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应激相关障碍是指一组由心理、社会因素引起的异常心理生理反应，出现各种精神障碍，包括急性应激障碍(acute stress disorder，ASD)、创伤后应激障碍(post traumatic stress disorder，PTSD)、适应障碍[1]。ASD若治疗不及时，病程超过4周可能会发展成PTSD[2]，一旦发展成PTSD, 病人的精神症状就会进一步加重，严重影响病人的病程及预后[3]。有调查[4]显示，我国每年有超过2 000万人遭受不同程度的烧伤，烧伤不仅给病人带来生理上的严重创伤甚至残疾，而且会造成心理障碍[5-7], 严重影响病人的疾病康复和生存质量[8]。据报道[9]，烧伤病人PTSD的发生率为29.6%。护士作为与病人接触最多的医务人员，其对应激相关障碍的认知状况，关系到能否早期发现可疑应激相关障碍的病人，并进行有效的风险评估，对应激相关障碍病人的康复起着重要的作用。本研究通过对江苏省8所三级甲等医院烧伤科护士的应激相关障碍认知状况调查，旨在了解烧伤科护士对应激相关障碍的认知程度及应激相关障碍的管理现状。
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2019年3-4月便利抽取江苏省8所三级甲等综合医院的烧伤科129名护士，其中南京市1所，镇江市、无锡市各2所，苏州市3所。纳入标准：(1)在职、注册护士；(2)在烧伤科工作6个月以上; (3)愿意接受本次调查者。排除标准：(1)进修护士；(2)因病假、事假或外出进修、学习无法参与调查者。
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参考美国精神病学会2013年发布的《精神障碍诊断与统计手册第5版DSM-Ⅴ》和王庆松等主编的《创伤后应激障碍》，以及国内相关参考文献，自行设计烧伤科护士对应激相关障碍的认知状况问卷并经过1名心理学专家、1名精神病学专家和2名临床护理专家对问卷进行审阅。问卷主要包括3个部分：(1)一般资料，包括年龄、性别、工作年限、职称、学历、聘用形式等；(2)管理现状，包括如果遇到精神障碍的病人是否会请专业的心理医生或精神科医生会诊、所在科室是否有相关心理评估量表及护理常规、是否接受过相关培训及是否有条件实施心理护理等，其中若选择不能实施心理护理的护士将进行不能实施的原因作答；(3)认知状况，分为主观题和客观题，主观题有5道，主要包括我掌握了应激相关障碍的概念、临床表现、危险因素、护理和危害，采用Likert 5级评分法，“非常同意”为5分，“同意”为4分，“一般”为3分，“不同意”为2分，“非常不同意”为1分，总分为5~25分，分值越高表示护士对应激相关障碍主观认知越好；客观题为8道多选题，主要包括应激相关障碍的概念、危险因素、诊断及护理等，答对一题得1分，总分为0~8分；主观题与客观题得分水平判断标准为：良好水平>满分×85%，较差水平 < 满分×60%，中等水平介于两者之间[10]。
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采用自愿参与原则及不记名调查方式，用软件产生的电子问卷，通过网络填写问卷，使用统一指导语，由一名负责人向研究对象说明调查目的及要求。研究对象打开链接后一次性填写问卷，不能重复提交。
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采用方差分析和q检验、多元线性回归分析。
1.1. 调查对象
1.2. 调查工具
1.3. 调查方法
1.4. 统计学方法
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本次共调查129名烧伤科护士，其中年龄： < 25岁19名(14.73%)，25~35岁83名(64.34%)，>25~45岁16名(1.40%)，>45岁11名(8.53)；工作年限： < 5年38名(29.46%)，5~10年48名(37.21%)，>10~15年19名(14.73%)，>15年24名(18.60%)；最后学历：中专3名(2.33%)，大专18名(13.95%)，本科105名(81.40%)，硕士及以上3名(2.33%)；职称：护士20名(15.50%)，护师60名(46.51%)，主管护师40名(31.01%)，副主任护师及以上9名(6.98%)。
