-
高脂血症性胰腺炎(hyperlipidemic pancreatitis，HLP)为消化科常见病症之一，其病情发展快。近年来，随着饮食结构的改变，肥胖人群日益增多，高血脂逐渐成为急重症胰腺炎的一大病因，临床已证实高脂血症是HLP的病理基础，也是导致病情不断恶化的诱因[1-2]。HLP病情重，变化迅速，病死率高，严重威胁人们身心健康，早期控制干预影响HLP病情发展的危险因素对预防HLP进展为高血脂性急重症胰腺炎(hyperlipidemic severe acute pancreatitis，HLSAP)至关重要[3]。而HLP发病机制复杂，目前尚未完全清楚，且鲜有报道分析HLP病情程度相关影响因素。基于此，本文拟分析HLP病情程度的影响因素，现作报道。
HTML
-
2016年2月至2019年10月于我院就诊的458例HLP病人，经纳入及排除标准筛选，最终纳入80例HLP病人为研究对象，收集病人临床资料开展回顾性分析，本研究获我院医学伦理委员会批准。80例HLP病人中，有31例(38.75%)病情进展为HLSAP，纳为HLSAP组；病情稳定49例(61.25%)纳为HLP组。
-
(1) 均符合相关文献[4]提出的HLP临床诊断标准，且经MRI、CT等影像学技术检查确诊；(2)血三酰甘油水平≥11.3 mmol/L或在5.65~11.30 mmol/L之间，伴血清乳糜；(3)年龄≥18岁；(4)临床资料完整。
-
(1) 由胆道疾病、暴饮暴食、大量饮酒等其他原因引起的HLP；(2)合并心、肺、肾、肝等严重器质性病变；(3)既往有慢性胰腺炎病史，或慢性胰腺炎急性发作者；(4)精神病史；(5)妊娠、哺乳期妇女。
-
所有HLP病人治疗期间均接受常规治疗及对症特异性治疗，包括监测生命体征、禁食、胃肠减压，静脉滴注白蛋白或血浆补充血容量，给予胃肠外营养、抗感染、抑制消化液分泌及促进肠蠕动等药物治疗。抗生素采用可穿过血胰屏障的药物，如舒巴坦钠、氧氟沙星、亚胺培南、头孢哌酮钠等，抑制胰腺分泌采用质子泵抑制剂及生长抑素。明确有真菌或厌氧菌感染病人加用甲硝唑或抗真菌药治疗，同时胃管内输注MgSO4。对急性肾功能衰竭或腹腔大量渗液病人行腹膜透析。对治疗过程中有明确外科指征病人，如胰腺脓肿、感染性胰腺坏死、急性化脓性梗阻性胆管炎则立即行手术或内镜下治疗。
-
收集2组病人入院时一般资料，包括性别、年龄、入院时心率、呼吸频率、24 h尿量、24 h内通便情况、APACHEⅡ评分，并统计病人血脂水平(包括总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白)及其他实验室检查指标(包括血淀粉酶、血脂肪酶、白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、凝血酶原时间、血肌酐、血尿素氮、血钙、血糖、血钠、血钾、白细胞计数、动脉血氧分压、二氧化碳分压、血pH值)，分析病人住院期间病情发展情况，并采用多因素logistic回归分析HLP病人病情程度的影响因素。
-
采用χ2检验、t检验和二项logistic回归分析。
1.1. 一般资料
1.2. 纳入标准
1.3. 排除标准
1.4. 方法
1.4.1. 治疗方法
1.4.2. 研究方法
1.5. 统计学方法
-
单因素分析结果显示，HLP病人病情程度与年龄、心率、呼吸频率、24 h尿量、APACHEⅡ评分及总胆固醇、三酰甘油、白蛋白、血肌酐、血钙、血糖、动脉血氧分压、血pH值有明显相关性(P < 0.05~P < 0.01)(见表 1)。
指标 HLSAP组(n=31) HLP组(n=49) t P 年龄/岁 65.25±16.20 52.68±14.98 3.54 < 0.01 性别[n；百分率(%)] 男 18(58.06) 29(59.18) 0.01△ > 0.05 女 13(41.94) 20(40.82) 心率/(次/分) 116.39±13.22 92.05±12.76 8.20 < 0.01 呼吸频率/(次/分) 29.83±1.59 20.06±1.10 29.97 < 0.01 24 h尿量/mL 1 048.36±76.52 1 703.31±86.10 34.57 < 0.01 24 h内通便[n；百分率(%)] 是 15(48.39) 31(63.27) 