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作为临床骨科中常见的骨折，肱骨骨折的患病率约为5%[1]。目前临床上主要采用内固定术治疗骨折块移位>1 cm或者成角>45°的肱骨近端移位骨折，然而肱骨近端骨折病人在内固定术后可能发生肱骨头坏死、螺钉穿出肱骨头、肱骨头不愈合或者畸形愈合等并发症[2]。相关研究[3]显示肱骨近端骨折病人术后螺钉穿出肱骨的发生率为10%~30%，严重影响病人的术后治疗效果及生命质量，增加病人再次手术的概率。因此，探讨肱骨近端骨折病人内固定术后螺钉穿出的影响因素逐渐受到临床研究的关注。本研究观察肱骨近端骨折内固定术病人术后螺钉穿出肱骨头的发生情况及其影响因素，为临床上减少病人术后螺钉穿出的发生及改善预后提供依据。
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选取2013年11月至2019年1月我院收治的125例肱骨近端骨折病人作为研究对象，其中男47例，女78例；年龄23~86岁；左侧患肢68例，右侧患肢57例。所有病人均采用国产肱骨近端锁定接骨板(YHJL05 8孔)进行内固定，术后发生螺钉穿出18例(14.40%)，为肱骨近端骨折内固定术后螺钉穿出组，其中男7例，女11例，年龄31~86岁；无螺钉穿出107例，为肱骨近端骨折内固定术后正常组，其中男40例，女67例，年龄23~82岁。2组病人性别、年龄具有可比性。受伤原因：跌倒86例、交通29例、运动6例及其他原因4例。肱骨骨折分型根据Neer的分期标准[4]，其中二部分47例，三部分57例，四部分21例。纳入标准：(1)确诊为单侧肱骨近端骨折的病人；(2)在受伤的两周内行切开复位锁定钢板内固定术的病人；(3)临床和随访资料完整的病人。排除标准：(1)开放性、病理性骨折者；(2)患肢合并其他骨折或者存有手术史、关节炎等疾病者；(3)单侧结节性骨折病人。
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病人确诊入院后完善相关术前检查，在手术禁忌证排除后实施肱骨近端切开复位锁定钢板内固定手术治疗。病人在麻醉后取“沙滩椅”体位，从病人胸大肌-三角肌间隙入路，在手术中通过缝线牵拉肩袖肌止点来间接复位大小结节，之后使用克氏针临时固定，术中尽量控制对病人骨膜及软组织的损伤。在C臂机透视下，在病人肱骨头关节软骨下约5mm处使用螺钉将锁定钢板固定于骨折部位，对于合并骨质疏松及骨缺损的病人，术中并给予同种异体骨条植骨。除一些内侧柱粉碎病人外，术中通过内侧柱皮质支撑或者植入螺钉来对其他肱骨近端骨折病人的内侧柱进行重建，并对合并损伤的肩袖进行缝合。对于严重的骨质疏松病人，术中难以达到理想复位的病人，以及部分钢板和解剖不匹配的内侧柱粉碎病人，不进行内侧柱重建，可采用关节置换的方式处理粉碎的内侧柱。
病人内侧柱粉碎情况、骨密度及Neer分型主要通过术前X线片、CT、肱骨近端骨干皮质厚度及术中透视片进行判断[5]。本研究主要评估肱骨近端骨折病人内固定术后螺钉穿出肱骨头的发生情况，因此在病人出院后进行随访，对手术的肩关节进行X线片观察，判断是否合并螺钉穿出肱骨头，并根据复位后颈干角判断病人损肩的复位程度(127°~145°为优，其余为差)。螺钉穿出定义：肱骨近端骨折病人内固定术后影像学显示，术中固定肱骨头的螺钉穿出肱骨头关节软骨且部分已进入肩关节囊。部分螺钉穿出病人存在肩关节运动障碍，肩关节在运动时会有剧烈疼痛感，也有病人没有明显的临床体征，只在影像学检查中观察到螺钉穿出肱骨头。
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术前基线指标(年龄、性别、受伤原因)，术前、术中指标(植骨、内侧柱粉碎、Neer分型、骨密度、内侧柱支撑、螺钉数目)及术后指标(复位程度，螺钉穿出肱骨头的发生情况)
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采用χ2检验和多因素logistic回归分析。
