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普通外科涵盖的疾病谱广，涉及知识内容多。普通外科医生除了要系统地掌握普通外科相关专业知识之外，还需要具备及时、正确判断和处理病人疾病的综合能力。而临床教学对于医学生发现问题、解决问题的临床思维能力的培养极其重要。传统见习教学中只注重学生对知识的记忆，忽略了知识发现的过程和综合分析的技巧，不宜调动学生学习的主观能动性，难以使实习学生充分掌握相关知识[1]。三明治教学法最初源于19世纪的英国大学三明治课程，强调在理论教学的同时穿插实践操作[2]。德国海德堡大学率先将三明治教学方法应用于医学教学，通过小组内讨论、组与组之间交叉学习和汇报讨论等环节，有利于学生与学生之间、教师与学生之间的交流和沟通，能够更好地调动学生学习的积极性，提高学生思考、自学和探求新知识的能力，这种崭新的教学方法改变了沉闷的课堂气氛，引导学生积极参与到学习中，较好地提高了学生的学习热情和学习主动性，显著提高了教学质量[3]。普通外科学的临床教学主要是以实践为主，通过正确引导学生积极参与到临床实践之中，坚持理论联系实际，才能更好地调动学生的学习积极性，使学生能够在有限的课时内最大限度地掌握实用的普通外科知识。本研究探讨了三明治教学法在我科临床教学中的应用效果，分析了三明治教学法的优缺点并提出了改进措施。
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选择在我科见习的蚌埠医学院2013级五年制临床医学专业50名学生为研究对象，将其随机分为观察组和对照组，每组25人，所有研究对象对本研究均已知情同意。2组学生的性别、年龄、教育背景和学习基础等一般情况具有可比性。
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观察组采用三明治教学方法，观察组25名学生随机分为5个小组，每组5名学生。每次课教学时间共100 min，其中引言5 min，第一、二次讨论分别15 min，集中汇报25 min，教师总结20 min，第三次讨论及反馈各10 min[4]。下面以“阑尾炎”章节的教学为例，简述三明治教学过程。首先，教师引入教学内容，提出5个与授课内容关系紧密的问题：阑尾炎的病因病理类型；阑尾炎的临床表现；如何诊断；阑尾炎的治疗方法；阑尾炎手术并发症及处理包括哪些内容。引言部分授课教师简要介绍阑尾炎的概念和分类，并提出本次学习的主要目标：掌握阑尾炎的诊断、治疗方法以及手术治疗要考虑的因素，用时5 min。引言结束后进入第一次分组讨论，每组只讨论一个问题。然后学生交叉换组后进行第二次讨论，每一名学生向本组同学介绍第一次自己所在组的讨论结果，两次讨论各15 min。接下来为25 min的集中汇报，每组选出一名代表汇报本组的讨论结果，其余组员进行补充、完善。然后教师用20 min进行总结，包括点评学生讨论的结果，讲解主要内容，强调学习重点和难点，并给出典型病例，指导学生通过病史、体格检查、辅助检查等资料分析对该病例的诊断思路。最后，进入15 min的“金鱼缸”式讨论阶段，每组选一名学生组成讨论小组，类似鱼缸内的金鱼在教室中央进行讨论，其余学生围绕讨论小组参与讨论，类似鱼缸缸壁，共同讨论教师给出的典型病例，提出治疗方案。随后课程结束。对照组采用传统多媒体课件教学方法，每次课时间为100 min，以教师讲授为主，依据教学大纲的要求向学生传授相关基础和临床医学知识。2组带教老师相同，教材相同(人民卫生出版社第8版《外科学》)。
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学生在普通外科见习结束后，由教研室从题库中随机抽取试题，对2组学生进行理论知识考试和病例分析考核，按评分标准由普通外科高年资主治医师以上职称且未参加教学的人员进行评分。此外，为了了解学生对三明治教学法的接受程度和在实际应用中存在的优缺点，教学结束后向学生发放教学反馈调查问卷，调查2组学生对教学方法的满意度，为进一步完善和推广该教学方法积累经验。
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采用t检验和χ2检验。
1.1. 研究对象
1.2. 方法
1.2.1. 教学方法
1.2.2. 教学效果评估
1.3. 统计学方法
