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肩周炎全称“肩关节周围炎”，中医名为“冻结肩”“五十肩”，是临床中常见的退行性骨关节疾病，正常人群发病率为2%~5%，在肩关节疾病中约占42%，而在骨科中约占8%，女性多于男性，50岁左右高发[1-3]。其病因病理机制尚不明确，可能的病因病机有外伤、慢性劳损、无菌性炎症及骨关节退行性病变引起肩部组织的血液运行障碍，代谢异常所致。临床表现以肩关节功能活动障碍、肩颈部及上肢疼痛为主，夜甚，呈渐进性加重，易反复发作，病程长等特点。部分病人可自愈，但仍有60%的病人不能完全恢复，病情严重时导致肩关节畸形甚至残疾，给病人带来严重的身心痛苦，也增加了家庭与社会经济负担，降低病人的生活幸福指数[4-5]。西医治疗本病的原则是解除疼痛、改善关节粘连、活动度等对症治疗，中医则以温经通络、活血化瘀、消炎止痛、恢复功能为主。临床中常以中西医结合的保守治疗为主，如药物、理疗、关节松动术、针灸推拿等方法等，疗效尚可，但具有疗程长、经济成本较高等缺点。徒手冲击疗法[6]是谢辉教授所创，疗效显著，安全经济，迅速而持久。针刺运动[7-8]是一种新兴针灸方法，针刺后进行肩关节运动，疗效较好，但有较局限性。因此，我院在临床中采用徒手冲击疗法联合针刺运动治疗肩周炎病人，取得了较显著的疗效，现作报道。
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选取2019年1-7月就诊于湖南省郴州市第一人民医院康复科的60例病人，按随机数表法分为观察组和对照组，各30例，2组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 男 女 年龄/岁 患侧 病程/月 左 右 观察组 12 18 49.28±5.18 13 17 3.20±2.04 对照组 13 17 49.88±4.77 14 16 3.19±2.70 χ2 0.07 0.47* 0.07 0.02* P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 -
参考《肩关节周围炎》[9]中的肩周炎诊断规范。(1)缓慢起病，多伴有慢性损伤或过度劳损，寒冷潮湿环境或过度劳累时可加重。(2)X光片显示可有肩部骨质疏松影及边缘化骨赘，肩峰下钙化影等。(3)症状：肩关节周围疼痛，僵硬伴活动受限，甚则有三角肌等肌肉萎缩，肩周有明显的压痛点。(4)肩关节周围软组织有绷紧感，可伴有肩部及上肢感觉异常。(5)关节挛缩或畸形，由功能障碍演变为关节僵硬, 穿衣、梳头、举臂托物等动作存在障碍。
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(1) 符合以上诊断标准者；(2)年龄40~65岁，病程在6个月以内者；(3)愿意签订知情同意书并自愿积极配合者；(4)首次发病，且只有单侧肩周炎病人。
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(1) 伴有其他心脑血管及肝肾功能不全或伴有精神类疾病，不配合者；(2)属于肩关节脱位、肩袖损伤及扭伤等疾病病人；(3)参与其他治疗及相关药物治疗者。
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对照组采用针刺运动及基础治疗的方式，观察组在对照组的基础上联合徒手冲击疗效进行治疗。2组病人均每日治疗1次，每次30 min, 每周6次(周一至周六)，共治疗12次。
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2组均接受中频脉冲、TDP灯照射及功能康复锻炼组成的基础治疗。中频脉冲、TDP灯照射：每日各治疗1次，每次各15~20 min。功能锻炼以甩手臂、旋肩等动作为主，每组10次，每次3组。
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操作体位：座位或站立位。治疗方法：(1)治疗师先触诊患侧肩周围，寻找肩关节周围的筋膜结点、疼痛点、压痛点等，并用面前涂上络合碘定位；(2)局部取穴，确定位置后采用华佗牌针灸针，规格为0.30 mm×40 mm毫针(苏州市医疗用品有限公司生产)，严格消毒后快速进针以上穴位点，以皮下筋膜处平刺进针，进针后可轻微提擦扭转，并以针下无任何疼痛及不适感为佳，若病人针下有疼痛及异物感，则需重新调整角度进针；(3)针刺结束，嘱病人在肩关节无疼痛或轻微疼痛感的程度下做前屈、外展、内外旋等肩关节活动。
