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高血压已经成为全球疾病负担的首位病因[1]。近40年来全球高血压患病的人数不断攀增，人口老龄化是主要原因。目前治疗高血压最主要的方式是药物治疗，90%左右的高血压病人可通过药物治疗将血压降至正常水平。目前我国老年高血压的患病率为53.24%，治疗率为51.35%，而高血压的控制率仅有18.2%[2]。目前高血压控制率低下的重要原因是病人用药依从性低。用药依从性是指病人对医疗人员推荐的且双方认可的服药方案的遵从程度。目前，高血压防控治疗工作中关于病人用药依从性研究正在不断推进，用药依从性好的病人血压控制率高于差者，而心脑血管事件的发生率明显低于差的病人，同时用药依从性好的病人大大节省了长期治疗成本。影响高血压病人用药依从性的因素包括社会经济因素、疾病/治疗因素及医疗系统/病人因素等[3]。本研究通过Morisky量表问卷调查方式，分析2020年7-9月弋矶山社区居民老年高血压病人的用药依从性，以期为提高老年病人血压控制水平提出建议。现作报道。
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笔者于2020年7-9月期间对弋矶山社区120名60岁以上高血压病人进行用药依从性的问卷调查，有效调查问卷119例，1例无效。119例病人中，男64例，女55例，平均年龄(71.87±5.77)岁。纳入标准：(1)符合《中国高血压防治指南2018》高血压诊断标准[4]；(2)神志和口齿清楚，听力正常，能配合问卷调查；(3)曾用过降压药物治疗且用药时长在半年以上。排除标准：(1)继发性高血压；(2)心肝肾等严重器质性疾病或严重并发症。
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采用调查问卷方式，由研究人员上前解释该研究的目的，并表明为保护病人隐私，采取不记名方式，不记录涉及病人隐私的信息，消除病人抵触行为，在取得同意的条件下由一名调查者按问卷内容逐一提问，病人回答，另一名调查者记录，所有问卷当场收回。调查内容包括基本情况、疾病情况、用药情况/复诊情况以及疾病了解程度(见表 1)。采用Morisky用药依从性问卷[5]对病人进行评分，该问卷共4个条目，回答“是”记0分，回答“否”计1分，得分越高，表明用药依从性越好。根据Morisky评分标准，得分为4分者用药依从性“好”，得分≤3分者为用药依从性“差”(见表 2)。
分类 内容 基本情况 性别、年龄、文化程度、居住情况 疾病情况 高血压病程，是否有合并症 用药情况 服用降压药的种类，每天服药的次数，外出或者旅游时是否会随身携带药物，是否无意中漏服药物，是否定期监测血压 复诊情况 是否定时复诊，是否信任医务人员 疾病了解程度 是否了解所患疾病，是否重视所患疾病，是否了解药物治疗的重要性，是否了解不按医嘱服药的危害性 分类 选项 您是否有时忘记用药？ 是 否 您是否有时不注意用药？ 是 否 当您自觉症状改善时，是否曾停止用药？ 是 否 当您自觉症状更坏时，是否曾停止用药或擅自改药？ 是 否 -
采用t检验、χ2检验和多因素logistic回归分析。
1.1. 研究对象
1.2. 方法
1.3. 统计学方法
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本次调查发放120份问卷，有效回收119份，有效回收率为99%。病人一般资料构成见表 3。
观察指标 n 构成比/% 年龄/岁 60~<70 43 36.13 70~<80 58 48.74 ≥80 18 15.13 性别 男 64 53.78 女 55 46.22 文化程度 初中以下 83 69.75 高中及中专 29 24.37 大专及以上 7 5.88 居住情况 与配偶同住 46 38.66 与配偶、子女同住 30 25.21 只与子女同住 27 22.69 独居 16 13.44 病程/年 <2 74 62.18 2~5 24 20.17 >5~10 16 13.45 >10 5 4.20 合并症 是 72 60.50 否 47 39.50 服药种类/种 1 69 57.98 2 39 32.77 ≥3 11 9.25 服药次数/次 1 51 42.86 2 39 32.77 ≥3 29 24.37 血压监测 是 76 63.86 否 43 36.13 定期复诊 是 94 78.99 否 25 21.01 对医务人员信任度 是 110 92.43 否 9 7.56 是否了解所患疾病 是 93 78.15 否 26 21.85 是否重视所患疾病 是 97 81.51 否 22 18.49 是否了解药物治疗的重要性 是 81 68.07 否 38 31.93 是否了解不按医嘱服药的危害性 是 94 78.99 否 25 21.09 -
119例调查对象中，52例病人用药依从性好，67例用药依从性差，主要表现为忘记用药而导致依从性差(34.33%)、症状改善擅自停药(31.34%)、自觉症状更糟停止用药(22.39%)及不注意用药(11.94%)。
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将调查对象分为用药依从性好和用药依从性差2组，将可能影响用药依从性的相关因素进行单因素分析，结果显示，2组病人在年龄、服药次数、居住情况、血压监测上差异均有统计学意义(P < 0.05)(见表 4)。将单因素中有统计学差异的因素纳入logistic回归分析，自变量进入方法选用Enter法。结果显示独居和无血压监测分别使病人用药依从性差的风险增加16.9%和10.4%(见表 5)。
