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腹腔镜胆囊切除术(LC)因其创伤小、痛苦小、并发症小、恢复快及病人满意度较高等优点，逐渐为外科医生及病人所青睐，成为治疗胆囊结石等良性病变的“金标准”[1]。随着腹腔镜技术的发展及配套设备的开发，腹腔镜技术在腹部微创外科作用愈显突出，LC由4孔向3孔，2孔至单孔，乃至腹部无瘢痕发展[2]。我院从2015年1月采用改良双LC，取得较好效果，现作报道。
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2015年1月至2016年11月，我院择期行LC病人108例，男45例，女63例。其中采用改良双孔LC术54例(观察组)，年龄(43.9±7.5)岁；采用三孔LC术54例(对照组)，年龄(43.7±7.3)岁。2组所选病例无急性炎症或严重心肺功能障碍，具有可比性。手术组人员固定。
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全身麻醉，使用普通腹腔镜器械。观察组：于脐下1 cm处切开长约1 cm切口，二氧化碳分压为12 mmHg，穿刺针建立气腹，于此处穿刺5 mm Trocar，置入5 mm腹腔镜，在腔镜引导下，于剑突下5 cm处穿刺5 mm Trocar，此处作为主操作孔，于脐部5 mm Trocar旁应用5 mm Trocar穿刺芯刺入腹腔，将穿刺芯取出，沿此穿刺通道置入腔镜弯抓钳，弯抓钳用于牵拉胆囊，暴露胆囊三角。游离胆囊管及胆囊动脉，应用ML号hem-lock夹夹闭胆囊管及胆囊动脉后，予以离断，电钩以电切及电凝将胆囊由胆囊床部位游离，烧灼胆囊床，将胆囊由脐下切口取出。对照组按常规三孔法操作，脐部及剑突下10 mm Trocar，右侧锁骨中线肋下4 cm处5 mm Trocar，建立气腹，后续处理与观察组相同。
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观察并比较2组手术时间、术中出血量、术后疼痛、住院时间、术后并发症发生情况。术后6 h疼痛程度采用数字评分法[3]：由0~10间隔相同的11个数字组成，“0”代表“无痛”，“10”代表“最强烈的疼痛”，病人选择1个数字代表其评分时的疼痛强度。采用VAS法进行术后抑郁焦虑情绪评价，每项分值0 ~ 10分，分值越高则负面情绪越严重[4]。病人术后1个月手术瘢痕评分依据POSAS评分标准[5]。术后6个月记录病人美容效果满意度(1~5分，1分为最不满意，5分为最满意)[6]。
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采用χ2检验和t检验。
1.1. 一般资料
1.2. 手术方法
1.3. 观察指标
1.4. 统计学方法
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2组手术均取得成功，术中未额外增加戳卡孔数及中转开腹。2组病人术中出血量、术后住院时间、术后并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。与对照组比较，观察组病人手术时间较长，病人术后疼痛较轻，术后抑郁焦虑评分减低，术后瘢痕评分及病人美容满意度也明显改善，差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)。术后2组病人抑郁焦虑程度均较术前显著降低，观察组降低的程度更明显，差异有统计学意义(P < 0.01)(见表 1~4)。
分组 n 手术时间/min 术中出血量/mL 术后疼痛得分/分 术后住院时间/d 观察组 54 50.85±15.59 11.80±5.45 4.01±1.07 2.6±1.6 对照组 54 44.56±12.32 12.08±5.63 4.18±1.38 2.7±1.9 t — 2.33 0.26 0.72 0.30 P — < 0.05 >0.05 >0.05 >0.05 分组 n 切口感染 腹腔内出血 胆漏 肺部感染 总体并发症[n; 百分率(%)] 观察组 54 0 0 1 1 2(3.7) 对照组 54 0 0 1 0 1(1.8) 合计 108 0 0 2 1 