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操作体位：坐位或站立位。治疗方法：(1)病人取坐位，施术者站于患侧面，以弹拨、点按、推揉等手法施术于患部周围组织，时间3~5 min；(2)施术者双手指并拢弯曲，用指尖部从由患侧肩胛骨内侧缘沿肩胛骨与肋骨之间向同侧肩峰方向缓缓插入并左右摇动以尽量松解肩胛骨(指尖插入肩胛骨与肋骨之间3~5 cm)，持续约1 min，休息半分钟，重复2~3次，时间3~4 min；(3)根据已评估的病人病情情况，施术者施以相应的冲击手法，如此重复2~3次，每次之间休息半分钟，时间3~5 min。(4)病人进行外展、前屈、后伸三个方向不同角度的抗阻，同时治疗师以另一只手冲击病人的肩关节周围，松动肩关节粘连组织。(5)Ⅰ级, 适用于病情较轻的病人, 以无痛或轻度疼痛为度；Ⅱ级, 适用于病情中度的病人，以病人中度疼痛为度；Ⅲ级, 适用于病情较重的病人，以产生能忍受的轻度疼痛感为度。
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(1) 病情综合评价观察指标：①疼痛采取简式McGil疼痛问卷(Simplify McGill pain questionnaire，SF-MPQ)量表[10]，该量表主要包括三个大项，总分0~60分，得分越低，病人疼痛越轻，第一项是疼痛评级指数PRI的评估，0分为无痛，3分为重度疼痛，共15个小项目，包括感觉项与疼痛项；第二项是VAS评估，0分为无痛，10为剧痛难忍；第三项是现在疼痛状况PPI评估，0分时无痛，5分是极度疼痛。②功能活动采取肩关节活动功能(Melle)评分量表[11]进行评定表，该表肩外展、肩中立位外旋、手到颈、手到脊柱、手到嘴五个项目，每个项目为0~3分，共15分, 得分越低，表明症状越轻，功能恢复越好。(2)疗效标准参考《中医病症诊断与疗效标准》中针对“肩周炎”的疗效标准。以SF-MPQ和Melle评分的变化率来评价综合疗效，积分值=SF-MPQ评分+Melle评分。计算公式采用尼莫地平法[12]：综合改善率=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。①治愈：改善率≥90%，肩关节达到正常活动范围，肩部疼痛症状消失；②显效：70%≤改善率 < 90%，肩部疼痛缓解显著或基本消失，偶有疼痛，基本恢复肩关节活动功能；③有效：30%≤改善率 < 70%，肩部疼痛症状明显减轻，部分改善肩关节活动功能；④无效：改善率 < 30%，肩部活动功能及疼痛症状无明显好转。
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用两独立样本t检验、配对t检验、χ2检验和秩和检验。
1.1. 一般资料
1.2. 诊断标准
1.3. 纳入标准
1.4. 排除标准
1.5. 方法
1.5.1. 基础治疗
1.5.2. 针刺运动疗法
1.5.3. 徒手冲击疗法
1.6. 观察指标及疗效标准
1.7. 统计学方法
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2组治疗前的SF-MPQ的各项指标(PRI总分、PRI感觉、PRI情感、VAS、PPI及SF-MPQ总分)评分差异均无统计学意义(P>0.05), 均高于治疗后(P < 0.01)。2组接受治疗后的PRI情感项比较差异无统计学意义(P>0.05)，而PRI感觉项、PRI总分VAS、PPI及SF-MPQ总分对照组均高于观察组(P < 0.05)(见表 2)。
分组 n PRI总分 PRI感觉 PRI情感 VAS PPI SF-MPQ总分 治疗前 观察组 30 9.13±6.46 6.80±4.57 2.33±2.02 4.70±0.92 2.87±1.04 16.70±7.68 对照组 30 9.77±5.97 7.37±4.04 2.4±2.24 4.57±1.04 3.23±0.90 17.57±7.44 t — 0.40 0.51 0.13 0.51 1.43 0.45 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 治疗后 观察组 30 2.73±3.73** 1.97±2.65** 0.77±1.16** 1.00±1.36** 0.77±1.04** 4.50±5.91** 对照组 30 5.03±4.93** 3.93±3.90** 1.10±1.24** 1.80±1.69** 1.40±1.22** 8.23±7.56** t — 2.04 2.28# 1.06 2.02 2.15 2.13 P — < 0.05 < 0.05 >0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 组内配对t检验：与治疗前比较**P < 0.01；#示t′值 -
