-
上消化道穿孔是临床上最常见的急腹症之一,多数由上消化道溃疡引起,具有发病急、病情重、死亡率高等特点。而急性弥漫性腹膜炎是其最主要的并发症,急性上消化道穿孔常需外科干预或手术治疗,目前临床上多采用急诊腹腔镜手术方式,术后予以抗菌、抑酸、胃肠减压、营养支持等对症治疗。随着加速康复外科理念不断地深入临床,如何最大程度地促进病人术后康复,减少术后并发症及住院时间成为关注的重点。近年来,将肠道微生态制剂应用于腹部外科手术围手术期,用来维护肠道微生态、恢复肠道正常的生理和代谢功能,正越来越受到重视[1]。
HTML
-
选择2018年5月至2019年6月在我院住院治疗的60例上消化道穿孔病人作为研究对象,根据随机数字表法分为观察组和对照组,各30例。观察组男23例,女7例,年龄17~75岁;11例胃穿孔,19例十二指肠穿孔。对照组男25例,女5例,年龄16~75岁;9例胃穿孔,21例十二指肠穿孔。2组病人的性别、年龄及穿孔类型差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。纳入标准:(1)诊断急性上消化道穿孔的病人;(2)病人伴有较重的急性弥漫性腹膜炎,曼海姆腹膜炎指数(MPI)>15~ < 26;(3)急诊行腹腔镜穿孔修补术的病人;(4)病人年龄14~75岁;(5)签订知情同意书者。排除标准:(1)合并严重多器官功能障碍综合征(MODS)或多脏器衰竭(MOF)病人,急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)≥20分或MPI≥26;(2)全身免疫功能极差(中性粒细胞 < 2×109/L),或获得性免疫缺陷综合症病人;(3)腹膜炎范围小,症状轻,病程短,MPI < 16;(4)开腹手术病人;(5)肠道功能严重受损,长时间不能进行肠内营养的病人,如术后发生肠瘘、肠梗阻病人;(6)术后确诊为肿瘤引起的穿孔的病人。初入选病人共67例,其中5例因满足排除标准(5),2例因满足排除标准(6)未完成实验。60例完成试验的病人均康复出院。
分组 n 男 女 年龄/岁 胃穿孔 十二指肠穿孔 观察组 30 23 7 50.07±16.74 11 19 对照组 30 25 5 50.93±15.79 9 21 χ2 — 0.42 0.20Δ 0.30 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 Δ示t值 -
基础治疗方案:使用带空肠营养管的胃管行胃肠减压、禁经口进食、急诊行腹腔镜穿孔修补术、广谱抗生素抗感染、抑酸、营养支持、调节电解质及酸碱平衡等,术后要求病人适当进行床上活动,并在帮助下逐步过渡到下床活动。
-
在基础治疗方案之上加入术后早期肠内营养,具体如下:术前在X线辅助下,经鼻置入含胃管的空肠营养管[2](浙江衢州市迅康医疗器械有限公司生产,专利号ZL032294352)。术后第2天开始经空肠营养管利用输液泵输注肠内营养混悬液(百普力,无锡纽迪希亚制药有限公司,国药准字H20010285),采用斜坡体位,在适宜温度下先慢后快地输注,首日500 mL,逐日增加,3~4 d后增至1 000 mL/d,维持至术后一周,之后根据病人病情恢复情况逐渐增加经口进食,并调整肠内营养用量。
-
在对照组的基础上,加入肠道微生态制剂,具体如下:肠内营养同对照组,通过空肠营养管注入溶于少量温水(≤40 ℃)的双歧杆菌三联活菌胶囊(培菲康,上海信谊药厂有限公司,国药准字S10950032),2次/天,4粒/次。
-
2组病人均于入院后术前和术后第1、4、7天分别抽血测白细胞总数(WBC)及中性粒细胞比例、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白细胞介素6(IL-6)、CD3+T细胞、CD4+ T细胞、CD8+T细胞、CD4+/CD8+等指标,并记录住院时间及并发症(包括肺部感染、切口感染、腹胀、腹泻、腹腔感染性积液、术后早期炎性肠梗阻等)发生情况。使用日本希森美康公司XE2100型全自动血细胞分析仪测定白细胞及中性粒细胞,使用罗氏全自动生化分析仪测定CRP及PCT水平,使用西门子Ⅰ1000型化学发光分析仪测定IL-6水平,通过流式细胞分析仪测定外周血T淋巴细胞亚群。
-
采用t检验、χ2检验、方差分析和q检验。
1.1. 一般资料
1.2. 治疗方法
1.2.1. 对照组
1.2.2. 观察组
1.3. 检测指标
1.4. 统计学方法
-
术前及术后第1、4天,2组病人WBC、中性粒细胞比例、CRP、PCT、IL-6水平差异均无统计学意义(P>0.05)。术后第4天,观察组病人的中性粒细胞比例和IL-6水平低于对照组(P < 0.05)。术后第7天,2组病人的WBC及中性粒细胞比例均基本恢复正常,差异无统计学意义(P>0.05),观察组病人的CRP、PCT及IL-6水平低于对照组(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。
