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甲状腺皱缩性结节是由囊性或囊实性结节内囊液吸收、胶质凝聚皱缩形成的实性结节[1]。由于囊液在吸收的过程中囊壁塌陷皱缩，内部出现坏死、出血、纤维化等，声像图呈低回声、形态欠规则、边界欠清，内部有似微钙化等恶性甲状腺结节表现[2-3]。首诊时常被医生诊断为倾向于恶性的TI-RADS 4类结节，不仅给病人带来心理负担，还可能会进一步进行有创检查或手术等过度诊疗。本研究通过回顾性分析38例被诊断为TI-RADS 4类甲状腺皱缩结节的常规超声声像图及超声造影的特征，旨在提高诊断率，从而减少过度诊疗。现作报道。
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选取2019年10月至2021年6月在我院行常规甲状腺超声和超声造影检查的78例病人(共80个诊断为TI-RADS 4类的结节)，结节最大径为0.5~1.5 cm，经超声引导下细针抽吸活检或手术病理证实的所有病例，按照病理结果分为皱缩结节组38例(38个结节)和乳头状癌组40例(42个结节)。皱缩结节组中18例病人(共18个结节)为在我院接受随访观察的甲状腺囊实性结节病人，随访周期6~24个月，其余20例均为首诊病例。皱缩结节组中男9例，女29例，年龄24~63岁，结节最大径为0.5~1.5 cm。乳头状癌组中男12例，女28例，年龄26~60岁，结节最大径为0.6~1.5 cm。纳入标准: (1)常规超声诊断根据美国放射学会2017版[4]TI-RADS分类，将甲状腺结节定义为4类结节；(2)未经过介入等治疗的结节；(3)结节最大径为0.5~1.5 cm；(4)经FNA或手术病理证实为甲状腺良性皱缩结节及甲状腺乳头状癌，入组病人术前均进行超声及超声造影检查。排除标准: (1)存在自身免疫性疾病；(2)对造影剂有过敏史；(3)接受过左旋甲状腺素钠片、碘剂或影响甲状腺功能的药物治疗，以及存在甲状腺癌症家族史或甲状腺放射史；(4)回顾研究发现图像数据不完整或丢失者。2组病人年龄、性别和结节最大径差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 年龄/岁 男 女 结节最大径/mm 皱缩结节组 38 39.2±10.9 9 29 0.92±0.31 乳头状癌组 42 40.2±10.0 12 28 0.98±0.28 t — 0.39 0.40* 0.30 P — >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 -
使用日立阿洛卡ALOKA彩超ARIETTA 70超声诊断仪, 探头频率为10 MHz, 配置超声造影软件；造影剂为意大利Bracco公司生产的声诺维(SonoVue)。
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病人取仰卧位，肩背部抬高，充分暴露颈部，记录结节图像，根据2017年ACR-TIRADS对甲状腺结节TI-RADS分类。(1)成分：①囊性或几乎完全囊性，0分；②海绵状，指结节中小囊性空间的组成中占主要地位(>50%)，形似海绵，0分；③囊实性，1分；④实性或几乎完全实性，2分。(2)回声：①无回声，0分；②高回声或等回声，1分；结节回声高于或接近临近软组织，1分；③低回声，2分；④极低回声，回声低于毗邻颈部带状肌，3分。(3)形态：①纵横比 < 1，0分；②纵横比≥1，3分。(4)边缘：①光整，0分；②模糊，边缘不能确定，0分；③不规则，包括锯齿状、毛刺、成角或分叶状，2分；④甲状腺外浸润，3分。(5)局灶性强回声：①无钙化或彗星尾状伪影，0分；②粗钙化，>1 mm, 常伴有声影的强回声，1分；③边缘钙化，沿着结节整个或部分边缘分布，2分；④点状钙化， < 1 mm点状强回声，3分。由以上几点利用积分法，将4~6分定为4类。