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调查结果显示，工作中如果遇到精神障碍的病人是否会请专业的心理医生或精神科医生会诊，59.69%护士表示会，27.91%护士表示不一定，12.40%表示不会；约有83.70%的烧伤科护士表示所在科室并没有应用应激相关障碍的评估工具；73.64%的烧伤科护士表示所在科室没有应激相关障碍的护理常规；在临床工作中如果遇到这类病人，47.29%护士表示没有条件实施心理干预，没有实施心理干预的原因中，最突出的为没有心理干预的基础，选择率为96.72%，其他原因还包括没时间、没精力、沟通能力欠佳及不属于护士的事，选择率分别为47.70%，47.70%、36.07%及6.56%;59.7%的护士表示没有接受过创伤有关的心理护理培训；只有19.4%的烧伤科护士表示上学期间学习的心理护理课程能够学以致用；心理护理在临床工作中的重要性，62.8%的护士认为心理护理非常重要，35.71%的护士认为心理护理重要，无一名护士认为心理护理在工作中不重要。
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在所有调查者中，对应激相关障碍的主观认知中，选择“非常同意”及“同意”的占11.32%，选择“不同意”及“非常不同意”的占58.60%，主观认知总分为(12.38±3.79)分，小于主观题总分60%，平均得分率为49.52%，处于较差水平，各条目得分情况见表 1；在应激相关障碍的客观认知调查中，129名护士应激相关障碍的总分为(4.42±1.47)分，小于客观题总分60%，平均得分率55.23%，处于较差水平，平均得分率最低的条目为“应激相关障碍病人的心理护理”，平均得分率仅为3.1%，平均得分率较低的条目为“应激相关障碍的概念”得分率为20.93%及“PTSD对病人的危害”得分率为31.78%，其他得分情况见表 2。
条目 得分/分 平均得分率/% 我掌握了应激相关障碍的概念 2.56±0.85 51.20 我知道应激相关障碍的临床表现 2.42±0.78 48.40 我清楚应激相关障碍的危险因素 2.47±0.82 49.40 我知道如何护理应激相关障碍的病人 2.38±0.87 47.60 我知道应激相关障碍有哪些危害 2.55±0.84 51.00 注：平均得分率=平均得分/满分×100% 条目 回答正确人数 平均得分率/% 应激相关障碍的概念 27 20.93 应激相关障碍的影响因素 75 58.14 创伤后应激障碍的临床表现 108 83.72 创伤后应激障碍对病人的危害 41 31.78 创伤后应激障碍的诊断依据 97 75.19 应激相关障碍的治疗 97 75.19 应激相关障碍病人的一般护理 121 94.53 应激相关障碍病人的心理护理 4 3.10 注：平均得分率=平均得分/满分×100% -
单因素分析显示，不同年龄、职称、学历、聘用形式及是否参加过培训的护士对应激相关障碍的主观认知比较差异有统计学意义(P＜0.05~P＜0.01)；不同学历的护士对应激相关障碍的客观认知比较差异有统计学意义(P＜0.05)(见表 3)。
因素 n 主观得分 F P MS组内 客观得分 F P MS组内 年龄/岁 < 25(1) 19 11.11±1.76 4.21±1.13 25~35(2)
>35~45(3)83
1611.96±4.00
15.31±3.46**△4.95 ＜0.01 13.137 4.48±1.56
4.63±1.500.58 >0.05 2.161 >45 11 13.45±3.08 4.00±1.18 工作年限/年 < 5(1) 38 11.87±3.89 4.29±1.64 5~10(2)
>10~15(3)48
1911.73±3.81
12.79±3.741.69 >0.05 13.162 4.46±1.47