1.1. 一般资料
1.2. 手术方法及随访
1.3. 观察指标
1.4. 统计学方法
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125例肱骨近端骨折病人内固定术后螺钉穿出的发生率为14.4%(18/125)，随访时间为8~70个月(中位数19个月)。肱骨近端骨折内固定术后正常组病人与螺钉穿出组病人植骨、骨密度差异均无统计学意义(P>0.05)。单因素分析显示，存在内侧柱粉碎、Neer分型较高、内侧柱支撑、螺钉数目较少及复位程度较差的肱骨近端骨折病人内固定术后发生螺钉穿出的概率较高(P < 0.05~P < 0.01)(见表 1)。
特征 n 螺钉穿出 χ2 P 植骨 否
是93
3216(17.20)
2(6.25)2.17 >0.05 内侧柱粉碎 否
是77
487(9.09)
11(22.92)4.59 < 0.05 Neer分型/型 Ⅱ 12 2(16.67) Ⅲ 101 12(11.88) 7.40 < 0.05 Ⅳ 12 5(41.67) 骨密度/cm < -2.5
≥-2.544
815(11.36)
13(16.05)0.51 >0.05 内侧柱支撑 无 97 7(7.22) 1枚
2枚11
106(54.55)
2(20.00)23.30 < 0.01 皮质支撑 7 3(42.86) 螺钉数目/枚 < 5
≥527
988(29.63)
10(10.20)6.48 < 0.05 复位程度 差
优12
11310(83.33)
8(7.08)51.17 < 0.01 -
以是否发生螺钉穿出肱骨头为因变量(未发生组为参照组)，将年龄(< 65岁组为参照组)、性别(男性组为参照组)及单因素分析中有意义的变量纳入多因素分析[内侧柱粉碎(无为参照组)、Neer分型较高(Ⅱ型为参照组)、内侧柱支撑(无为参照组)、螺钉数目(< 5枚为参照组)及复位程度(优为参照组)]。多因素logistic回归分析显示，Neer分型、内侧柱粉碎及复位程度较差是肱骨近端骨折病人内固定术后发生螺钉穿出的独立影响因素(P < 0.01)(见表 2)。
变量 β SE Waldχ2 P OR(95%CI) Neer分型(对照＝Ⅱ型) Ⅲ 0.64 0.95 2.08 < 0.01 1.86(1.21~2.88) Ⅳ 1.26 0.43 8.63 < 0.01 3.53(1.52~8.19) 内侧柱粉碎(对照＝无) 有 0.98 0.19 25.46 < 0.01 2.66(1.82~3.89) 复位程度(对照＝优) 差 0.40 0.14 8.86 < 0.01 1.49(1.15~1.94)
2.1. 125例肱骨近端骨折内固定术后发生螺钉穿出的单因素分析
2.2. 肱骨近端骨折内固定术后螺钉穿出发生的多因素logistic回归分析
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肱骨近端骨折在人群中发生率较高，尤其是在老年人群中。有研究[6]显示通过内固定手术治疗不稳定的肱骨近端骨折常有较好的临床效果，然而肱骨近端骨折病人术后发生螺钉穿出或肱骨头坏死的概率高达10%~30%，降低术后治疗效果及病人生命质量。目前临床上针对肱骨近端骨折病人术后螺钉穿出的相关因素及预防措施的探讨较少，本研究共纳入125例肱骨近端骨折病人，术后螺钉穿出肱骨头的发生率为14.4%，与相关研究[7]结果相似。张明等[6]分析了187例行内固定术的肱骨近端骨折病人，发生螺钉穿出病人为27例(14.44%)；同时吴加明等[8]的研究表明，212例肱骨近端骨折行内固定术病人随访6~27月，共有34例病人发生螺钉穿出(16.04%)。本研究进一步通过多因素logistic回归分析探讨影响肱骨近端骨折病人术后发生螺钉穿出的因素，结果表明，Neer分型较高、内侧柱粉碎及复位程度较差的病人术后螺钉穿出肱骨头的风险较高。
