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下腹部手术往往疼痛刺激较为剧烈,疼痛通过腹壁皮肤、腹膜和内脏感觉传递,不良的疼痛刺激影响着病人术后恢复并导致一系列严重并发症的发生。2007年BLANCO[1]最先提出腰方肌阻滞(QLB),在T6到L1节段都能达到有效的阻滞,为临床术后镇痛指引方向。QLB中药物可扩散到至胸椎旁间隙,并且阻滞一部分交感神经,与腹横筋膜腹阻滞(TAP)相比则提供了更加完善的镇痛[2]。本研究比较超声引导下QLB或TAP在老年病人下腹部手术术后的镇痛效果,现作报道。
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本研究经我院伦理委员会批准,病人均签署相关的知情同意书。选择2017年1月至2018年7月择期行全麻下腔镜直肠癌根治术的病人90例,年龄65~75岁,性别不限,体质量40~80 kg,ASAⅠ~Ⅱ级。排除标准:对局麻药过敏者、慢性疼痛病病人、滥用阿片类药物者、患有精神类疾病者、有穿刺禁忌证并无法沟通病人。随机分成3组各30例:QLB组、TAP组、单纯全麻组(S组)。3组病人的性别、年龄、体质量及手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1),具有可比性。
分组 男 女 年龄/岁 体质量/kg 手术时间/min QLB组 14 16 68.77±2.45 62.57±7.62 186.47±18.11 TAP组 13 17 68.80±3.06 62.60±7.59 189.93±19.74 S组 18 12 68.97±2.74 63.7±8.65 186.77±17.61 F 1.87△ 0.05 0.20 0.32 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 — 7.625 63.501 342.635 △示χ2值 -
常规术前准备,外周静脉通路入室后开放,常规监测生命体征。麻醉诱导剂量:0.05 mg/kg咪达唑仑,0.4 μg/kg舒芬太尼,0.3 mg/kg依托咪酯,0.3 mg/kg顺苯硫酸阿曲库铵,经口明视下气管插管在BIS值达45~55时进行,气管导管固定,给予机械通气,参数设置:潮气量(VT)8 mL/kg,呼吸频率12次/分,呼吸比(I: E)为1: 2,氧流量2 L/min,维持呼吸末二氧化碳(PETCO2)在35~45 mmHg。术中维持采用静吸复合麻醉,吸入七氟烷浓度1%~2%之间,丙泊酚3~4 mg·kg-1·h-1, 瑞芬太尼0.15 μg·kg-1·min-1,根据生命体征调整七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼用量,维持麻醉深度BIS值在40~60。根据手术时间,间断给予顺苯硫酸阿曲库铵。围手术期确保血流动力学稳定。
QLB目前分3种入路,QL1入路为腰方肌前外侧,QL2入路为腰方肌表面,QL3入路为腰方肌深面,本研究将QLB组病人于全麻后在超声引导下给予双侧QL2入路的QLB。操作时摆好病人体位,消毒铺巾,使用彩色多普勒超声仪,将探头放置于Petit三角区,可以看到典型的3层腹部结构,移动超声探头找到腰方肌,使用神经阻滞穿刺针,在超声引导下采用平面内进针,穿刺针达腰方肌表面时给予0.375%罗哌卡因20 mL,在超声下可见药物扩散至胸腰筋膜间隙可表明注射成功,对侧QLB也采用同样方法。TAP组病人均于全麻后在超声引导下给予TAP,摆好病人体位,消毒铺巾,使用彩色多普勒超声仪,将探头放置于病人腋前线位置,肋缘与髂嵴之间,找到3块典型肌肉腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。使用神经阻滞穿刺针,超声指引下进针采取平面内技术,针尖到达腹横肌平面时注射20 mL 0.375%罗哌卡因,并给予对侧TAP阻滞。对照组采用单纯全麻。穿刺技术由同一位高年资医生完成。镇痛满意度采取10分制:10分表示非常满意,5分表示一般,1分表示非常不满意。
3组病人术毕均采用静脉自控镇痛(PCIA),配方为:舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼4 mg,0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL。镇痛泵参数设定:无背景剂量,单次摁压为2 mL,锁时15 min,每小时最大量12 mL。术后静息和运动状态下疼痛评分数据的记录由不清楚分组的专业麻醉复苏室护士记录。
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记录术后4、8、12、24、48 h静息和运动状态下病人的VAS评分,记录3组病人术后4、8、12、24、48 h舒芬太尼总用量及3组病人术中舒芬太尼总用量。记录病人术后镇痛满意度和术后不良反应。