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常规二维超声清晰显示结节后，选取纵切面，启动超声造影模式，嘱病人平静呼吸，将造影剂使用前用5 mL 0.9%氯化钠溶液振荡，制成混悬液，造影剂用量为2.4 mL，经肘静脉团注，再用5 mL 0.9%氯化钠溶液快速冲管，记录全过程动态影像，分析增强模式，模式分别为无增强、点状增强、低增强、等增强和高增强。
以上所有超声诊断均由两名诊断甲状腺结节的高年资医师分析得出，若有分歧，则由科室主任医师进行复审最终得出结论，本研究经过医院伦理委员会批准。
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采用t检验和χ2检验。
1.1. 一般资料
1.2. 方法
1.2.1. 常规超声
1.2.2. 超声造影
1.3. 统计学方法
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2组病人结节边界、纵横比、回声、钙化类型超声特征方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2组病人钙化位置、晕环征超声特征及超声造影的增强模式方面差异均有统计学意义(P < 0.01)，皱缩结节组钙化位置为边缘型、有晕环征、无增强或星点状低增强发生率均高于乳头状癌组(P < 0.01)(见表 2)。皱缩结节表现为向心性低增强、点状低增强和无增强，其中向心性低增强9例，点状低增强20例，无增强9例，无增强的造影模式可能为皱缩结节的特有增强模式(见图 1、2)。乳头状癌组表现为向心性低增强或不均匀低增强(见图 3、4)。
超声特征 皱缩结节组 乳头状癌组 χ2 P 边界 光滑
模糊11(28.95)
27(71.05)10(23.81)
32(76.19)0.27 >0.05 纵横比 ≥1
< 128(73.68)
10(26.32)30(71.43)
12(28.57)0.05 >0.05 回声 低回声
极低回声16(42.11)
22(57.89)14(33.33)
28(66.67)0.66 >0.05 钙化类型 点状钙化
粗或无钙化26(68.42)
12(31.58)25(59.52)
17(40.47)0.68 >0.05 钙化位置 边缘型
非边缘型27(71.05)
11(28.95)16(38.10)
26(61.90)8.72 < 0.01 晕环征 有
无25(65.79)
13(34.21)13(30.95)
29(69.05)9.71 < 0.01 超声造影增强模式 向心性低增强或不均匀低增强
无增强或星点状低增强9(23.68)
29(76.32)31(73.81)
11(26.19)20.05 < 0.01 
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随着超声检查方式的普及，甲状腺结节检出率逐渐升高，在鉴别甲状腺结节良恶性方面超声具有重要作用，其中边界模糊、纵横比≥1、低回声、微钙化已经成为甲状腺恶性结节的重要声像图特征。部分良性甲状腺囊性或囊实性结节自发性塌陷等一系列变化，形成的皱缩结节会表现出边界不清，形态不规则，呈垂直性生长，低回声，内部微钙化等恶性结节的声像图特点，在常规超声诊断中极易诊断为倾向恶性的结节[5]，因此，对自发性甲状腺皱缩结节与恶性结节，特别是乳头状癌的鉴别诊断极为重要。