观察指标 依从性好(n=52) 依从性差(n=67) χ2 P 性别 男 30(57.69) 34(50.75) 0.57 >0.05 女 22(42.31) 33(49.25) 年龄/岁 60~<70 26(50.00) 17(25.37) 70~<80 22(42.31) 36(53.73) 9.07 < 0.05 ≥80 4(7.69) 14(20.90) 服药种类/种 1 29(55.77) 40(59.70) 2 20(38.46) 19(28.36) 2.20 >0.05 ≥3 3(5.77) 8(11.94) 服药次数/次 1 29(55.77) 22(32.84) 2 12(23.08) 27(40.30) 6.63 < 0.05 ≥3 11(21.15) 18(26.87) 合并症 是 29(55.77) 43(64.13) 0.87 >0.05 否 23(44.23) 24(35.82) 居住情况 独居 3(5.77) 13(19.40) 4.68 < 0.05 非独居 49(94.23) 54(80.60) 文化程度 初中以下 36(69.23) 47(70.14) 高中及中专 11(21.15) 18(26.87) 2.58 >0.05 大专及以上 5(9.62) 2(2.99) 血压监测 是 45(86.54) 31(46.27) 20.57 < 0.01 否 7(13.46) 36(53.73) 观察指标 B SE Waldχ2 OR P 年龄 -0.012 0.027 0.20 0.988 >0.05 服药次数 0.330 0.178 3.43 1.392 >0.05 居住情况 -1.775 0.666 7.11 0.169 < 0.01 血压监测 -2.259 0.404 31.28 0.104 < 0.01
2.1. 病人基本信息
2.2. 病人用药依从性情况
2.3. 高血压病人用药依从性影响因素分析
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高血压是最常见的慢性疾病，也是心血管事件最主要的危险因素。当前对高血压药物治疗取得一定临床疗效，但整体而言，血压控制率依然较低，而病人治疗依从性差为主要原因。国外研究[6]显示，高血压病人依从性可达53.4%，然而我国高血压治疗依从性明显偏低，调查显示[7-8]，城市高血压人群依从性不到40%，农村高血压病人用药依从性仅为36%左右。在我国一些发达地区，尽管高血压防控体系较为完善，高血压人群依从性也仅有60.5%[9]。本次研究结果表明，高血压病人用药依从性为43.70%，56.30%病人存在用药依从性差，其中34.33%病人因为忘记用药而导致依从性差；其次，高血压病人因症状改善而擅自停药者达31.34%，是影响依从性的第二大原因。这些结果表明一方面可能由于病人自我感觉症状好转之后主观上不愿意继续用药，另一方面可能还与病人对高血压缺乏认识，并没有意识到终生服药的重要性等有关。近年来，移动医疗在中国的医疗行业中快速发展，基于物联网、云计算等技术实现慢性病管理，通过APP应用平台与病人建立有效互动，定期推送高血压相关科普知识和合理用药，提高病人对高血压及不良行为的认识，自觉建立健康的生活方式[10]。
研究显示[11-13]，年龄、病人对疾病的认知程度、是否定期监测血压、是否规律服药是高血压病人血压控制率的主要影响因素。沈贤等[14]研究表明，文化程度、收入情况、是否接受用药教育与老年高血压病人的治疗依从性有明显相关性。本研究通过单因素分析发现，年龄、服药次数、居住情况、血压监测是高血压病人依从性的主要影响因素，进一步通过logistic回归分析发现，独居及无血压监测分别使病人用药依从性差的风险增加16.9%和10.4%。随着年龄增大，老年病人记忆力降低，忘记服药时间及服药次数，导致经常漏服药物。服药次数越多，依从性越差，原因可能是有些病人还要联合用药，没有足够的毅力坚持下去，亦或是每天忙碌导致服药次数和时间不匹配。独居病人依从性低于非独居病人，可能原因是独居病人缺少家人朋友经常提醒导致漏服。定期血压监测病人依从性明显高于未血压监测者，原因可能是经常监测血压水平的病人对自己所患高血压疾病比较关注，更加意识到血压控制的重要性。因此，需要重点关注老年高血压病人的用药，简化药物方案，提高治疗依从性。近些年来，移动医疗技术的迅猛发展为实现远程医疗、智慧医疗、慢性病管理等方面提供了坚实的技术保障，通过移动终端设备设置服药提醒功能，可以避免老年人因记性差而忘记服药，另外也可以通过移动应用平台与家庭血压监测设备互联，实现血压监测结果自动上传并自动预警，强化血压管理[15]。
目前，药物治疗是高血压治疗的主要手段，但高血压的治疗是综合治疗，包括合理的饮食、健康的生活方式、适当体育锻炼及系统的健康宣教。系统的健康宣教对于提高病人治疗依从性，提高血压的达标率显得尤为重要。笔者建议，单纯通过门诊管理和随访改善效果有限，不妨通过微信公众号、直播或者小程序等渠道开展知识讲座或定期发布一些预防高血压疾病的相关知识，不仅传播快，而且适用人群广泛。其次还应该全员参与学习高血压知识，增加高血压知晓率，以便提高血压控制率，进而提高病人用药依从性。研究[16-18]显示，高血压病人采用多种形式的健康干预，可有效提高病人对相关知识知晓程度及治疗依从性，改善其生活质量。因此，需要构建完善的高血压防控体系，强调病人的个体化健康教育，加强高血压专科医护人员知识的学习，增进医患之间的信任度，提高病人遵从医嘱服药的程度，以提高用药依从性，力求做到治疗上的规范化、合理化、个体化原则。
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