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采用χ2检验、方差分析及q检验。
1.1. 一般资料
1.2. 麻醉方法
1.3. 观察指标
1.4. 统计学方法
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QLB和TAP在术后各时点静息及运动时VAS评分低于S组(P < 0.01);QLB组术后各时点静息时VAS评分低于TAP组(P < 0.01),术后4 h运动时VAS评分,QLB与TAP组差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2、3)。
分组 4 h 12 h 24 h 48 h F P MS组内 QLB组 1.33±0.88 2.03±1.00△△ 2.53±1.01△△ 2.57±1.01△△ 10.51 < 0.01 0.954 TAP组 1.97±1.16* 2.83±0.95**△△ 3.37±1.16**△△ 3.53±0.94**△△▲ 13.27 < 0.01 1.119 S组 3.23±0.77**## 4.77±1.01**△△## 4.87±1.28**△△## 4.77±0.97**△△## 17.78 < 0.01 1.048 F 31.00 61.13 31.58 38.61 — — — P < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 — — — MS组内 0.904 0.974 1.335 0.948 — — — q检验:与QLB组比较**P < 0.01;与TAP组比较##P < 0.01;与4 h比较△△P < 0.01;与12 h比较▲P < 0.05 分组 4 h 12 h 24 h 48 h F P MS组内 QLB组 2.30±0.75 2.10±0.71 2.87±0.78△▲▲ 2.50±1.04 4.70 < 0.01 0.689 TAP组 2.77±1.10 3.07±0.83** 3.53±0.94*△ 3.43±0.94**△ 3.97 < 0.01 0.917 S组 3.30±0.95**# 4.43±1.00**##△△ 5.10±1.37**##△△ 4.53±1.07**##△△ 13.84 < 0.01 1.231 F 8.42 56.22 35.06 29.88 — — — P < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 — — — MS组内 0.892 0.731 1.123 1.037 — — — q检验:与QLB组比较**P < 0.01;与TAP组比较##P < 0.01;与4 h比较△P<0.05,△△P < 0.01;与12 h比较▲▲P < 0.01 -
QLB和TAP在术后各时点舒芬太尼消耗量少于S组(P < 0.01);QLB组在术后各时点舒芬太尼消耗量少于TAP组(P < 0.01)(见表 4);QLB组术后镇痛满意度高于TAP组和S组(P < 0.01)(见表 5)。
分组 4 h 12 h 24 h 48 h F P MS组内 QLB组 3.07±1.36 16.27±3.63△△ 19.87±4.13△△▲▲ 26.97±6.54△△▲▲■■ 161.05 < 0.01 18.714 TAP组 4.20±1.42** 22.87±3.35**△△ 33.00±4.09**△△▲▲ 33.80±5.83**△△▲▲ 356.01 < 0.01 15.989 S组 6.40±1.92**## 31.27±4.31**##△△ 47.13±5.96**##△△▲▲ 96.60±7.72**##△△▲▲■■ 1 480.66 < 0.01 29.346 F 34.17 118.28 241.35 971.73 — — — P < 0.01 < 0.05 < 0.05 < 0.05 — — — MS组内 2.518 14.344 23.113 45.482 — — — q检验:与TAP组比较**P < 0.05;与4 h比较△△P < 0.01;与12 h比较▲▲P < 0.01;与24 h比较■■P < 0.01 分组 术后镇痛满意度 术中舒芬总用量 QLB组 8.50±0.86 33.85±6.07 TAP组 6.63±1.00** 40.55±3.35** S 4.17±1.09**## 46.83±5.17**## F 144.98 50.70 P < 0.01 < 0.01 MS组内 0.976 24.932 q检验:与QLB组比较**P < 0.01;与TAP组比较##P < 0.01 -
3组病人恶心呕吐发生情况:QLB组3例,TAP组6例,S组5例;头晕发生情况;QLB组1例,TAP组3例,S组5例;3组病人均无呼吸抑制、低血压或局麻药中毒等不良反应。3组病人术后不良反应差异无统计学意义(χ2=3.62,P>0.05)。