2组治疗前的Melle评分相比较差异无统计学意义(P>0.05), 且均高于治疗后(P < 0.01)；接受治疗后对照组的Melle评分高于观察组(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n 治疗前 治疗后 观察组 30 6.90±1.94 2.30±1.49** 对照组 30 6.87±1.94 3.57±1.68** t — 0.06 3.10 P — >0.05 < 0.01 组内配对t检验：与治疗前比较**P < 0.01 -
2组病人接受治疗后，观察组疗效优于对照组(P < 0.01)(见表 4)。
分组 n 治愈 显效 有效 无效 总有效率/% uc P 观察组 30 16 9 3 2 93.33 对照组 30 7 8 10 5 83.33 2.79 < 0.01 合计 60 23 17 13 7 88.33
2.1. 2组SF-MPQ的各项指标及总分比较
2.2. 2组Melle评分比较
2.3. 2组病人综合临床疗效比较
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肩周炎在中医学归属于“筋痹” “痹症”的范畴。《素问》云：“病在筋，筋挛节痛，不可行，名日筋痹”[13]。本病的因病机有内外因，内因主要为肝肾亏虚、脾胃虚弱、气滞血瘀、经络痹阻，即不通则痛；而肝主筋，肾主骨，肝肾不足则精气血无以濡养全身，即不荣则痛；外因主要为风寒湿邪侵袭，年老体弱，正气不足则邪气乘虚而入并积聚于内，外邪客于筋骨，因瘀致痛[14]。西医认为肩周炎是慢性劳损、外伤等所致的肩周关节、肌肉、韧带等软组织出现无菌性炎症、疼痛、粘连等障碍，其病程包括开始期、冻结期与解冻期这3个阶段，若不及时治疗会导致肩关节活动障碍甚至残疾的可能[15]。
本研究结果显示，观察组总有效率为93.33%，对照组总有效率为83.33%，2组总有效率差异有统计学意义(P < 0.05)，观察组优于对照组；治疗后, 2组SF-MPQ中的PRI情感项差异无统计学意义(P>0.05)，表明肩周炎病人对于情感状态改善一致；2种治疗均有效，均能改善SF-MPQ和Melle评分指数(P < 0.01)。证明了针刺运动对于肩周炎的功能改善是有意义的，但结合徒手冲击疗法更能显著性的改善病人的病情，缓解疼痛，提高肩关节及上肢功能与生活质量。
大量的临床经验总结认为，肩周炎与肩颈部及上肢骨关节神经肌肉及筋膜等组织之间张力平衡、解剖力线关系等密切相关，而长期劳损或损伤促使肩周局部组织充血水肿、粘连渗出、钙化挛缩等病理现象，进而引起肩周疼痛，活动功能受限，而肩部的疼痛点、卡压点是其经络痹阻、不通则痛的典型体现，临床处理这些痛点症状常有缓解，正如《素问·举痛论》中提及的：“按之则气血散，故按之痛止”[16]。近代学者将针刺肩关节周围的痛点及筋膜结点进行针刺，以局部取穴的原则结合现代医学的理念，让病人肩关节进行主动运动，将被动针刺与主动活动相结合，以达到松解筋膜结点、消除炎症、提高痛域、疏通经络的作用[17-19]。正如《灵枢·经筋篇》云“以知为数，以痛为输。”徒手冲击疗法是通过对患部结构进行冲击，产生力学冲击与传导，徒手冲击过程中产生的振动性效应与冲击效应则形似中医推拿的抖法和拍法，具有振动、冲击、拍打等推拿作用机制，具有舒筋通络、活血化瘀、行气止痛、滑利关节等功效。进而改善使肩周的肌肉张力，松解组织粘连，疏通经络，以缓解肩部组织的紧张和痉挛，缓解疼痛，改善功能的作用，具有预防、改善、恢复的作用。徒手冲击疗法吸收了中医推拿操作手法的技巧，以中医推拿理论与西医理念为指导，从整体出发，以局部治疗相结合，确保巩固肩周炎的治疗疗效[6]。
综上所述，本研究通过针刺运动起到疏通经络、松解肌筋膜结点的作用，而徒手冲击疗法更是从整体上恢复肩部组织的解剖力线结构与肌肉张力，两者动静相合，相互促进，共同提高肩周炎病人的痛域，消炎止痛，以恢复肩部功能。因此徒手冲击疗法联合针刺运动能显著性提高临床疗效，该方法切实可行，值得推广。
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