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随着微创医学技术的发展，内镜器械被各科室广泛应用，借助内镜所进行的诊断和治疗也越来越普遍[1]，内镜包括硬式内镜和软式内镜，硬式内镜构造精密，价格昂贵，关节处较难清洗[2]。随着微创手术的发展，硬式内镜由于其手术创伤小，应用也越来越广[3]。研究[4]表明，内镜器械处理中常用的清洗消毒产品不能完全去除由于血迹等清理不彻底导致的生物膜，会导致微生物分解和传播。而不彻底的清洗过程会导致无机物或者有机物残留，这会使过氧化氢的灭菌效力下降[5]。耿军辉等[6]研究显示，对消毒供应室腹腔镜手术器械进行集中式管理，有效提高了管理质量。因此，控制医源性感染，硬式内镜的管理流程至关重要，本研究通过设计前沿管理干预流程图，系统对硬式内镜进行规范管理，也为供应室其他器械管理提供参考。
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抽取2020年6-8月前沿管理干预流程图实施前相关硬式内镜1 100件作为对照组，2020年10-12月前沿管理干预流程图实施后相关硬式内镜800件为干预组。纳入标准：硬式内镜；器械外观好，无损坏；可以正常使用者。排除标准：外观损坏，有锈迹；内镜功能不良者。2组器械使用年限、外观性能和品牌均有可比性。本研究经医院伦理委员会审批同意，符合伦理学要求。
护理人员：消毒供应室共有护士9名，其中主管护师2名，护师4名；工作时间4~16年；学历层次：本科3名，专科6名。
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建立护士培训体系，制定护士培训相关文件，形成制度性条例，每2周对护士进行职业防护培训以及内镜相关知识的培训。参考李培文[3]对硬式内镜的管理方法制定硬式内镜工作指引图谱，将医院目前所有硬式内镜及其成套配件和配件数目拍照制定彩色活页并入册，形成活页图谱(有组装成品和拆卸状态的图片。与手术室进行多科室联合培养，定期进入手术室进行观摩学习。
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实施前采取消毒供应室硬式内镜常规护理管理方法，流程包括回收器械、预处理、酶洗、超声、漂洗、润滑、灭菌、存放及发放。实施后：(1)首先通过查阅文献，进行硬式内镜管理现状分析，主要问题在于清洗消毒流程、清洗消毒设备、消毒剂手卫生及环境的监测和记录、对护士的培训和职业防护、以及抽检等方面；(2)通过对本院供应室硬式内镜管理现状进行分析，消毒供应室存在问题并制定前沿管理干预流程图，包括定期环境和人员手卫生监测、定期回顾分析院感资料、定期清洗消毒流程监测、定期职业防护和内镜知识培训四个方面，流程图见图 1。
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比较前沿管理干预流程图实施前后消毒供应室硬式内镜清洗、灭菌、包装、存放、发放合格率，合格率=合格件数/总件数×100%。
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(1) 知识知晓情况。自行设计护士内镜知识问卷(包括常用硬式内镜的类别、名称、用途、基本结构、附件和组装情况等)和手卫生知识问卷(查阅参照文献[7]，自行设计手卫生知晓情况问卷，包括手卫生相关设施、手卫生重要性、执行时机、正确操作方法、手卫生速干消毒剂、干手方式等)，2部分问卷各按50分制计算，总分100分，分数越高，内镜知识掌握越好。(2)护士手卫生依从性。手卫生依从率[8]调查包括在处理所抽取硬式内镜时手卫生指征总数、手卫生执行次数、手卫生执行规范次数。每次记录都在硬式内镜清洗消毒流程结束后填写。手卫生依从率=手卫生执行次数/手卫生指征总数×100%，手卫生规范率=手卫生执行规范次数/手卫生执行次数×100%。
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自行设计硬式内镜管理满意度调查问卷，问卷包括物品清洗消毒、包装、发放等方面满意度，由“完全满意、比较满意、一般、不满意”组成，分别在实施前沿管理干预流程图前后每次抽取各科室30名医生进行问卷的匿名发放和回收。
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采用t检验和秩和检验。
1.1. 一般资料
1.2. 实施人员管理
1.3. 实施方法
1.4. 观察指标
1.4.1. 硬式内镜管理合格情况
1.4.2. 护理管理情况
1.4.3. 医生满意度
1.5. 统计学方法
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干预组内镜在清洗、灭菌、包装、存放和发放合格率上均明显高于对照组(P<0.01)(见表 1)。