1.72△ > 0.05 否 16(51.61) 18(36.73) APACHEⅡ评分/分 19.60±6.11 8.67±2.43 9.50 < 0.01 血脂水平 总胆固醇/(mmol/L) 13.60±3.01 11.05±2.41 4.18 < 0.01 三酰甘油/(mmol/L) 9.06±2.31 7.34±2.04 3.49 < 0.01 高密度脂蛋白/(mmol/L) 0.86±0.21 0.81±0.23 0.98 > 0.05 低密度脂蛋白/(mmol/L) 2.31±0.64 2.50±0.62 1.32 > 0.05 实验室检查指标 血淀粉酶/(mmol/L) 667.10±171.20 655.40±168.24 0.30 > 0.05 血脂肪酶/(mmol/L) 884.50±323.10 872.30±330.51 0.16 > 0.05 白蛋白/(g/L) 28.70±6.40 36.60±5.57 5.83 < 0.01 丙氨酸氨基转移酶/(U/L) 69.12±23.70 74.30±29.15 0.83 > 0.05 凝血酶原时间/s 18.25±5.14 19.05±8.14 0.54 > 0.05 血肌酐/(μmol/L) 189.35±56.45 97.85±34.24 9.04 < 0.01 血尿素氮/(mmol/L) 28.20±12.21 26.84±12.37 0.48 > 0.05 血钙/(mmol/L) 1.80±0.45 2.34±0.62 4.20 < 0.01 血糖/(mmol/L) 13.05±4.36 10.41±3.67 2.91 < 0.01 血钠/(mmol/L) 128.65±24.77 124.94±24.75 0.65 > 0.05 血钾/(mmol/L) 4.07±0.57 3.96±0.60 0.81 > 0.05 白细胞计数/(×109/L) 14.68±6.17 14.82±6.36 0.10 > 0.05 动脉血氧分压/mmHg 61.82±9.08 86.35±10.47 10.73 < 0.01 二氧化碳分压/mmHg 42.68±9.35 40.86±9.42 0.84 > 0.05 血pH值 7.40±0.06 7.28±0.05 9.67 < 0.01 △示χ2值 -
将HLP病人病情程度作为因变量，将单因素分析有意义者作为自变量，纳入logistic回归分析模型，取2组指标数值的中位数行量化赋值(见表 2)。结果显示，除年龄、心率、呼吸频率、24h尿量、APACHEⅡ评分外，三酰甘油、白蛋白、血肌酐、血糖、动脉血氧分压亦是HLP病人病情程度的独立影响因素(P < 0.05)(见表 3)。
变量 量化赋值 年龄 X1 < 58.97岁=0，≥58.97岁=1 心率 X2 < 102.35次/分=0，≥102.35次/分=1 呼吸频率 X3 < 24.51次/分=0，≥24.51次/分=1 24 h尿量 X4 > 1 362.26 mL=0，≤1 362.26 mL=1 APACHEⅡ评分 X5 < 12.67分=0，≥12.67分=1 总胆固醇 X6 < 12.52 mmol/L=0，≥12.52 mmol/L=1 三酰甘油 X7 < 6.14 mmol/L=0，≥6.14 mmol/L=1 白蛋白 X8 > 32.65 g/L=0，≤32.65 g/L=1 血肌酐 X9 < 156.62 μmol/L=0，≥156.62 μmol/L=1 血钙 X10 > 2.71 mmol/L=0，≤2.71 mmol/L=1 血糖 X11 < 11.68 mmol/L=0，≥11.68 mmol/L=1 动脉血氧分压 X12 > 73.12 mmHg=0，≤73.12 mmHg=1 血pH值 X13 < 7.31=0，≥7.31=1 病情程度 Y HLP=0，HLSAP=1 变量 B SE Waldχ2 P OR 95%CI 年龄 0.256 0.078 10.772 < 0.01 1.269 1.046~1.649 心率 1.586 0.559 8.050 < 0.01 3.747 1.453~15.238 呼吸频率 0.336 0.042 64.000 < 0.01 1.432 1.377~1.547 24 h尿量 