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ICU病人早期行肠内营养(enteral nutrition, EN)，不仅可以补充营养物质，改善营养不良，还有利于维持和改善胃肠黏膜细胞结构和功能的完整性，提高机体免疫功能和生存率[1]。而长期进行EN支持病人容易出现机体免疫功能障碍、肠道形态和功能异常，发生不耐受情况[2]。作为喂养不耐受最常见的症状之一，胃潴留在成人机械通气重症病人中的发生率约为50%[3]。胃潴留是指胃内容物积聚而未及时排空，是胃肠道运动特别是胃排空障碍的常见症状[4-5]。研究[6]发现，胃潴留是导致ICU脓毒症患儿EN中断的常见原因。目前针对机械通气患儿EN时胃潴留状况研究较少，且胃潴留与误吸之间的关系尚不明确。因此，本研究旨在分析机械通气患儿行EN时胃潴留现状及影响因素，以及胃潴留与患儿误吸的关系，以使医护人员能够快速识别高危人群，及时采取措施预防胃潴留的发生。
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本研究采用便利抽样方法，选取2018年3-12月在首都医科大学附属北京儿童医院ICU住院的行机械通气及EN治疗的患儿作为研究对象，入院时间均>24 h，排除糖尿病、消化道出血患儿。本研究共纳入120例患儿，其中男72例，女48例；年龄1~168个月，中位数为11.5个月；疾病种类以呼吸系统疾病为主，共73例(60.8%)，其次为神经系统疾病18例(15.0%)，免疫系统疾病11例(9.2%)，肿瘤及外伤者各6例，循环系统疾病4例，口腔疾病者2例。
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根据ICU患儿EN喂养时间，每日早、中、晚3个时间段，于喂奶前1 h，即每日07:00、15:00及23:00，使用一次性注射器抽吸患儿胃管内是否有潴留，连续记录2 d。如果胃残余量超过5 mL/kg，就属于胃排空延迟(胃潴留)[7]。在每例患儿抽吸胃潴留中有1次确定为发生胃潴留者即为该患儿发生了胃潴留。
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采用气管分泌物胃蛋白酶检测法，使用痰标本收集器在上述时间同时采集气管内分泌物，连续收集2 d。标本收集后置于冰箱冷冻室-80 ℃保存，收集一定数量后集中使用免疫法检测气管分泌物中胃蛋白酶含量，以判断是否出现误吸。
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(1) 患儿一般资料，如性别、年龄、疾病种类等；(2)喂养因素，包括胃管情况、喂养方法、喂养种类等；(3)药物使用情况，如镇静剂、抗酸药使用情况等。
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采用χ2检验、t检验和多因素logistic回归分析。
1.1. 一般资料
1.2. 方法
1.2.1. 胃潴留判断方法
1.2.2. 误吸判断方法
1.3. 观察指标
1.4. 统计学方法
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根据患儿喂养时间，每日判断3次胃潴留情况，采集3次气管分泌物样本，连续收集2 d，研究期间共记录120例患儿600例次胃潴留情况及进行600例次气管分泌物胃蛋白酶检测，其中发生胃潴留者30例，占25.0%(30/120)；发生误吸者46例，占38.3%(46/120)；患儿胃潴留的发生与误吸呈正相关(r=0.288，P < 0.01)。
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单因素分析显示，患儿年龄、疾病种类、胃管直径、胃管插入深度、鼻饲液种类、鼻饲液量和鼻饲方式均是胃潴留发生的影响因素(P < 0.05~P < 0.01)(见表 1、2)。以单因素分析中对胃潴留发生有影响的因素为自变量，以患儿是否发生胃潴留为因变量，进行二元logistic回归分析，结果显示，疾病种类、胃管置入深度、鼻饲液种类是胃潴留发生的独立影响因素(P < 0.05~P < 0.01)(见表 3)。
项目 潴留 χ2 P 否(n=505) 是(n=95) 疾病种类 呼吸系统疾病 317(62.8) 46(48.4) 神经系统疾病 66(13.1) 17(17.9) 免疫系统疾病 40(8.1) 10(10.5) 循环系统疾病 24(4.8) 0(0.0) 18.87 < 0.05 外伤/异物/窒息 24(4.8) 9(9.5) 肿瘤/囊肿 22(4.4) 9(9.5) 口腔疾病 11(2.2) 4(4.2) 意识状态 药眠 451(89.3) 81(85.3) 模糊 38(7.5) 8(8.4) 2.56 >0.05 清醒 16(3.2) 6(6.3) 胃管直径 8 Fr 349(69.1) 40(42.1) 10 Fr 23(4.6) 10(10.5) 27.42 < 0.01 12 Fr 128(25.3) 41(43.2) 其他 5(1.0) 4(4.2) 鼻饲液种类 少渣匀浆 171(33.9) 54(56.8) 厚奶 115(22.8) 8(8.4) 配方奶 110(21.8) 19(20.0) 纽康特 20(4.0) 6(6.3) 26.51 < 0.01 含纤维匀浆 5(1.0) 1(1.1) 小百肽 5(1.0) 