分组 n 清洗 灭菌 包装 存放 发放 对照组 1 100 1 58(96.18) 1 066(96.91) 1 062(96.55) 1 074(97.64) 1 077(97.91) 干预组 800 793(99.12) 795(99.38) 793(99.13) 795(99.38) 798(99.75) t — 15.97 14.01 13.33 8.72 12.09 P — <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 -
前沿管理干预流程图实施后护士内镜知识、手卫生知识得分及总分均明显高于实施前(P<0.01)(见表 2)。前沿管理干预流程图实施后手卫生依从率和规范率均明显高于实施前(P<0.01)(见表 3)。
分组 n 内镜知识 手卫生知识 总分 实施前 9 37.16±0.55 39.36±0.34 76.52±1.59 实施后 9 46.23±0.89 47.88±0.76 94.11±1.28 t — 26.01 30.70 25.85 P — <0.01 <0.01 <0.01 分组 n 手卫生依从率 手卫生规范率 实施前 1 100 1 078(98.00) 1 056(97.96) 实施后 800 798(99.75) 795(99.64) χ2 — 11.37 21.00 P — <0.01 <0.01 -
前沿管理干预流程图实施后医生在发放、包装和清洁消毒满意度均优于前沿管理干预流程图实施前(P<0.05~P<0.01)(见表 4)。
分组 n 完全满意 比较满意 一般 不满意 uc P 发放 实施前
实施后30
309
1412
146
23
02.06 <0.05 包装 实施前
实施后30
308
1512
148
12
02.71 <0.01 清洁消毒 实施前
实施后30
3011
1714
135
00
020.02 <0.05
2.1. 2组硬式内镜管理合格情况比较
2.2. 前沿管理干预流程图实施前后消毒供应室护理管理情况比较
2.3. 前沿管理干预流程图实施前后医生满意度比较
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硬式内镜主要是通过外科切口进入人体无菌腔室，用于辅助诊断治疗的内窥镜，其组成主要包括光学镜、成像系统、手术器械和附件[9]，随着科技发展，每年会有更多新型内镜研发并使用[10-11]，由于硬式内镜较为昂贵和复杂，给管理带来难度，因此硬式内镜的护理管理对于消毒供应室来说是重中之重。本研究显示，对硬式内镜实施前沿管理干预流程图后，工作效率显著提高，硬式内镜在清洗、灭菌、包装、发放、存放等方面均较干预前提高，这与何利[12]研究结果相一致，说明管理干预流程图能够对硬式内镜进行有效的管理，可以提高消毒供应科室的工作效率，有利于推广使用。本研究前沿管理干预流程图从四个定期入手，包括定期环境和人员手卫生监测、定期回顾分析院感资料、定期清洗消毒流程监测、定期职业防护和内镜知识培训，基本囊括了内镜管理过程中可能发生的问题，流程较为全面和合理，同时在执行的过程中，有定期反思环节，发现问题及时解决。
定期环境和人员手卫生监测规避了环境带来的风险，要保证清洗消毒间环境质量，保证多酶浓度和消毒剂浓度，同时也要注意操作时护士手污染的风险，研究[13]显示，多酶浓度对内镜清洗效果影响较大，因此要将多酶浓度纳入环境监测中。定期回顾分析院感资料主要是反思角度去监测执行流程图后，发生院感情况以及是否与内镜管理不当有关，可以给予反馈和改进[14]。定期清洗消毒流程监测，可以及时发现内镜管理环节中重要的清洗消毒环节，重复使用酶清洁剂溶液对内镜设备的安全处理是一个风险，因为酶清洁剂没有杀菌特性[15]，只起到分解内镜上黏附的有机物的作用，如果不做到一用一换，多酶容易被潜在致病性微生物污染，从而成为此类程序下的病人暴发的重要来源[16]。定期职业防护和内镜知识培训，从培训护理人员知识体系出发，主要就内镜知识和手卫生相关问题进行反复的培训和强化，通过制定硬工作指引图谱，让现有硬式内镜有图可依，图谱和实物相结合，更容易被掌握其构造、性能和清洗注意点[3]。定期进行手卫生相关知识培训，定期考察，实现了本科室手卫生量化考核的进程，这对护士工作起到监督作用[17]，本研究前沿管理干预流程图实施后护士内镜知识、手卫生知识以及依从率和规范率均明显高于前沿管理干预流程图实施前，可见效果较突出。
本研究还从医生角度对本科室硬式内镜前沿管理干预流程图的管理进行评价，前沿管理干预流程图实施后医生在发放、包装和清洁消毒满意度均优于前沿管理干预流程图实施前。实施后，各环节问卷满意度匿名调查结果均无不满意现象。大大提高了手术效率，从源头上控制了感染的发生。
综上，前沿管理干预流程图适用于本院消毒供应室管理，可提高管理效率。
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