1.253 0.261 23.047 < 0.01 1.225 0.706~2.226 APACHEⅡ评分 3.643 0.173 443.431 < 0.01 37.200 29.420~49.530 总胆固醇 0.436 0.244 3.193 > 0.05 1.642 0.560~2.609 三酰甘油 2.636 0.248 112.976 < 0.01 13.480 8.914~20.371 白蛋白 0.063 0.344 0.034 < 0.01 0.938 0.553~1.676 血肌酐 0.526 0.364 2.088 < 0.05 1.452 0.350~2.529 血钙 0.544 0.934 0.339 > 0.05 1.768 0.287~10.842 血糖 1.340 0.474 7.992 < 0.01 3.947 1.787~8.685 动脉血氧分压 0.526 0.634 0.688 < 0.05 1.526 0.452~2.632 血pH值 0.227 0.252 0.811 > 0.05 1.243 0.481~2.567
2.1. 影响HLP病人病情程度的单因素分析
2.2. 影响HLP病人病情程度的二项logistic回归分析
-
HLP是主要由高脂血症引起的胰腺炎，有研究[5]显示，HLP在胰腺炎中占12%~38%，其起病急，病情进展迅速，病人易发展为HLSAP。以往有研究[6]报道HLP病人病情持续发展死亡率达18%~40%。粟胜武[7]研究发现，233例急重症胰腺炎病人中总死亡率为26.37%(其中1~2周内死亡占22%，而超过2周的占21%)。早期控制影响HLP病情程度的危险因素对治疗HLP、阻止病情发展具有重要意义，而目前临床对于HLP病情程度的影响因素尚存争议，本研究对此展开深入探讨。
本研究显示，HLSAP组年龄、心率、呼吸频率、血肌酐水平、APACHEⅡ评分明显大于HLP组，24 h尿量、动脉血氧分压显著低于HLP组，且多因素logistic回归分析显示上述指标均是HLP进展为HLSAP的独立影响因素，与徐继东等[8]研究结果相似。有研究[9]显示，心率、呼吸频率加快及尿量减少、血肌酐水平升高为HLP病情进展的标志。笔者认为，其原因可能与疾病进展累及心肺功能及肾功能有关，是HLP引起多器官功能衰竭的先兆。而高龄病人对疼痛的敏感度降低，反应较为迟钝，常延误治疗的最佳时机，且高龄人群免疫能力差，器官代偿功能下降，抵御疾病能力差，最终病情进展快，临床应严密观察病情。APACHEⅡ评分可客观评估病人急性生理学及慢性健康状况，APACHEⅡ评分≥8，表示病情严重，APACHEⅡ评分对判断HLP病情发展具有一定价值。
本研究显示，HLSAP组血清白蛋白水平显著低于HLP组，血糖、三酰甘油水平明显高于HLP组，且多因素logistic回归分析显示上述指标均为HLP进展为HLSAP的独立影响因素。有研究[10-11]显示，HLP病情发展会引起胰腺受损，胰岛素分泌减少，血糖升高，同时造成肝功能受损，引起血清白蛋白水平下降，是判断疾病严重程度的重要标志[10-11]。笔者认为，HLP病人代谢水平升高，血管通透性增加，体液大量渗出也可引起血清白蛋白水平下降；同时，胰腺炎使胰腺功能受损，影响胰岛素分泌，无法有效控制血糖水平，血糖紊乱，高三酰甘油可使病人胰腺微循环障碍进一步加重，易造成胰栓塞及多器官功能障碍综合征。目前临床普遍认为HLP发病机制可能涉及三个方面，首先胰腺及周围高浓度的胆固醇被胰脂肪酶水解，使胰腺发生严重的自身消化；其次游离脂肪酸为胰腺内有毒物质，其作用可使胰腺间质崩解，释放大量有毒物质进入血液循环；另外，高浓度的三酰甘油可损伤血管内皮，增加血液黏度，使血液阻滞，恶化病情[12-15]。高三酰甘油为HLP病理基础，同时在HLP的发生发展中发挥重要作用，影响病人恢复，早期快速有效降低三酰甘油水平，可阻止病情进一步发展。
综上，HLP病人病情程度的影响因素包括年龄、心率、呼吸频率、24 h尿量、APACHEⅡ评分、三酰甘油、白蛋白、血肌酐、血糖、动脉血氧分压，这些指标检测简便，早期加以控制对改善HLP病情具有一定帮助。本文局限性在于多因素分析时是取2组有差异指标数值的中位数行量化赋值，未分析各指标最佳截断值，其准确度欠缺，今后需借助ROC曲线进一步分析。
DownLoad: