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目前我国人群最大的疾病负担是动脉粥样硬化性心血管病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)。ASCVD主要包括缺血性心脏病和缺血性卒中。因二者在病因学、病理机制和预防策略上具有极大的共性，国内外相关防治指南趋于将二者视为一种疾病进行综合防治。其在我国心血管疾病死亡和总死亡中的占比分别从1990年时的40%和11%上升到2016年的61%和25%；同期的死亡人数从100万/年增加到240万/年。根据近期发表的中国慢性病和危险因素监测(CCDRFS)在社区人群中进行的调查结果，我国成人中，约11.1%的人群为高危或极高危人群[1]。药物治疗能够有效预防和降低ASCVD的发病率、致残率和致死率。根据我国发布的中国心血管病预防指南[2]，将人群根据ASCVD发病风险分成不同危险组，并针对不同危险分层推荐了相应的综合治疗方案，其中包括血压、血糖和血脂目标。目前居民健康电子档案系统已经在上海市各区普及，针对不同ASCVD风险的病人可以根据病人的整体健康状况进行危险分层。我们利用医院的居民健康电子档案系统，针对某社区ASCVD高危病人的一级预防危险因素达标情况进行调查分析。现作报道。
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收集上海市古美社区卫生服务中心慢病管理平台数据，2018年存档的60岁及以上居民中高血压病人数共计12 538例，糖尿病共4 734例。从中选取2018年1月1日至2019年1月1日期间，符合《中国心血管病预防指南》ASCVD发病高危标准，相关资料完整的60岁以上所有居民名单，共计入选符合条件的居民1 139例，男495例，女644例，年龄63~81岁。其中，高血压941例，糖尿病708例，其中高血压合并糖尿病510例。从居民健康体检数据库和电子处方系统，获得2018年1月1日至2019年1月1日期间相应的检查、检验指标和用药信息。制定调查表，电话访谈确认相关内容，包括生活习惯及有关疾病用药情况。调查表相关信息经另一名调查员电话随访再次确认。根据《中国心血管病预防指南(2017)》提出的相关指标，以血压 < 140/90 mmHg、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) < 2.6 mmol/L、糖化血红蛋白(HbA1c) < 7%、肥胖以体质量指数(BMI)≥28 kg/m2为达标值，服药情况以近3个月连续用药定义为服药。规律运动：指进行中低强度的运动，每日至少30 min，每周至少3次, 形式包括慢跑、快走、跳舞等[2]。
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高危指冠心病或者冠心病等危症，或者10年心血管病发病危险为10%~15%；其中，10年心血管病发病危险计算采用“国人缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险评估表”计算。本调查人群是指无临床依据提示冠心病、脑卒中，根据发病风险评估属于高危的人群。
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采用χ2检验、t检验和logistic回归分析。
1.1. 一般资料
1.2. 心血管危险水平分层标准[2]
1.3. 统计学方法
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共计入选符合条件的居民1 139例，其中男495例，女644例，年龄63~81岁。高血压941例，糖尿病708例，其中高血压合并糖尿病病人510例。目前吸烟94例，规律运动777例。调查人群中血总胆固醇2.29~9.56 mmol/L, LDL-C 0.68~5.9 mmol/L, 其中LDL-C未达标435例；BMI 15~50 kg/m2，其中肥胖178例。本研究高血压人群941例中，收缩压102~170 mmHg, 舒张压55~96 mmHg。糖尿病人群708例中，HbA1c 4.9%~12.4%, 不达标280例。
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高血压共941例，总体血压达标率91%；亚组分析提示，性别、年龄、肥胖、吸烟及规律运动对血压达标影响差异无统计学意义(P>0.05)；糖尿病共708例，HbA1c达标率60%，不吸烟人群中达标率62%，高于吸烟人群的达标率44%(P < 0.05)；1 139例中LDL-C达标率为62%，男性、吸烟、未进行规律运动的人群中达标率分别高于女性、不吸烟和规律运动人群的达标率(P < 0.05)(见表 1)。
因素 高血压达标 HbA1c达标 LDL-C达标 是 否 是 否 是 否 性别 男 365(89.02) 45(10.98) 177(57.10) 133(42.90) 361(72.92) 134(27.08) 女 489(92.09) 42(7.91) 251(63.06) 147(36.94) 343(53.26) 301(46.74) χ2 2.59 2.60 45.87 P >0.05 >0.05 < 0.01 年龄/岁 60~ 258(93.48) 18(6.52) 128(63.05) 75(36.95) 202(58.89) 141(41.11) 70~ 549(89.56) 64(10.44) 276(58.35) 197(41.65) 459(62.45) 276(37.55) ≥80 47 (90.38) 5(9.62) 23(71.88) 9(28.13) 42(68.85) 19(31.15) χ2 4.21 4.28 3.31 P >0.05 >0.05 >0.05 肥胖 是 152(89.41) 18(10.59) 57(57.58) 42(42.42) 104(58.43) 74(41.57) 否 702(91.05) 69(9.95) 371(60.92) 238(39.08) 599(62.33) 362(37.67) χ2 1.19 0.40 1.00 P >0.05 >0.05 >0.05 吸烟 是 78(95.12) 4(4.88) 21(43.75) 27(56.25) 68(72.34) 26(27.66) 否 776(90.34) 83(9.66) 407(61.67) 253(38.33) 636(60.86) 409(39.14) χ2 2.09 6.0429 7.68 P >0.05 >0.05 < 0.05 规律运动 是 600(90.50) 63(9.50) 293(60.29) 193(39.71) 457(58.82) 320(41.18) 否 254(91.37) 24(8.63) 135(60.81) 87(39.19) 247(68.23) 115(31.77) χ2 0.62 0.02 9.28 P >0.05 >0.05 < 0.01 -
以LDL-C是否达标为因变量(是=0，否=1)，将表 1中有统计学意义的因素(性别、吸烟和规律运动)，作为自变量进行多因素logisitic回归分析，提示女性、无糖尿病和规律运动与LDL-C不达标相关(OR=2.392、1.383、1.545)(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。
变量 B SE Wald P OR 女(参照男) -0.872 0.129 45.459 < 0.01 0.418 无糖尿病(参照有) -0.325 0.129 6.389 < 0.05 0.723 规律运动(参照不规律) 0.435 0.138 10.009 < 0.01 1.545 常量 -0.228 0.146 2.440 >0.05 0.796 注：女性、无糖尿病和规律运动与LDL-C不达标相关，OR值分别为：2.392(1/0.418)、1.383(1/0.723)和1.545
2.1. 基线资料
2.2. 3项指标达标的影响因素比较
2.3. LDL-C达标因素的logisitic回归分析
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本研究中，高血压共941例，总体血压达标率91%，整体结果比较理想；亚组分析提示，性别、年龄、肥胖、吸烟及规律运动对血压达标无影响；糖尿病共708例，HbA1c达标率60%，不吸烟人群中达标率更高，由于糖尿病被视为冠心病等危症，目前控制情况并不乐观，HbA1c的控制也是社区预防的一个重点。本研究调查ASCVD高危人群共计1 139例，LDL-C总体达标率为62%。值得注意的是男性较女性达标率更高，吸烟，未进行规律运动的人群中达标率更高，进一步回归分析提示，提示女性、无糖尿病和规律运动与LDL-C不达标相关，OR值分别为2.392、1.383和1.545，可能原因是这部分人群对于LDL-C关注不足，或者认为自身可以通过非药物方式起到降低心血管疾病风险，达到预防疾病的目的。这部分人群可能是后期社区一级预防的重点。
关于血压控制情况，张丙银等[3]近期报道了3 626例成年高血压病人的血压控制情况和影响因素，结果提示，加权血压控制率为22.81%，其中高龄是血压控制达标的有利因素，本调查人群中血压达标率较高，可能有几方面原因：(1)调查人群对高血压的认知程度较高，治疗依从性高；(2)存在抽样误差；(3)断面调查，随访时间较短；(4)本研究是观察性研究，血压数据来源主要为电子档案，准确性受记录者影响。
关于HbA1c达标情况，目前我国的指南[4]还是建议HbA1c控制目标应遵循病人为中心的个体化原则，即根据病人的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理。一般成人2型糖尿病病人的HbA1c控制目标为 < 7.0%。但是，根据蒋云雯等[5]针对450例糖尿病病人的研究，即使进行综合血糖管理，由医生、护士、健康教育师和营养师组成多学科团队, 基于移动医疗APP、可穿戴医疗设备以及糖尿病数据信息平台, 为糖尿病病人提供实时、动态、个性化和连续性的疾病管理服务，随访6个月时病人的HbA1c达标率为71.6%，略高于本调查的人群，提示HbA1c的管理具有复杂和长期的特点，值得我们重视。
LDL-C达标的情况，根据ZHANG等[6-7]对高危人群一级预防的调查，LDL-C总达标率分别为25.0%和52.40%，提示该指标整体达标率偏低，且存在显著的人群差别，本次调查的人群达标率为62%，略高于以往的报道，可能与调查人群的区域分布、经济负担能力以及病人教育情况有关。
XIA等[8]在2014-2016年间，调查了全国7个地区共47 841例社区中成年居民的ASCVD危险因素控制情况，受调查者中61.3%为女性。其中9 532为高危组。心血管疾病高危女性中，血压、LDL-C和体质量控制较男性差(OR值分别为0.46、0.60和0.55)。本研究中也发现女性人群中LDL-C控制较差，但血压控制情况无性别差异。这可能与调查人群的所在区域、生活习惯以及经济能力方面的差异有关。
综上所述，本研究提示，目前社区高危ASCVD病人中，血压达标率较高，但HbA1c和LDL-C的达标率仍不满意，还有较大的改善空间，需要严格遵循中国成人动脉粥样硬化性心血管疾病基层管理路径专家共识[9]，进一步降低ASCVD的发病率和死亡率。本研究的局限性：(1)调查时间跨度较短，不能反映ASCVD高危人群中风险因素的动态过程；(2)仅选择了ASCVD高危、一级预防的人群，不能反映极高危和二级预防人群的情况。
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