本研究中皱缩结节组和乳头状癌组在性别、年龄、结节最大径方面差异均无统计学意义(P>0.05)。皱缩结节组中的18个结节在皱缩前为囊性或以囊性为主的囊实性结节，既往TI-RADS为2类和3类，随访过程中逐渐自发塌陷皱缩，声像图呈4类表现。在原先囊实性结节位置出现较前明显缩小的实性低回声病灶，应考虑囊性结节发生皱缩可能。有研究[1]表明初始为囊性或囊实性甲状腺良性结节，在5年内均可发生不同程度的皱缩。此种现象在甲状腺乳头状癌上很少发生，因此，结合既往病史可提高对甲状腺皱缩结节诊断准确性。
本研究发现，常规超声对2组病例的声像图特点在结节边界、纵横比、回声、钙化类型方面差异均无统计学意义(P>0.05)，与囊性结节在自发塌陷皱缩过程中病理变化有关。甲状腺囊性结节的囊性成份吸收后，囊腔塌陷，残留的组织发生皱缩、纤维化或玻璃样变，在其塌陷皱缩过程中牵拉包膜，使包膜不完整或缺损，出现边界模糊的声像图特点[6]，与因恶性组织对周围组织浸润生长导致边界不清的甲状腺乳头状癌在常规超声中很难鉴别有关。
纵横比≥1这一超声特点在甲状腺结节中对于诊断甲状腺癌具较高的特异性[7]。甲状腺癌早期阶段，结节前后方向上的癌细胞主要处于分裂期，而其他方向上的癌细胞主要处于相对静止期，使得癌结节左右径或上下径明显小于前后径，即呈现纵横比≥1的表现。囊性结节在皱缩的过程中皱缩方向具有不确定性，皱缩结节形状取决于和横向收缩相关的不对称纤维愈合的程度，囊性皱缩结节中若纤维的愈合程度在垂直方向大于横向方向，即可显示出纵横比≥1恶性结节的表现[8]。
本研究中2组结节均表现为低回声或极低回声，极低回声是指甲状腺结节的回声低于周围的带状肌。因甲状腺乳头状癌的癌细胞大且重叠、细胞间质成分少，界面反射少而呈现极低回声的超声特征。有研究[9]表明，极低回声对诊断甲状腺乳头状癌有显著的临床价值。皱缩结节呈现极低回声可能由于囊性结节在其皱缩塌陷的过程中出血、坏死，血肿吸收后，结节内产生纤维化或玻璃样变[8]以及部分结节中可见及少量的液性残腔。
微钙化与甲状腺乳头状癌有显著相关性[10]，恶性肿瘤细胞生长过快、分泌黏多糖、糖蛋白等致钙化物质，组织过度增生导致钙盐沉积，形成微钙化。皱缩结节含有的细胞物质，如胆固醇晶体和角蛋白等微颗粒，往往表现出与乳头状癌相同的点状强回声的微钙化表现。囊性结节内往往伴随有“彗星尾征”，但在囊性结节皱缩塌陷后声像图无此表现，表现为类微钙化的点状强回声，因此与恶性结节不易分辨[11]。
进一步研究发现，边缘型钙化在良性皱缩结节中更常见。考虑为结节囊壁皱壁塌陷，囊壁钙化或纤维化后形成[12]。或为结节皱缩后，分布于原结节中心部位的强回声灶，逐渐汇集于囊壁边缘，形成环状或半环状钙化。“晕环征”是指病灶周边高回声环之外有一圈低回声环。皱缩结节边缘的高回声环推测可能为原囊性或囊实性结节的囊壁塌陷、皱缩后形成[6]，囊性结节周边之外的低回声环，其是指肿瘤的假包膜，可能是被周围正常甲状腺组织挤压，或者慢性炎性浸润所导致的[8]。而本研究中多数(69%)乳头状癌结节无此特征。
甲状腺皱缩结节组中9例表现为全周期内无增强，此增强模式为皱缩结节的独有的特征[13]，这种增强模式与结节内成分有关，皱缩结节内为退化浓缩的细胞物质或出血机化物以及坏死细胞，无组织活性，其内无新生血管。本研究中另有部分结节表现为星点状低增强，这可能与皱缩结节塌陷前囊性结节中存在实性结构分隔有关。乳头状癌组中31例(73.8%)表现为向心性低增强或不均匀低增强，甲状腺乳头状癌内部因强纤维结缔组织增生阻止肿瘤新生血管生成，或已经形成的血管因功能处于低效率状态从而使结节供血不足，一些较小结节发生出血、坏死、瘢痕形成，不同程度的压迫血管[14]，与皱缩结节的超声造影增强模式差异有统计学意义。
综上所述，甲状腺TI-RADS 4类结节中囊性皱缩结节与乳头状癌常规超声声像图类似，易混淆，易误诊。运用超声造影能有效减少误诊，提高诊断准确性，避免过度诊断和治疗。
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