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观察组学生的理论考试成绩与对照组学生的差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。而在病例分析考试成绩方面，观察组学生的临床诊断成绩、治疗方案成绩及总成绩均明显高于对照组学生(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 主观题成绩 客观题成绩 总成绩 观察组 25 52.26±5.02 35.74±3.46 87.98±4.95 对照组 25 51.68±4.88 35.67±3.52 87.35±4.83 t — 0.41 0.07 0.46 P — >0.05 >0.05 >0.05 分组 n 临床诊断 治疗方案 总成绩 观察组 25 44.21±4.36 42.48±3.83 86.69±4.32 对照组 25 37.79±4.03 36.25±3.39 74.04±4.77 t — 5.41 6.09 9.83 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 -
观察组对教学方法的满意度为96.00%, 明显高于对照组的76.00%(P＜0.05)(见表 3)。
分组 n 非常满意 满意 不满意 满意度/% χ2 P 观察组 25 12 11 1 96.00 对照组 25 7 12 6 76.00 4.16 < 0.05 合计 50 19 23 7 84.00
2.1. 2组学生理论考试和病例分析考试成绩比较
2.2. 2组学生教学满意度比较
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普通外科与其他临床学科相比，具有疾病谱较广的特点。普通外科往往不是独立存在，而是涉及多个学科系统，对于医生的个人能力以及素质要求也较为严格，因此，对普通外科医生临床能力的培养也提出了更高的要求。目前我国绝大多数医学院校仍沿传统的教学方式，即用由教师、临床医生讲授知识，学生临床见习、实习的学习过程，学生主要通过被动学习接受知识。这种教学模式虽然可以大批量培养医学生，但学生在这种模式下学习积极性不高、自主学习的意识较差、语言沟通和知识归纳总结能力提高有限，往往在医学院毕业后需要经过较长时间的临床实践才能独立完成临床工作，这也是目前我国医学院校临床教学中存在的普遍现象[5]。
三明治教学有助于提高医学生学习的主动性和培养团队协作精神。在三明治教学中应用小组合作学习，可以采取学生之间讨论、师生访谈、角色扮演交流等方法，通过加强教师与学生、学生与学生之间的交流，调动学生主动学习的积极性，使学生由被动学习变为主动学习。三明治教学中，所有学生都要发表自己的观点，并将小组讨论后的结果分享给其他小组的学生，这样不仅引导学生自我学习和思考，还培养了学生表达、沟通能力和团队协作精神[5]。更重要的是三明治教学方法中的金鱼缸式讨论形式，鼓励学生运用学习讨论所学到的知识解决实际问题，有利于理论学习与临床实践紧密结合，加深学生对所学内容的记忆，有助于训练提高学生的临床思维能力[6]。三明治教学模式将课堂教学时间分割成较短的时间单位，有利于学生集中精力，并且每个学生需要向组员讲解知识点，需要积极参与讨论主动学习才能达到目标。本研究结果显示，观察组学生在临床病例分析考试中的成绩明显优于对照组学生(P < 0.01)，这说明三明治教学法在增强学生对所学知识的理解、记忆和提高医学生的临床思维能力方面比传统教学方法有着明显的优势。
但目前三明治教学法也存在一些不足之处。比如该教学法对教师的要求较高，不但需要教师具备扎实的理论知识和丰富的临床经验，还需要有一定的教学经验技巧，能够在课堂上调动气氛，适时引导和提示学生[7]。其次，三明治教学需要较大的学习场地进行讨论，而病区的办公室、示教室面积相对较小。并且学生习惯了上课灌输式的教学模式，三明治教学时需要自己主动去寻找答案，适应过程较慢，因而该教学法所耗费时间较传统方法稍长，本研究中学生也反映三明治教学存在拖堂现象。因此，在现阶段的普通外科见习教学中，为了保证在规定时间内完成教学进度，我们尚不能彻底否定传统教学方法的作用，应当根据三明治教学方法和传统教学方法各自的特点，进一步探索二者很好结合的教学方法。作为临床教师，我们要在不断提高自身业务素质的同时，不断总结经验、探索新方法，努力提高自身教学水平，把教学工作开展得更实用高效，成为学生学会理论用于实践、基础衔接临床的引路人。
总而言之，三明治教学方法是在小班教学中穿插小组讨论、结合交叉学习的合作型教学方法。与传统教学方法相比，三明治教学方法显著提高了医学生临床学习的主动性，促进了学生之间的交流，培养了医学生的团队协作精神，有助于提高医学生运用所学知识解决临床实际问题的能力，值得在外科临床教学中推广。
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