1(1.1) 其他 79(15.6) 6(6.3) 鼻饲方式 间断推注 490(97.0) 89(93.7) 13.50 < 0.01 连续泵入 15(3.0) 6(6.3) 镇静剂 是 452(89.5) 81(85.3) 1.45 >0.05 否 53(10.5) 14(14.7) 抑酸剂 是 42(8.3) 9(9.5) 0.14 >0.05 否 463(91.7) 86(90.5) 分组 n 年龄/月 胃管置入深度/cm 鼻饲液量/mL 潴留 95 51.7±49.4 34.5±6.2 147.1±62.4 非潴留 505 30.7±42.4 29.2±6.5 108.4±58.2 t — 3.86 7.34 5.87 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 项目 B SE Waldχ2 P Exp(β) 95%CI 疾病种类 呼吸系统 -2.47 0.75 10.78 < 0.01 0.08 0.019~0.369 神经系统 -2.22 0.89 6.21 < 0.05 0.11 0.019~0.623 免疫系统 -2.32 0.86 7.27 < 0.01 0.10 0.018~0.532 胃管置入深度 0.21 0.04 28.13 < 0.01 1.23 1.139~1.327 鼻饲液种类 配方奶 3.06 1.42 4.64 < 0.05 21.25 1.316~343.128 纽康特 4.46 1.52 8.63 < 0.01 86.83 4.414~1 707.773
2.1. 患儿胃潴留情况
2.2. 影响胃潴留发生因素的分析
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国外研究[3]显示，ICU中胃潴留现象非常常见，尤其是重症机械通气病人，其发生率为50%。国内成人研究[8]显示，机械通气治疗者胃潴留发生率为71.3%。本研究结果略低于成人ICU病人胃潴留的发生率。机械通气病人EN时易发生胃潴留的原因可能为机械通气治疗者上消化道出现不同程度的损害，胃底松弛延迟、胃窦部蠕动减少，独立幽门活动增多。此外，机械通气时气囊不能完全封闭气道，导致气体进入胃部，引起胃胀气、胃张力下降、胃排空延迟现象，也可能由于呼吸末正压通气增加胸腔压力，减少回心血量及心排血量，导致低血压及内脏灌注不足，引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高、儿茶酚胺增多，从而影响胃肠动力[9]。
本研究显示，机械通气患儿胃潴留与误吸具有相关性，与陶春红等[10]的研究结果一致。在危重症、机械通气的儿童和成人中大量的胃潴留一直认为与增加误吸和呼吸机相关性肺炎的风险相关[11]。研究[12]发现，EN输注过程中通过监测胃潴留量调整EN输注速度可显著减少误吸发生率。
本研究单因素分析结果显示，患儿年龄及疾病种类、胃管直径及置入深度、鼻饲液种类、鼻饲液量及喂养方式不同其胃潴留发生情况不同；其中疾病种类、胃管置入深度及鼻饲液种类进入了回归方程，是胃潴留发生的独立影响因素。国内外同类研究发现，胃管管径、置入长度、置入途径会影响胃残留量的监测[13]。准确的胃潴留量与体位、胃管在胃内的位置以及胃管的大小都有关系[14]。
危重症病人服用的很多药物都会影响胃肠蠕动功能，特别是镇痛药、镇静药和儿茶酚胺等。阿片类药物可通过作用于阿片类受体使胃张力减低、胃窦收缩、十二指肠逆行活动等，破坏上消化道动力，减慢胃排空；麻醉药能降低胃排空速率、增加小肠转运时间；儿茶酚胺通过诱导减少消化道血流减慢胃排空[15]。在本研究中，未发现镇静药及抑酸药的使用对胃潴留存在影响。
此外，喂养方式不同，胃潴留的发生情况不同。有研究[9]结果发现，营养泵泵注组病人胃潴留发生率明显低于灌注及滴注组，本研究结果与之相一致。营养泵的优点是可以精确鼻饲的流量、流速及温度，使营养液均匀缓慢地进入胃肠道，减少不良反应，营养泵泵注法有利于降低EN病人胃潴留的发生率[16]。
关于疾病种类对胃残留量的影响，一项针对早产儿的研究[14]显示，低氧血症、新生儿坏死性小肠结肠炎、动脉导管未闭、严重低血压、败血症以及急性呼吸窘迫综合征均会造成胃排空速率降低，增加胃潴留量。本研究中由于ICU特点，与其他研究中专科ICU不同，本研究纳入疾病种类较多，可能对结果造成影响，对于疾病因素是否对胃潴留产生影响，仍需平衡样本信息进一步研究。在本研究中发现，EN鼻饲液种类对胃潴留量存在影响，原因可能是ICU患儿胃肠道功能受疾病影响，对不同种类的奶制品消化吸收能力不同，胃潴留情况不同。提示医护人员临床工作中，应考虑患儿的消化吸收能力，选择患儿胃肠道耐受性较好的奶制品，对患儿实施EN，以便达到目标喂养量。对于EN液种类对患儿胃潴留的影响作用，在其他研究中未见报道，可能与开展儿童相关研究较少，未纳入儿童特有的多种奶制品种类有关，建议针对EN液种类对胃潴留的影响作用做进一步研究。
综上所述，机械通气患儿行EN时，胃潴留现象较普遍，胃潴留的发生与患儿误吸具有相关性，提示医护人员应重视机械通气患儿胃潴留现象的发生，针对胃潴留发生的影响因素，采取有效措施，包括选择合适型号的胃管，保证置入深度，选择胃肠道耐受性好的EN液制品，采用喂养泵的方式对患儿实施EN，同时关注疾病本身对患儿胃潴留的影响，预防胃潴留的发生，以达到机械通气患儿EN支持的目的。
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