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冠心病伴发心律失常在临床中较为多见,心律失常一旦不能得到有效的控制,则很容易恶化,恶性心律失常往往能导致病人猝死。目前,虽然涌现出了许多抗心律失常的新疗法,但药物治疗仍是控制心律失常的最主要方法。单用西药治疗虽然疗效明显,但存在严重的不良反应,病人难以接受,均限制了其在临床的广泛应用[1]。而低毒、安全、有效的中药无论是在消除症状方面,还是改善心电图等方面,都取得了一定的进展,尤其是中药与西药联合应用已逐渐成为冠心病心律失常药物治疗的主流趋势。
复方罗布麻片是抗心律失常的中成药,其主要成分为罗布麻叶和野菊花。罗布麻是我国传统的平肝息风的中药,其中与抗心律失常作用最相关的是槲皮素[2],槲皮素的抗心律失常作用可与降低心肌细胞的自律性、延长不应期、拮抗外钙内流等多种因素有关,另外,具有降压作用。野菊花治疗冠心病室性心律失常的有效成分是木犀草素-7-葡萄糖苷和刺槐碱,可以有效提高抗心肌缺血的作用,并可改善冠脉循环,增强抗颤作用[3],又可降低血压。胺碘酮是苯呋类衍生物,为常见抗心律失常药物,具有扩张血管、抗心肌缺血的作用,还有减慢心律,降低心肌耗氧量,有良好的抗颤作用。
临床研究证实,复方罗布麻片联合胺碘酮控制心律失常有积极作用,且不良反应少,但这些结果需要在更大规模的严格设计的研究中得到证实。本文通过对复方罗布麻片联合胺碘酮控制心律失常的疗效和安全性进行系统评价和Meta分析,以期为临床决策提供参考。
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最终纳入Meta分析的RCTs文献共计9篇[7-15],均为中文文献。纳入研究合计1 033例病人,其中治疗组464例,对照组569例(胺碘酮组464例, 普罗帕酮组105例)。各研究的组间基线一致性较好,有良好的可比性(见表 1)。
作者发表年代 纳入总数(TR/Con) 年龄/岁(TR/Con) 干预措施 疗程/d 结局指标 TR Con 雷利群2014[7] 125(45/45/35*) 63.2±6.6/62.8±6.5/63.5±6.8* 复方罗布麻片:100 mg,t.i.d.;血压下降后q.d.; 胺碘酮:200 mg/次, 第1周t.i.d.,第2周b.i.d.,第3周q.d.,根据疗效和不良反应减量 胺碘酮:用法同TR组普罗帕酮150 mg/次,t.i.d. 56 ABC 陈克壤2006[8] 50(25/25) 34.7±12.4/33.7±11.4 复方罗布麻片:100 mg,t.i.d.; 胺碘酮:第一周t.i.d.,第二周b.i.d.,第三周q.d. 胺碘酮:用法同TR组 21 A 刘小妮2014[9] 125(45/45/35*) 63.2±6.6/62.8±6.5/63.5±6.8* 复方罗布麻片:100 mg,t.i.d.,血压下降后日q.d.; 胺碘酮:200 mg/次,第1周t.i.d., 第2周b.i.d., 第3周q.d., 普罗帕酮150 mg/次,t.i.d. 胺碘酮:用法同TR组 56 ABC 具伟忠2015[10] 90(45/45) 63.4±8.7/61.9±8.9 复方罗布麻片:100 mg,t.i.d.;胺碘酮:用法未记录。 胺碘酮:用法同TR组 56 ABD 李小兵2015[11] 126(63/63) 62.3±6.6/62.4±6.5 复方罗布麻片:100 mg,t.i.d.,血压下降后q.d.;胺碘酮:200 mg/次,第1周t.i.d.,第2周b.i.d, 第3周q.d. 