3(2.8) χ2 — — — 0.51 — 0.00 P — — — >0.05 1.00* >0.05 *示确切概率法 分组 n 抑郁 焦虑 术前 术后 术前 术后 观察组 54 7.75±1.81 3.87±1.21** 7.33±1.68 4.12±1.15** 对照组 54 7.62±1.55 5.64±1.14** 7.27±1.74 5.84±1.09** t — 0.40 7.00 0.18 7.98 P — >0.05 < 0.01 >0.05 < 0.01 组内配对t检验：**P < 0.01 分组 n 瘢痕评分 美容效果满意度 观察组 54 1.15±0.74 4.1±0.65 对照组 54 1.60±0.67 3.2±0.57 t — 3.31 7.65 P — < 0.01 < 0.01
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LC因其住院时间短、术后疼痛小、术后恢复快、术后并发症发生少成为治疗胆囊结石等良性胆囊疾病的“金标准”[7]。由于腔镜技术的发展及器械的开发，LC由最先的四孔操作向逐渐操作孔减少的方向发展，做到更少的创伤及更好的美容效果。有研究[5]表明，腹腔镜胆囊手术操作孔的减少可以明显减轻术后疼痛，我们的研究亦证明此点。观察组手术组在减少1个操作孔的同时，均改用5 mm Trocar穿刺，且术中脐部切口内应用穿刺芯戳孔并置入弯抓钳，术后腹部只有剑突下及脐下两个切口瘢痕，较对照组手术瘢痕小。观察组在术中手术出血量、术后住院时间、总体并发症与对照组无明显差异；手术时间较对照组较长，我们考虑与手术操作熟练程度、术中操作、视野受限及部分胆囊取出操作困难有关。我们发现，与对照组病人相比，观察组病人术后疼痛明显减轻，术后的焦虑及抑郁评分明显降低，瘢痕评分减少，且病人的美容满意度明显提高。
经脐单孔LC因具有微创、恢复快等特点，是目前腹腔镜外科的发展方向[8]。然而，与双孔LC手术相比，单孔LC在手术中使用器械操作较为不便，影响了胆囊三角的暴露及处理，因而存在一定的技术难度[9]。此外，器械成本的昂贵也限制了单孔手术的广泛开展[9]。
改良双孔LC与三孔LC，手术适应证相同：(1)身高及体质量适中；(2)胆囊息肉；(3)胆囊结石伴慢性胆囊炎，胆囊壁无增厚者。其禁忌证为：(1)胆囊结石急性炎症期；(2)胆囊三角解剖结构不清晰或存有变异情况；(3)腹腔内广泛粘连；(4)胆囊萎缩，与其他脏器形成内瘘者；(5)胆囊存有恶变可能[2]。我们在开展改良双孔LC过程中，亦处理既往行右肝血管瘤切除及胃大部切除术等腹部手术病人，若术中腔镜探查腹腔内粘连尚可，可游离暴露胆囊，也可以应用改良双孔进行手术操作。开展过程中，有1例病人出现腹膜炎体征，考虑胆漏，急诊手术沿原改良双孔探查，发现胆囊管结扎夹脱落，予以重新夹闭，病人术后恢复良好。
实施改良双孔腹腔镜胆囊切除手术，我们体会如下：(1)腔镜弯抓钳的应用。弯抓钳的应用避免两个直线操作器械在腹腔内操作相互影响，而且提供操作空间且不新增加操作的Trocar数目。在手术操作过程中首先夹持胆囊壶腹部，向肝脏方向牵拉，充分暴露胆囊三角，予以结扎离断胆囊管及胆囊动脉。(2)5 mm镜头应用。5 mm镜头应用可使脐部穿刺孔直径变小，且其视野并不太影响手术操作。(3)5 mm施夹钳应用。因5 mm结扎夹较小，手术应用相应施夹钳。术中应确保腔镜下施夹准确，以防止其弹开，术后出现腹膜炎。对于较为肥胖病人，应充分去除胆囊管周围脂肪，防止施夹困难。(4)胆囊由脐部取出，可将剑突下操作孔作为观察孔，胆囊结石较小者可自脐部切口缓慢脱出，若胆囊结石较大，弯抓钳夹持困难，可应用血管钳自脐部切口进入，在镜头引导下夹持胆囊颈部，若无法取出，必要时予以取石后取出胆囊或适当扩孔及延长切口。(5)切口缝合可采用皮内缝合，可减少术后切口疼痛及增加切口愈合的美观性。(6)出现手术相关并发症如出血及胆漏等，仍可应用原穿刺孔进行腔镜探查，据探查情况，必要时中转开腹。
改良双孔LC，安全可靠，手术创伤更小，术后疼痛轻，病人满意度高，且无特殊手术操作器械，操作简便，有丰富腹腔镜胆囊切除手术经验的基层医生，可以使用现有器械完成改良双孔LC，临床上值得推广。
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