4.84±1.170.79 >0.05 2.156 >15 24 14.17±3.20 4.21±1.38 职称 护士(1) 20 12.55±4.20 4.30±1.30 护师(2)
主管护师(3)60
4011.53±3.80
12.88±3.393.38 ＜0.05 13.628 4.28±1.59
4.78±1.391.28 >0.05 2.149 副主任护师及以上 9 15.44±2.92△ 4.00±1.23 学历 中专(1) 3 10.33±0.58 2.33±0.58 大专(2)
本科(3)18
10511.28±2.78
12.70±3.983.89 ＜0.05 2.071 4.33±1.08
4.44±1.47*1.10 >0.05 14.801 研究生及以上 3 10.00±0.00 6.33±1.53** 聘用形式 合同(1) 56 11.43±4.20 4.00±1.65 人事代理(2) 24 12.96±3.62 3.253 ＜0.05 13.889 4.88±0.99 2.404 >0.05 2.043 在编 49 13.18±3.15△ 4.67±1.33 是否接受过培训 是
否52
7713.79±4.18
11.43±3.209.164 ＜0.01 — 4.15±1.50
4.60±1.432.88 >0.05 — q检验：与(1)组比较*P＜0.05, **P＜0.01；与(2)组比较△P＜0.05 -
分别以烧伤科护士对应激相关障碍的主观认知得分和客观认知得分作为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量，进行多元线性回归分析，自变量赋值见表 4。结果显示，是否参加过培训为烧伤科护士对应激相关障碍主观认知的影响因素，参加培训可增加其主观认知得分(P＜0.01)；学历是烧伤科护士对应激相关障碍客观认知的影响因素(P＜0.05)(见表 5)。
自变量 赋值情况 年龄/岁 < 25=1；25~35=2；>35~45=3；>45=4 职称 护士=1；护师=2；主管护师=3；副主任护师及以上=4 学历 中专=1；大专=2；本科=3；研究生及以上=4 聘用形式 合同=1；人事代理=2；在编=3 是否接受过培训 否=0；是=1 变量 B SE B′ t P 护士应激相关障碍主观题得分 常量 5.513 2.143 — 2.57 ＜0.05 年龄 1.131 0.654 0.230 1.73 >0.05 职称 -0.763 0.671 -0.164 -1.14 >0.05 学历 1.346 0.724 0.171 1.86 >0.05 聘用形式 0.730 0.448 0.174 1.63 >0.05 是否参加培训 2.363 0.647 0.307 3.65 ＜0.01 护士应激相关障碍客观题得分 常量 2.129 0.770 — 2.76 ＜0.01 学历 0.598 0.262 0.196 2.28 ＜0.05
2.1. 一般资料
2.2. 管理现状
2.3. 烧伤科护士对应激相关障碍的认知状况
2.4. 烧伤科护士对应激相关障碍认知的单因素分析
2.5. 烧伤科护士对应激相关障碍认知的多因素分析
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应激相关障碍的具体诊治需要有专业的心理治疗师或精神科医生指导，而本次调查中，只有59.69%的护士表示遇到精神障碍的病人，会请精神科或心理专家会诊予临床指导。83.7%的护士表示所在科室没有应用应激相关障碍心理评估量表筛查高危病人，73.64%的护士表示所在科室没有应激相关障碍的护理常规。心理护理作为应激相关障碍病人一项重要的护理措施，本次调查中有47.29%的烧伤科护士表示没有条件实施心理护理，59.7%的护士表示没有接受过创伤有关的心理护理培训，80.6%的护士表示上学期间学习的心理护理相关知识不能在临床中有效运用。所以本次调查显示，应激相关障碍的诊断、评估、护理均没有相应的管理规范。提示管理者需重视应激相关障碍病人的管理。
