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注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)是一种起病于儿童时期，以与发育水平不相符的注意缺陷、多动和冲动为主要表现的神经发育障碍[1]。学龄期儿童ADHD的患病率为5%~10%[2-3]。目前ADHD强调通过长期、个体化及综合治疗来改善症状，减少共患病，促进患儿社会功能全面恢复[4]，而家长培训是ADHD儿童综合治疗中的一个重要环节[5]。作为主要带养人，受儿童ADHD病情症状的影响，母亲会受到更多压力，容易产生负面情绪，从而难以为ADHD儿童提供良好的家庭环境，影响家长培训的效果，不利于改善症状[6-7]。本研究拟通过调查分析学龄期ADHD儿童母亲的抑郁、焦虑状况，及其与ADHD儿童病情、症状之间的相关性，为ADHD个体化及综合治疗提供帮助。现作报道。
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选取2018年3月至2019年3月在徐州医科大学附属徐州儿童医院儿童保健科门诊就诊的学龄期ADHD儿童120例作为病例组，均符合美国《精神障碍诊断与统计手册(第5版)》[1]关于ADHD的诊断标准，由主治及以上医师结合病史询问、诊室观察、家长及教师量表筛查和韦氏智力测试、认知检查及医生访谈，综合作出临床诊断。选取同期门诊体检的同年龄段正常儿童，按1:1配比选择120名作为对照组。对照组儿童纳入标准：均经问卷筛查及家长评估访谈，排除患有ADHD、对立违抗障碍、品行障碍、孤独症、精神发育迟滞、癫痫、情感障碍等精神障碍以及其他脑器质性疾病的儿童；韦氏儿童智力量表测验智商≥70。2组均排除并存广泛性发育障碍、情绪障碍或精神分裂症及其他精神障碍者，排除心肺等严重躯体疾病者。其中病例组男97例，女23例，年龄6~13岁；对照组男86名，女34名，年龄6~12岁。2组儿童年龄、性别及其母亲生育年龄、受教育程度等一般资料差异均无统计学意义(P＞0.05)(见表 1)，具有可比性。所有家长均签署知情同意书。
项目 病例组
(n=120)对照组
(n=120)χ2 P 性别 男 97 86 2.78 >0.05 女 23 34 月龄/月 101.48±18.83 98.07±13.51 1.61* >0.05 母亲生育年龄 26.20±4.16 26.53±4.36 0.60* >0.05 母亲受教育程度 高中或中专及以下 71 83 2.61 >0.05 大专或本科及以上 49 37 母亲每天陪伴时间/h ＜1 3 8 1~3 34 29 2.67 >0.05 ＞3 83 83 家庭年收入/万元 ＜6 34 42 6~18 63 59 1.35 >0.05 ＞18 23 19 主要家庭成员关系 和睦 73 80 一般 45 39 1.08 >0.05 紧张 2 1 *示t值 -
由母亲填写一般调查表、自身抑郁和焦虑量表，病例组还需填写儿童ADHD症状SNAP-IV评定量表，并回顾首次发现核心症状的时间及持续时间。
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采用自编一般情况调查表，包括母亲生育时年龄、母亲受教育程度、母亲每天陪伴时间、家庭年收入及主要家庭成员关系等，其中主要家庭成员关系指夫妻、父母子女、兄弟姐妹和婆媳(翁婿)关系。
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SDS和SAS均由20个条目组成，用于评定受试者的抑郁和焦虑水平。每个条目按照没有或很少时间有、小部分时间有、相当多时间有及绝大部分或全部时间有，采用1~4分4级计分法。其中，SDS有10个条目为反向计分，SAS有5个为反向计分。SAS和SDS的粗分为各条目计分之和，标准分=粗分×1.25。SDS标准分临界值为53分，其中53~62分为轻度抑郁，63~72分为中度抑郁，>73分为重度抑郁。SAS标准分临界值50分，其中50~59分为轻度焦虑，60~69分为中度焦虑，>70分为重度焦虑。SDS、SAS使用简便，能较直观体现求助者的主观感受，信度及效度良好[9]。
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由ADHD儿童母亲填写，用于评估儿童的ADHD症状。共26个条目，其中1~9项为注意缺陷因子；10~18项为多动冲动因子，19~26项为对立违抗因子，量表均采用0~3分的4级评分，各因子评分越高，说明相应的症状越严重。该量表具有较好的信度与效度[11]。
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采用t检验、χ2检验、秩和检验和Pearson相关分析及偏相关分析。
1.1. 一般资料
1.2. 方法
1.2.1. 一般情况调查表
1.2.2. 抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)和焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)[8]
1.2.3. SNAP-Ⅳ评定量表(父母版)[10]
1.3. 统计学方法
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病例组儿童母亲SDS和SAS标准分均明显高于对照组儿童母亲(P＜0.01)，焦虑和抑郁严重程度均高于对照组(P＜0.01)(见表 2)。