胺碘酮:用法同TR组 60 ABCD 时东曼2016[12] 240(120/120) 41.0±5.0/45.0±4.0 复方罗布麻片:100 mg,t.i.d.; 胺碘酮:0.4~0.6g,分2~3次服用; 1~2周后改为0.2~0.4 g/d维持 胺碘酮:用法同TR组 不明 AB 陈宏伟2015[13] 60(30/30) 42.3±0/45.5±0 复方罗布麻片:100 mg,t.i.d., 血压下降q.d.; 胺碘酮:200 mg/次,t.i.d.,根据疗效和不良反应减少药量 胺碘酮:用法同TR组 56 ABCD 赵敬喜2015[14] 92(46/46) 62.3±6.6 复方罗布麻片:100 mg,t.i.d.,血压下降q.d.; 胺碘酮:200 mg/次, 第1周t.i.d., 第2周b.i.d.,第3周q.d.,出现不良反应时,适当减量 胺碘酮:用法同TR组 56 ABC 罗晓玲2015[15] 125(45/45/35*) 63±7.0/63±6.0/64.0±6.0* 复方罗布麻片:100 mg,t.i.d.,血压下降q.d.; 胺碘酮:200 mg/次,t.i.d.,根据疗效和不良反应减量;普罗帕酮150 mg, t.i.d. 胺碘酮:用法同TR组 56 ABC TR:治疗组;Con:对照组;A:临床总有效率;B:室早数;C:短阵室速数;D:不良反应;*普罗帕酮组; q.d.:1次/天;b.i.d.:2次/天; t.i.d.:3次/天 -
治疗组使用复方罗布麻片联合胺碘酮治疗,对照组单用胺碘酮治疗[7-15], 其中3项研究[7, 9, 15]同时单独使用普罗帕酮对照。
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纳入的全部研究都表述了随机分组,其中有1项研究[14]按照病人入院顺序分为治疗组和对照组,1项研究[15]将病人依据随机数字表法分组。其余7项研究仅描述为“随机分组”,未说明具体随机方法以及是否进行分配隐藏。9项研究均未提及是否实施盲法。均未有退出失访的描述。所有研究均未描述预先设计研究方案,均描述了基线的可比性。作者对偏倚风险的评估结果见图 2、图 3。
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纳入9项研究全部报道了临床总有效率。异质性检验显示各研究间无明显异质性,Meta分析采用固定效应模型执行。结果显示,复方罗布麻片联合胺碘酮组治疗的临床总有效率高于单用胺碘酮(OR=5.46;95%CI:3.40~8.75;Z=7.04;P < 0.00001;I2=0%)、普罗帕酮(OR=2.99;95%CI:1.48~6.07;Z=3.04;P=0.002;I2=0%)(见图 4、5)。
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有5项研究[7, 9-11, 15]报道了治疗后室早数, 共486例病人。异质性检验显示存在高度异质性(P < 0.01, I2=98%),分析判断文献[10]可能是异质来源。将文献[10]剔除,再将文献[7, 9, 11, 15]合并作Meta分析,结果显示无异质性。治疗组治疗后室早发生次数显著低于对照组(SMD=-1.39;95%CI:-1.61~-1.17;Z=12.34;P < 0.00 001;I2=0%)(见图 6)。
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复方罗布麻片联合胺碘酮与单用胺碘酮比较,明显减少(SMD=-1.51;95%CI:-1.73~-1.28;Z=13.16;P < 0.00001)(见图 7)。
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有2项研究[10, 12]报道了不良反应发生率, Meta分析显示,2组差异无统计学意义(OR=0.94;95%CI:0.58~1.53;Z=0.25;P=0.80;I2=0%)(见图 8)。
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采用逐个去除其中1项研究后再重新统计的方法,对纳入研究进行敏感性分析。结果显示,无显著性差异,说明Meta分析结果稳定性较好。
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漏斗图显示对称分布(有3项研究[7, 9, 15]的例数及临床总有效率数据相同,在漏斗图中出现位置重叠),提示无明显发表偏倚(见图 9)。