.1** 10.5±1.1** t - 0.55 0.29 P - >0.05 >0.05 组内配对t检验:**P < 0.01 -
2组术后6个月及18个月Rasmussen放射学评分及HSS膝关节功能评分比较, 差异均无统计学意义(P>0.05), 2组治疗前后比较差异亦均无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
分组 n HSS评分/分 Rasmussen评分/分 术后6个月 观察组 23 87.9±12.0 16.2±1.7 对照组 23 85.4±12.8 15.7±2.1 t - 0.68 0.89 P - >0.05 >0.05 术后18个月 观察组 23 85.9±12.9 15.8±2.1 对照组 23 85.5±12.3 14.5±2.3 t - 0.11 2.00 P - >0.05 >0.05 -
观察组1病例患侧小腿1周内肿胀明显, 排除深静脉血栓形成, 1周后基本消退, 均未发生切口感染、切口延迟愈合、内固定松动断裂、骨折不愈、明显创伤性关节炎等情况。对照组1例术后小腿肿胀明显, 排除深静脉血栓形成, 1周后基本消退; 2例发生切口表浅感染, 予多次无菌换药及抗生素点滴切口延迟愈合, 未发生内固定松动断裂、骨折不愈、明显创伤性关节炎等情况。2组切口感染率差异无统计学意义(χ2=0.27, P>0.05)。
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典型病例为男, 42岁, 右膝车祸致伤, 治疗前后对照见图 1。
2.1. 2组手术相关指标比较
2.2. 2组术前、术后胫骨平台内翻角及后倾角测量值比较
2.3. 2组术后6个月及18个月Rasmussen放射学评分及HSS膝关节功能评分比较
2.4. 2组并发症发生情况比较
2.5. 典型病例
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SchatzkerⅤ-Ⅵ型胫骨平台骨折为复杂性胫骨平台骨折, 为高能量损伤, MUELLER等[5-6]一系列研究均认为内外侧双钢板固定体现了中心性固定, 生物力学稳定性好。罗从风等[1]提出的三柱理论强调每一柱的骨折均需要固定, 这样更加符合生物力学原理。赵鹏鹏[7]研究证实, 相比于双钢板固定, 三钢板治疗对骨折固定更加坚强可靠, 尤其对胫骨平台后髁的支撑更加有效。王志刚等[8-9]对胫骨平台的三柱骨折采用三柱固定, 术后膝关节活动度及HSS评分均良好, 本研究结果与之一致。BROWN等[11]研究证明, 关节面台阶为3mm时, 局部应力增加75%, 关节面台阶越大应力增加越多。因此, 对于塌陷>3 mm的关节面骨折, 均应当手术进行关节面解剖复位, 必要时植骨, 恢复关节面的平整, 坚强内固定, 防止术后继发性关节面塌陷。锁定钢板不能对骨折块间加压, 必要时在钢板外加用拉力螺钉加强骨折块的稳定性可避免固定失效[1, 11-12]。由于膝关节后外侧存在胫前动脉、腓骨总神经等重要血管神经, 直接切开复位内固定风险较高, 后外侧平台骨折治疗是胫骨平台骨折治疗的难点。后外侧平台骨折部位直接切开复位钢板内固定术虽然临床报道常用后侧钢板固定, 但没有力学实验的依据支撑。范鑫斌等[13]在胫骨平台后外侧骨折内固定方式的有限元研究发现胫骨平台骨折的后外侧骨折块较大(1~2骨折块)时后侧钢板与拉力螺钉能够提供较强的稳定性, 后侧骨块较小时后侧钢板的稳定性不如前侧拉力螺钉; 其在人体力学实验也做了类似相关的工作, 并对有限元的分析进行了很好验证, 取得了类似结论, 同时在长期临床工作中取得了类似结论。