分组 SDS/分 SAS/分 抑郁程度 焦虑程度 无 轻 中 重 无 轻 中 重 病例组 50.58±9.75 43.53±9.36 61 41 18 0 97 16 6 1 对照组 42.55±9.25 36.15±7.94 102 16 2 0 111 8 1 0 t 6.55 6.59 5.81* 2.71* P < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 *示z值 -
病例组母亲回顾首次发现ADHD症状的时间1~10岁，平均(5.59±1.99)岁；症状持续时间8个月至10年，中位时间为2年6个月。根据母亲回顾首次发现ADHD症状的时间，将病例组分为学龄前(＜6岁)和学龄期(≥6岁)2个亚组，学龄前亚组儿童母亲SDS标准分及抑郁程度均明显高于学龄期亚组(P < 0.01)，2组SAS标准分、焦虑程度及SNAP-Ⅳ得分差异均无统计学意义(P＞0.05)(见表 3)。
分组 n SDS/分 SAS/分 抑郁程度 焦虑程度 注意缺陷因子/分 多动冲动因子/分 对立违抗/因子/分 SNAP-Ⅳ总分 无 轻 中 重 无 轻 中 重 学龄前 54 53.22±8.80 45.02±8.37 20 24 10 0 41 11 2 0 2.00±0.50 1.61±0.58 1.35±0.53 4.96±1.17 学龄期 66 48.44±10.01 42.32±10.00 41 17 8 0 56 5 4 1 2.13±0.51 1.59±0.71 1.34±0.63 5.06±1.39 t — 2.75 1.58 2.53* 1.04* 1.40 1.67 0.09 0.42 P — < 0.01 >0.05 < 0.01 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示z值 -
控制症状持续时间变量后，对病例组2个亚组分别进行偏相关分析，结果显示, 学龄前亚组多动冲动因子得分及总分与母亲SAS标准分均呈正相关关系(P＜0.01和P＜0.05)；学龄期亚组除注意缺陷因子与SAS标准分无明显相关性外(P＞0.05)，其余各因子得分及总分与母亲SDS、SAS标准分均呈正相关关系(P＜0.05~P＜0.01)(见表 4)。
SNAP-Ⅳ 学龄前 学龄期 SDS SAS SDS SAS 注意缺陷 0.166 0.165 0.294* 0.173 多动冲动 0.225 0.392** 0.342** 0.288* 对立违抗 0.070 0.133 0.362** 0.317* 总分 0.208 0.315* 0.447** 0.355** *P＜0.05，**P＜0.01
2.1. 2组儿童母亲焦虑、抑郁情况比较
2.2. 学龄前与学龄期发现ADHD儿童SNAP-Ⅳ评分及母亲抑郁、焦虑比较
2.3. 病例组儿童SNAP-Ⅳ得分与母亲SDS、SAS评分的相关性分析
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家庭环境中，母亲往往承担了大部分的育儿压力，如果子女存在持续性不良行为，往往引发母亲痛苦情绪，并做出负面反应[12]。社会环境中，ADHD儿童的母亲还可能受到其他负面评论，也会对心理健康产生负面影响[13]。本研究中，病例组儿童母亲的SDS、SAS标准分均明显高于对照组，抑郁、焦虑严重程度也明显高于对照组，提示ADHD患儿的母亲更容易出现抑郁和焦虑情况。儿童成长过程中与家庭的关系最为密切，如果家庭中存在行为问题突出的ADHD儿童，家庭成员间更容易产生矛盾和冲突，造成家庭氛围紧张[14-15]。同时，家长的不良情绪也不利于管理和引导子女，从而进一步影响ADHD[16-18]。
本研究发现，超过一半的母亲直到学龄期才发现孩子存在ADHD。学龄前发现子女ADHD症状母亲的抑郁程度要高于学龄期发现者，焦虑程度则无明显差异。其原因可能为母亲发现子女症状的时间越早，悲观情绪的累积越高，抑郁程度也越重[19]。
本研究结果亦显示，ADHD儿童的症状越严重，其母亲越倾向于发生抑郁、焦虑情况，随发现症状时间的不同，儿童症状严重程度与母亲抑郁、焦虑的相关程度也不同。当母亲在孩子学龄前发现症状时，随着多动冲动因子得分及总分越高，其越倾向于发生焦虑情绪。分析原因可能为学龄前的孩子还未进行系统学习，在较小的家庭环境中，家长更多关注的是其多动冲动问题，由此带来的紧张烦躁感，主要体现在与焦虑情绪相关[20]。有报道[21]显示，学龄前儿童的ADHD症状与父母的心理健康状况均存在一定的相关性。而本研究中，学龄前儿童的其他因子与母亲的抑郁、焦虑情绪均无明显相关性，这可能与父母文化水平、收入水平等地区差异有关。而当学龄期发现症状时，除儿童注意缺陷因子与母亲焦虑情绪无明显相关性外，其余各因子及总分越高，患儿母亲越容易出现抑郁、焦虑情绪。分析原因可能是学龄期孩子的学习成绩往往是家长关注的中心问题，由于ADHD儿童多动、注意力不集中及行为冲动等特点，导致学业成绩不佳，学习困难[22]。而ADHD儿童除家庭关系之外，还增加了与学校相关的师生、同学关系等，因此在教育和管理学龄期ADHD儿童的过程中，家长会遇到许多难以克服的困难，承受较大心理压力，家长消极的抑郁情绪与儿童症状的关联性也更强[23]。
综上，ADHD儿童母亲容易出现抑郁、焦虑情绪，根据发现ADHD症状的时间不同，症状严重程度与母亲抑郁、焦虑情绪的相关程度也不同。因此，对于ADHD儿童母亲的心理健康状况也应给予足够的关注。在ADHD儿童的综合治疗中，可以与母亲进行充分沟通，有针对性地提供一定心理疏导，可能有助于ADHD儿童的家庭行为管理，改善亲子关系，缓解相关症状。
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