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随着社会的老龄化及环境和生活方式的改变，恶性肿瘤的发病率和死亡率仍然呈现上升趋势。根据世界卫生组织癌症研究机构的数据，2012年全球恶性肿瘤新发病例超过1 400万，死于恶性肿瘤人数约800万，是世界范围内主要死因[1]。根据全国肿瘤登记中心的数据，2014年登记的各个癌种中，我国肝癌发病率第四位，死亡率第二位[2]。但是值得注意的是，六大常见癌种(肺癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、乳腺癌、肝癌)中，肝癌的五年相对生存率最低，仅有10.1%[3]。科学家与癌症的抗争中虽然取得了很多重要成果，但人类离“攻克”癌症还有很长的路要走，现阶段癌症的早诊早治应得到充分重视。2012年开始，国家财政部、卫计委发起名为“城市癌症早诊早治项目”的重大公共卫生专项，项目覆盖人群广，对于癌症的防控起到了很大作用，但是也存在着居民积极性不高的问题。本研究希望藉由对合肥市社区居民的心理认知分析，为提高居民肝癌筛查积极性提供有用的证据, 其他癌种的筛查另行讨论。研究的主要工具是健康信念模型(health belief model，HBM)，HBM被广泛用于健康行为研究[4-6]，用于解释健康相关行为的变化和维持，也可用于指导健康行为干预。HBM包含许多基本概念，这些概念能够预测人们采取行动预防、监测或控制疾病状况的原因，包括易感性、严重性、感知的益处和障碍、行动线索及自我效能。本研究利用HBM评估居民对于癌症筛查的认识，试图找出影响居民参与癌症筛查的主要影响因素。
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从合肥市随机选择8个社区进行调查，先从选定的社区随机抽取一户，并以这一户为中心按照就近原则选择其他住户；从选定的每户中随机选择符合标准的成员进行调查。研究对象的纳入标准：(1)年龄40~70岁；(2)当地常住人口(居住达到6个月及以上)；(3)无精神疾病，自愿参加本研究并且有能力完成问卷调查过程。
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由统一培训的医科大学研究生担任调查员，向居民说明调查目的和意义，征得居民同意后进行一对一面对面问卷调查。采用结构化问卷(1)社会人口学信息；(2)肝癌筛查服务需求；(3)基于HBM的自制癌症筛查认知量表, ①严重性认知：居民对于罹患肝癌后的严重性的看法；②易感性认知：居民对于自己罹患肝癌的可能性的判断；③收益性认知：居民对于采取癌症筛查能否有效降低患病的危险性的判断；④障碍性认知：居民对于采取癌筛行为的困难的认知；⑤自我效能：居民对于自己采取癌症筛查行为的能力的自信。
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采用χ2检验、非参数检验、t检验、方差分析、q检验和多元线性回归分析。
1.1. 研究对象
1.2. 研究方法
1.3. 统计学方法
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现场共招募1 186名居民，22.5%的调查对象为高中及以上学历，51~60岁年龄组接受教育的人占比最多；24.2%的调查对象年收入高于6万元，61~70岁人群年收入最低；年龄越大，文化程度越低，年收入越低(P < 0.01)(见表 1)。
人口学变量 调查总况 年龄/岁 χ2 P 40~50 51~60 61~70 性别 男 376(31.7) 108(29.5) 116(28.5) 152(36.8) 74.40 < 0.01 女 810(68.3) 258(70.5) 291(71.5) 261(63.2) 文化程度 文盲 223(18.9) 28(7.7) 47(11.6) 148(35.9) 102.84 < 0.01 小学 259(21.9) 66(18.1) 86(21.3) 107(26.0) 初中 432(36.6) 183(50.3) 151(37.4) 98(23.8) 高中及以上 266(22.5) 87(23.9) 120(29.7) 59(14.3) 家庭年收入/千元 ＜20 272(24.8) 47(13.7) 79(20.9) 146(38.9) 42.29 < 0.01 20~ 319(29.1) 110(32.2) 117(31.0) 92(24.5) 40~ 239(21.8) 85(24.9) 86(22.8) 68(18.1) ≥60 265(24.2) 100(29.2) 96(25.4) 69(18.4) -
调查显示，94.9%的调查对象没有接受过癌症问卷筛查，73.7%愿意接受免费的问卷筛查，如果“癌症的问卷筛查需收取一定的成本费”，这一比例降低至47.5%；92.8%的调查对象没有接受过肝癌的化验/仪器检查，58.1%愿意接受免费的肝癌化验/仪器检查，如果“肝癌的化验/仪器检查需收取一定的成本费”，这一比例降低至55.4%。随着年龄的增大，愿意参加付费问卷筛查、免费肝癌化学/仪器检查的意愿越弱(P < 0.05)；文化程度越高，愿意参加免费问卷筛查、免费及付费肝癌化学/仪器检查的意愿越强(P < 0.05)；家庭年收入越高，愿意参加付费肝癌化学/仪器检查的意愿越强(P < 0.05)。
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癌症筛查的五种认知指数中，障碍性最低(0.06)，自我效能最高(0.71)；年龄越大，严重性认知、易感性认知、自我效能越低(P < 0.05~P < 0.01)；文化程度越高、年收入越高，严重性认知、易感性认知、收益性认知越高(P < 0.05~P < 0.01)(见表 3)。