陈贺等[14]研究发现后侧固定组和外侧固定组固定胫骨平台后外侧压缩性骨折在生理负荷下稳定性没有差异。倒L型锁定钢板的"竹筏"排钉技术对关节面有支撑作用, 对于较大的后外侧骨折块固定的稳定性较强。陈红卫[15-16]等通过前外侧钢板排钉技术固定后外侧平台, 取得了较好疗效。必要时结合后路钢板夹持固定技术、前后拉力螺钉技术固定, 稳定性好。林成寿等[17]关于后外侧柱+外侧柱骨折的研究认为, 目前AO胫骨外侧平台的"竹筏"钢板固定, 可达到坚强内固定效果, 必要时在钢板外加用前后向拉力螺钉固定, 无需另外增加切口来显露后外侧柱。
因此, 观察组的内外侧双钢板结合后侧钢板的三钢板固定技术能获得坚强的固定效果。胫骨平台为松质骨, 复杂性的胫骨平台骨折复位后普遍存在骨缺损, 常规植骨填实骨缺损区, 以增加骨折内固定的稳定性并促进骨质愈合。
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前外侧切口入路是外侧平台骨折的经典手术切口入路, 该部位无重要血管、神经走行, 能充分暴露外侧平台骨折, 保证有充分软组织将钢板覆盖, 不容易导致切口不良事件。合并内侧平台骨折时, 目前的主流观点[6, 18]主要是加用内侧辅助切口或通过前外侧单切口做贴内侧平台骨皮质的皮下潜行分离软组织, 复位内侧骨折并钢板固定; 其中双切口的皮桥宽度要>7cm以防止缺血性坏死, 内侧切口有可能损伤隐神经髌下支导致痛性神经瘤、局部皮肤麻木。当外侧平台骨折合并后内侧平台骨折需要复位固定时, 多数学者主张前外侧切口联合后内侧切口在腓肠肌内侧头与半膜肌腱的间隙入路进入[1, 19-20]。后内侧切口入路通过腓肠肌内侧头与比目鱼肌内侧间隙显露后内侧平台, 其中并无重要的血管神经束[21], 在此部位手术相对安全。王华禹等[22]认为后内侧切口可以显露后外侧髁, 但关节面显露困难, 后侧可以用钢板紧贴后柱呈内下方斜向外上方位置予固定。
传统的胫骨平台双髁骨折内外侧双切口双钢板固定方案曾经为大多数术者首选的治疗复杂胫骨平台骨折的方式, 但术式的切口感染率较高(8.6%~22.3%)而使得该方法的可靠性受到质疑[23-26]。GOSLING等[27]对69例高能量胫骨平台骨折采用单切口锁定钢板固定, 结果仅1例发生深部感染, 13%的病人发生复位丢失; 认为双切口会增加深部感染和创伤性关节炎、关节炎等并发症的发生率。
胫骨结节部位及胫骨前内侧"皮包骨"没有肌肉覆盖, 观察组通过前外侧单切口入路, 采用皮下隧道技术向内侧潜行分离暴露, 不需要术中变换体位、再消毒, 采用经皮螺钉技术就能将钢板固定在胫骨平台后侧。相对于对照组, 观察组术中操作简便、手术时间缩短、减少了术中及术后出血。病人术后通常取仰卧位。观察组膝关节前外侧单切口换药则较对照组前后双切口换药简单方便; 对照组在仰卧位时后内侧切口位置低, 切口渗液容易聚集于后侧切口部位, 并且腘窝皮肤松弛及皮肤皱襞横纹多, 容易汗液浸渍, 因此后侧切口相对于前侧切口不容易保持干燥, 相对容易导致感染, 即前外侧单切口入路较前后双切口入路未增加感染风险, 容易避免切口不良事件。
综上所述, 前外侧单切口三钢板固定植骨治疗、前后双切口三钢板固定植骨治疗胫骨平台三柱骨折, 在恢复了关节面的平整及力学稳定性、膝关节功能方面无明显差异性; 前外侧单切口三钢板固定植骨方案相对于前后联合切口三钢板固定植骨方案具有术中操作简便, 创伤相对小, 手术时间短, 出血少, 单切口术后换药方便, 未增加感染风险等优势, 值得临床推广。
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