本研究中未发现肱骨近端骨折病人年龄与术后螺钉穿出发生之间的关联，与BOESMUELLER等[9]研究结果不同。国外有研究[3]显示老年肱骨近端骨折病人内固定术后发生螺钉穿出的风险较高，可能是由于老年病人的骨质较疏松，降低了对螺钉的固定效果，进一步增加螺钉穿出的风险。但EGOL等[10]相关研究并未发现螺钉穿出与年龄之间的统计关联。可能是由于不同项目间研究人群特征以及样本量不同有关，同时在临床治疗过程中，对高龄的肱骨近端骨折病人术后的制动性要求严格，尽量减少病人术后肩关节负荷及内翻，进一步降低螺钉穿出的可能性。同时有报道[9]显示女性肱骨近端骨折病人合并骨质疏松的比例较高，易发生术后螺钉穿出，但并未发现性别对病人术后螺钉穿出的影响。提示病人年龄、性别与术后螺钉穿出肱骨头的关联有待进一步探讨。
本研究结果显示，Neer分型为Ⅲ、Ⅳ的肱骨近端骨折病人内固定术后发生螺钉穿出的风险是Ⅱ型病人1.21倍和1.52倍，且Neer分型越高的病人复位难度较大，术后容易发生螺钉穿出等并发症。本研究中骨折分型可能与螺钉穿出存有关联，与同类研究结果一致。有研究[7]显示Neer分型中三、四部分的骨折病人术后发生螺钉穿出风险是二部分的4.41倍及7.80倍，高于本研究的结果。同样，RODERER等[11]研究结果也显示分型较复杂的肱骨近端骨折病人术后螺钉穿出的比例较高。但同样也有研究未发现两者之间的关联[10]。可能的原因是因为目前在临床上关于肱骨近端骨折的分型标准仍未统一，但目前最常用的为Neer分型。同时在对病人进行辅助检查过程中，因为体位等因素的限制会导致分型产生误差，上述因素均会影响研究结果之间的异质性。
已有相关研究[3]报道肱骨近端骨折病人内侧柱粉碎是导致内固定术后病人螺钉穿出肱骨头的重要因素，本研究也发现类似结果。张明[7]通过分析187例肱骨近端骨折并行内固定术的病人的资料，认为术中内侧柱粉碎可增加病人术后螺钉穿出的发生率，同时HOWARD等[12]报道病人术前合并内侧柱粉碎会导致术后螺钉的穿出。GARDNER等[13]的研究结果表明，在术中加强内侧支撑的肱骨近端骨折病人及术中不恢复内侧柱支撑的病人术后发生螺钉穿出肱骨头的概率分别是5.6%与29.0%，表明术中内侧柱能否达到复位效果与术后螺钉穿出的发生存有一定的相关性。因此在临床治疗过程中，针对术前存有内侧柱粉碎的肱骨近端骨折病人，术中尽量采取一定的措施恢复内侧柱支撑，从而降低病人术后螺钉穿出风险，提高治疗效果及病人生命质量。
本研究中复位效果较差的病人术后螺钉穿出的概率较高，表明术中对肱骨近端骨折病人进行充分有效的复位尤其重要。但也有研究[7]并未发现两者之间的关联，可能是由于目前采用颈干角的复位程度来评价骨折病人的复位效果存在一定局限性，颈干角的测量受到体位的限制，同时后倾角也可能影响病人肩关节的稳定及运动度[14]。因此，应统一复位效果的评价标准，完善对复位效果与螺钉穿出的研究。本研究中并未发现肱骨近端骨折病人术中螺钉数目、植骨及骨密度与术后螺钉穿出的关联，与同类研究结果一致[6-7]。同时也有研究[15]显示在肱骨头内放置较多的螺钉会增加肱骨头的稳定性，降低螺钉穿出的概率。但较多的螺钉数目会影响病人手术部位的血供，增加术后肱骨头坏死的可能。因此有学者[16]认为在肱骨近端骨折病人的肱骨头软骨下5~10mm处置入6枚左右的螺钉最佳。关于螺钉置入数目、深度与病人术后螺钉穿出的关联仍需进一步的研究论证。
综上所述，Neer分型、内侧柱粉碎及复位程度是肱骨近端骨折病人内固定术后发生螺钉穿出的独立影响因素。因此，针对具有上述因素的病人，临床上应采取相应措施：术前完善影像学检查、术中选择合适的螺钉数目及深度保证骨折部位的稳定性、提高复位程度、恢复内侧柱支撑，从而降低术后螺钉穿出的风险，提高病人的治疗效果及生命质量。本研究受限于回顾性研究设计及样本量较少，且研究并未考虑病人是否存在抗骨质疏松治疗、术后是否制定等潜在因素，结论仍需进一步的大样本、多中心的研究进行验证。
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