人口学变量 n 做过筛查 愿意免费筛查 愿意付费筛查 做过检查 愿意免费检查 愿意付费检查 性别 男 376 22(5.85) 275(74.53) 181(49.05) 34(9.26) 218(59.89) 144(57.60) 女 810 38(4.69) 586(73.34) 374(46.81) 50(6.23) 455(57.30) 293(54.36) χ2 — 0.72 0.18 0.51 3.47 0.69 0.73 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 年龄/岁 40~50 366 20(5.48) 280(78.00) 189(52.65) 30(8.31) 227(63.41) 162(60.90) 51~60 407 24(5.93) 295(73.20) 177(43.92) 29(7.20) 227(56.75) 142(54.00) 61~70 413 16(3.89) 286(70.44) 189(46.55) 25(6.17) 219(54.75) 133(51.15) χ2 — 1.92 5.69 6.03 1.31 6.29 5.37 P — >0.05 >0.05 < 0.05 >0.05 < 0.05 >0.05 文化程度 文盲 223 6(2.71) 147(67.43) 94(43.12) 13(5.88) 118(54.13) 68(48.23) 小学 259 10(3.86) 175(68.09) 110(42.80) 18(7.06) 135(53.36) 90(56.25) 初中 432 23(5.34) 335(78.27) 218(50.93) 23(5.40) 252(59.57) 161(53.85) 高中及以上 266 21(7.95) 201(77.61) 130(50.19) 29(11.11) 167(64.73) 117(63.24) χ2 — 7.90 15.28 6.73 8.69 8.77 7.88 P — < 0.05 < 0.05 >0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 家庭年收入/千元 ＜20 272 12(4.43) 199(73.98) 130(48.33) 18(6.69) 150(56.60) 85(48.85) 20~ 319 12(3.77) 233(74.20) 156(49.68) 21(6.65) 187(59.55) 121(55.00) 40~ 239 17(7.14) 180(76.60) 105(44.68) 17(7.26) 136(58.37) 88(54.66) ≥60 265 16(6.06) 194(74.05) 131(50.00) 26(9.92) 162(62.55) 122(66.30) χ2 — 3.84 0.62 1.78 2.78 2.02 11.74 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.05 人口学变量 n 严重性认知 易感性认知 收益性认知 障碍性认知 自我效能 性别 男 376 0.17±0.11 0.30±0.10 0.26±0.15 0.05±0.06 0.70±0.34 女 810 0.16±0.11 0.29±0.10 0.24±0.14 0.06±0.05 0.71±0.36 t — 1.46 1.60 2.24 3.00 0.45 P — >0.05 >0.05 ＜0.05 < 0.01 >0.05 年龄/岁 (1)40~50 366 0.18±0.13 0.30±0.10 0.26±0.15 0.06±0.06 0.75±0.32 (2)51~60 407 0.16±0.10* 0.29±0.09 0.24±0.13 0.05±0.05* 0.71±0.34 (3)61~70 413 0.15±0.11** 0.28±0.10* 0.25±0.15 0.05±0.05* 0.67±0.38** F — 6.96 4.16 1.87 4.46 5.11 P — < 0.01 < 0.05 >0.05 < 0.05 < 0.01 MS组内 — 0.013 0.009 0.021 0.003 0.122 文化程度 (1)文盲 223 0.13±0.10 0.27±0.10 0.23±0.14 0.06±0.05 0.69±0.38 (2)小学 259 0.15±0.10* 0.28±0.09 0.23±0.14 0.05±0.05 0.69±0.38 (3)初中 432 0.16±0.10** 0.30±0.10**△ 0.25±0.14 0.05±0.05* 0.70±0.35 (4)高中及以上 266 0.20±0.14**△△## 0.32±0.10**△△## 0.28±0.15**△△## 0.06±0.05# 0.76±0.30# F — 17.83 13.02 7.07 3.82 2.42 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 >0.05 MS组内 — 0.012 0.010 0.020 0.003 0.124 家庭年收入/千元 < 20 272 0.14±0.10 0.28±0.09 0.22±0.15 0.06±0.05 0.70±0.37 20~ 319 0.16±0.11* 0.29±0.10 0.25±0.14* 0.06±0.05 0.72±0.35 40~ 239 0.17±0.12* 0.29±0.09 0.27±0.15** 0.06±0.05 0.70±0.35 ≥60 265 0.19±0.13**△△ 0.32±0.10**△△## 0.27±0.14** 0.05±0.06*△# 0.72±0.33 F — 8.79 8.80 7.05 2.42 0.30 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 >0.05 >0.05 MS组内 — 0.013 0.009 0.021 0.003 0.123 q检验：与(1)组比较*P < 0.05, **P < 0.01；与(2)组比较△P < 0.05, △△P < 0.01；与(3)组比较#P < 0.05，##P < 0.01 -