分组 术前 术后第1天 术后第4天 术后第7天 F P MS组内 WBC/(×109/L) 观察组 12.90±4.06 10.76±3.37 7.23±1.77 6.09±1.36**##▲ 36.16 < 0.01 8.219 对照组 12.29±4.07 10.50±3.42 7.79±2.17 6.70±1.75**## 25.89 < 0.01 8.998 t 0.58 0.04 1.10 1.51 — — — P > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 — — — 中性粒细胞比例/% 观察组 89.07±5.45 84.50±7.45 65.53±7.64 57.87±6.68**##▲ 142.2 < 0.01 47.020 对照组 88.53±5.22 83.80±7.18 69.80±8.05 60.83±7.86**##▲ 93.94 < 0.01 51.355 t 0.39 0.37 2.11 1.57 — — — P > 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 — — — CRP/(mg/L) 观察组 36.67±74.91 112.24±70.36 57.86±35.19 10.74±6.04##▲ 18.85 < 0.01 2 559.279 对照组 35.09±76.30 110.81±72.36 64.25±40.54 17.10±11.84##▲ 15.63 < 0.01 3 210.571 t 0.08 0.08 0.65 2.62 — — — P > 0.05 > 0.05 > 0.05 < 0.05 — — — PCT/(ng/mL) 观察组 6.66±9.49 15.32±17.76 2.58±2.06 0.31±0.17**##▲ 12.81 < 0.01 102.421 对照组 6.36±9.55 14.11±19.10 3.43±3.93 0.52±0.37*#▲ 8.70 < 0.01 117.949 t 0.12 0.25 0.93 2.82 — — — P > 0.05 > 0.05 > 0.05 < 0.01 — — — IL-6/(pg/mL) 观察组 27.72±20.23 41.93±21.99 25.96±12.15 11.16±3.62**##▲ 18.03 < 0.01 263.352 对照组 28.43±20.80 41.35±22.72 33.81±17.09 18.16±8.56##▲ 8.68 < 0.01 328.540 t 0.13 0.10 2.05 4.13 — — — P > 0.05 > 0.05 < 0.05 < 0.01 — — — q检验:与术前比较*P < 0.05,**P < 0.01;与术后第1天比较#P < 0.05,## P < 0.01;与术后第4天比较▲P < 0.05 -
术前及术后第1、4天,2组病人的外周血T淋巴细胞亚群水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后第4、7天,观察组CD3+、CD4+ T淋巴细胞比例、CD4+/CD8+较对照组高(P < 0.05~P < 0.01),CD8+T淋巴细胞比例明显低于对照组(P < 0.01)(见表 3)。
分组 术前 术后第1天 术后第4天 术后第7天 F P MS组内 CD3 +T淋巴细胞/% 观察组 48.42±12.62 42.71±11.10 56.49±8.07 62.37±5.10**##▲ 24.19 < 0.01 93.411 对照组 49.14±12.58 43.08±10.97 50.40±8.60 55.74±7.45## 7.95 < 0.01 102.028 t 0.22 0.13 2.83 4.02 — — — P > 0.05 > 0.05 < 0.05 < 0.01 — — — CD4+T淋巴细胞/% 观察组 26.91±5.35 23.54±3.32 28.08±2.39 31.60±2.89**##▲ 24.70 < 0.01 13.442 对照组 26.49±4.60 23.76±2.89 26.55±2.33 28.53±1.81##▲ 11.88 < 0.01 9.702 t 0.33 0.27 2.51 4.93 — — — P > 0.05 > 0.05 < 0.05 < 0.01 — — — CD8+T淋巴细胞/% 观察组 40.65±4.98 47.06±4.14 30.55±2.70 24.16±2.35**##▲ 228.72 < 0.01 13.697 对照组 41.28±4.66 46.18±3.37 34.44±3.20 28.48±3.09**##▲ 136.57 < 0.01 13.205 t 0.51 0.90 5.01 6.10 — — — P > 0.05 > 0.05 < 0.01 < 0.01 — — — CD4+/CD8+ 观察组 0.68±0.19 0.51±0.10 0.93±0.12 1.32±0.17**##▲ 166.63 < 0.01 0.022 对照组 0.66±0.17 0.52±0.09 0.78±0.11 1.02±0.15**##▲ 73.78 < 0.01 0.018 t 0.43 0.41 5.05 7.25 — — — P > 0.05 > 0.05 < 0.01 < 0.01 — — — q检验:与术前比较*P < 0.05,**P 0.01;与术后第1天比较# P 0.05,##P < 0.01;与术后第4天比较▲P < 0.05 -
观察组病人的住院时间和术后并发症发生率低于对照组(P < 0.01和P < 0.05)(见表 4)。
分组 住院时间/d 术后并发症 观察组 10.80±2.01 5(16.7) 对照组 12.63±1.75 12(40.0) χ2 3.76* 4.02 P < 0.01 < 0.05 *示t值