本研究显示，烧伤科护士对应激相关障碍主观认知和客观认知得分分别为(12.38±3.79)分和(4.42±1.47)分，平均得分率分别为49.52%和55.23%。其中，应激相关障碍的心理护理、危害及概念得分率较低，提示护士应加强该方面的学习。值得思考的是表示临床中没有条件实施心理护理的护士占47.29%，而对于心理护理在护理应激相关障碍病人中的重要性，竟没有一名护士觉得不重要。所以，护士对心理护理的重要性认知度和接受度很高，但是在临床工作中实施却较少，究其根本原因：(1) 96.72%的护士表示没有心理护理的基础，这与熬欢等[11]研究结果一致，心理护理需要专业的心理知识及心理技能，并能够将知识及技能有效地运用到临床工作中。针对该项原因，可以与专科护士发展相联系，专科护士现在正广泛而深入的开展，但专科护士的研究范围比较局限[12]。建立心理护理专科护士这一新的分支，旨在培养专业的心理护士人才，推广及践行我国心理护理发展。(2)47.70%的护士表示没有时间、精力在临床中实施心理护理。这与牛凤仙等[13]调查的结果一致。护理的临床工作量大，尽管护理已转向“以病人为中心”的整体护理模式，但在临床护理工作，心理护理仍然存在诸多问题[14]。针对该项原因，已有学者[15-18]指出并实践分级心理护理制度，以根据心理护理等级合理分配心理护理资源。(3)36.07%的护士表示沟通能力不够，护士的性格特点、沟通方式及社交能力也是影响心理护理实施的一项重要因素。管理层可根据护士的不同特点，因才适用。
本研究显示，接受过培训的护士对应激相关障碍的主观认知度较高；高学历的护士对应激相关障碍的客观认知度较高。接受过培训的护士对应激相关障碍的主观认知度高，但是在客观题得分上却没有差异，可能是护士接受过培训后对应激相关障碍有了主观认识，而对培训的具体理论知识会随着时间延长而遗忘。提示培训不是一次就能完成的，而是要经过反复培训获得，有学者[19]研究指出体验式教学融合心理教练技术在护理心理学课程中应用效果显著，管理者可以借鉴，既要强化培训，还要考虑培训方式，使有限的培训取得较好的效果。高学历的护士对应激相关障碍的客观认知得分高，可能与高学历的护士其理论水平较高有关。因此对于应激相关障碍的培训可以根据护士的不同特征，采取针对性的培训，以取得更好的效果。
烧伤病人的救治要在治疗烧伤的同时，不能忽视病人的心理问题。护理人员是与住院病人接触最多的临床工作者，对护理人员进行相关知识培训，提高护理人员风险评估能力，不仅能减轻病人的痛苦，还能减少护理事故及纠纷[20-21], 而临床上缺乏相关知识的培训，护理工作人员缺乏心理护理的知识及技能。如何在现有的条件下，提高护士应激相关障碍的知识水平及心理护理能力，成为亟待解决的问题。管理者可考虑培养心理护理专科护士，或者根据风险评估等级，施行心理分级护理制度, 具体措施及方法还需进一步探索。本研究仍存在一定的局限性：首先本调查问卷为研究者根据文献及书籍自行编制，其代表性还有待进一步验证。其次，本研究采用便利抽样，样本代表性不足。所以将问卷进一步完善及采取多中心随机抽样根更据服力。
烧伤病人的救治要在治疗烧伤的同时，不能忽视病人的心理问题。护理人员是与住院病人接触最多的临床工作者，对护理人员进行相关知识培训，提高护理人员风险评估能力，不仅能减轻病人的痛苦，还能减少护理事故及纠纷[20-21], 而临床上缺乏相关知识的培训，护理工作人员缺乏心理护理的知识及技能。如何在现有的条件下，提高护士应激相关障碍的知识水平及心理护理能力，成为亟待解决的问题。管理者可考虑培养心理护理专科护士，或者根据风险评估等级，施行心理分级护理制度, 具体措施及方法还需进一步探索。本研究仍存在一定的局限性：首先本调查问卷为研究者根据文献及书籍自行编制，其代表性还有待进一步验证。其次，本研究采用便利抽样，样本代表性不足。所以将问卷进一步完善及采取多中心随机抽样根更据服力。
本次调查表明护士对应激相关障碍的认知度处于较差水平，心理护理重要性认知度高、行为差，烧伤科室缺乏对应激相关障碍的管理。管理者应开展针对性的培训，提高护士对应激相关障碍的认知，制定切实可行的应激相关障碍的管理规范，促进应激相关障碍病人的康复。
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