在模型1(筛查认知指数未加权)中，在控制了性别、年龄和文化程度等因素后，易感性认知、障碍性认知和自我效能对筛查需求的影响有统计学意义(P < 0.01)。在模型2(筛查认知指数加权)中，5个筛查信念指数对筛查需求的影响均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)(见表 4)。
模型 B B′ t P B的95%CI 模型1 (常量) 3.634 3.448 < 0.01 1.565~5.703 性别 -0.256 -0.035 -0.889 >0.05 -0.823~0.310 年龄 -0.050 -0.012 -0.292 >0.05 -0.386~0.286 文化程度 0.045 0.015 0.343 >0.05 -0.214~0.304 家庭年收入 0.201 0.065 1.619 >0.05 -0.043~0.444 严重性认知 -0.456 -0.016 -0.362 >0.05 -2.933~2.021 易感性认知 4.668 0.138 3.479 < 0.01 2.033~7.304 收益性认知 0.499 0.022 0.525 >0.05 -1.368~2.365 障碍性认知 -8.075 -0.125 -3.275 < 0.01 -12.915~-3.234 自我效能 2.012 0.188 4.957 < 0.01 1.215~2.809 模型2 (常量) 3.106 3.289 < 0.01 1.252~4.960 性别 -0.455 -0.063 -1.649 >0.05 -0.997~0.087 年龄 0.031 0.007 0.191 >0.05 -0.290~0.353 文化程度 -0.009 -0.003 -0.074 >0.05 -0.251~0.233 家庭年收入 0.266 0.087 2.263 < 0.05 0.035~0.497 严重性认知(加权) 0.585 0.084 2.317 < 0.05 0.089~1.080 易感性认知(加权) 0.901 0.239 6.399 < 0.01 0.624~1.177 收益性认知(加权) 0.919 0.105 2.923 < 0.01 0.302~1.536 障碍性认知(加权) 0.812 0.170 4.682 < 0.01 0.471~1.152 自我效能(加权) 0.941 0.180 4.997 < 0.01 0.571~1.311
2.1. 调查对象社会人口学分布
2.2. 肝癌筛查需求社会人口学分布
2.3. 筛查认知指数的社会人口学分布
2.4. 筛查需求指数线性回归模型
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在对肝癌筛查需求的分析中值得注意的是，调查对象中没有参加过“癌症问卷筛查”和“肝癌化学/仪器检查”的人分别为94.9%和92.8%，提示癌症筛查在居民中覆盖范围较小，应从居民和政策制定者双方加大筛查宣传。免费问卷筛查和仪器检查接受率较高，而改为付费后则接受率大幅度降低，说明肝癌筛查对于居民是一种富有弹性的需求，对价格变动较为敏感，提示未来应把减少居民付费作为促进癌症筛查的新方向。免费转为付费后，问卷筛查和肝癌检查的需求量降幅大，前者降幅大于后者，提示相较于问卷筛查，肝癌检查对居民来说“更需要”，“免费问卷筛查、低成本肝癌检查”的筛查模式可能更适宜实际操作。分析中还发现年龄大、文化程度低、家庭年收入低的居民筛查意愿较弱，应考虑将这部分居民优先纳入免费癌症筛查队列。
用HBM评估个体对癌症的健康信念，结果发现五种认知总体得分中，障碍性认知最低，自我效能最高，说明调查人群对肝癌筛查能得到的益处有充分的认识，但是对于采取筛查可能遇到的困难认识不足。分析筛查HBM的社会人口学分布发现，认知指数随年龄增加而降低，可能的原因是：年龄大的居民，对社会活动的参与较为被动[7]，接触癌症宣传教育的机会更少，不能认识到进行肝癌筛查的重要性；加上年长者普遍节俭的生活方式，在没有认识到肝癌发病风险的情况下可能不愿意将开销花费在肝癌筛查上；认知指数随文化程度及家庭年收入的增加而增加，可能的原因是文化程度高、家庭年收入高的居民，健康素养水平越高，对健康的重视更深、投入更大[8]。
筛查需求指数线性回归模型提示：未对性别、年龄、文化程度和家庭年收入加权时，只有易感性认知、障碍性认知和自我效能具有统计学意义，但当控制社会人口学因素后，发现五个筛查认知指数都具有统计学意义，说明在筛查实际工作中不能只考虑一个方面，应该全盘考虑居民进行筛查的可能性。研究结果对于肝癌的筛查有以下筛查工作的建议：(1)进一步探索低成本癌症筛查可能性的同时，扩大“城市癌症早诊早治”项目的覆盖范围，让希望参加筛查的居民有获得筛查的机会；(2)筛查前项目成员做好与选定社区沟通工作，充分告知居民罹患肝癌的危害与进行肝癌筛查的必要性；(3)重点关注老年、文化程度低、家庭收入低的群体，充分宣教，切实解决他们采取癌筛的主要障碍。
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