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病耻感是指病人因患病而产生的一种内心的耻辱体验，反映了病人的一种心理应激反应，是病人因社会对疾病的歧视而产生的内化的病耻观念[1]。传统观念、偏见及社会上对精神疾病病人持有刻板的消极态度，精神疾病病人普遍遭受更多的歧视[2-4]，病人家属也因为亲属被贴疾病“标签”而产生病耻感，对病人整个家庭产生不良影响[5-6]。在儿童青少年重性精神疾病中，精神分裂病人常见，他们表现出明显病耻感，因病耻感的存在，不敢和人交流，影响其求治行为及治疗的依从性和学习成绩，进而社会适应能力下降，家长也因孩子产生精神疾病心理健康状况受到影响，以上均对病人疾病康复造成了负性影响。而孩子是每个家庭的希望和未来，因此，降低病耻感对儿童青少年精神分裂症病人的心理社会功能康复及提高生活质量及适应能力有重要意义，对病人及其家庭存在积极作用。本研究根据本院实际情况及可行性，采取集体作业治疗对病人进行训练，探讨该疗法对儿童青少年精神分裂症病人病耻感的影响。现作报道。
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选择2016年9月至2017年2月入住儿童青少年科的精神分裂症病人共33例，均符合ICD-10精神分裂症诊断标准，排除精神发育迟滞病人、边缘智力病人及罹患神经系统疾病及严重躯体疾病病人以及在精神症状支配下无法完成课堂活动的病人，采用随机数字表，随机分为观察组17例，对照组16例。观察组中，男10例，女7例；年龄13~18岁；受教育年限7~12年。对照组中，男6例，女10例；年龄12~18岁；受教育年限6~12年。所有被试及其家属均知情同意。观察组和对照组间年龄、受教育年限及性别差异均具有可比性。
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训练老师由4名护师组成，分别负责对照组和观察组被试者的训练，在查阅大量国内外文献及在本院病耻感研究及康复训练专家指导下，制定训练师操作手册及集体作业训练操作手册，根据手册进行为期4周的训练。实验前，4名护师在科室病人中做小范围预实验，至流程及操作熟练后开始正式入组和开始实验。对照组参与科室常规的康复活动训练，护士在训练前给予宣教、指导，病人每周5 d到康复活动中心选择自已感兴趣的项目进行训练，康复活动过程中有专人给予指导。观察组则经过评估，选择病人能完成80%以上的作业活动，制定集体作业治疗操作流程，采取小组封闭式训练模式，每组8~10人，每周推选2位病人协助课堂活动。训练共4周，每次1 h，周一至周五固定时段、固定地点进行。训练内容包括：手工劳作如折纸、橡皮泥，生活技能训练如洗衣、制作美食，书法练习如硬笔书法、毛笔书法，棋类学习如跳棋、象棋等。由老师讲解、示范、指导病人完成课堂训练，观察病人在治疗期间的表现，病人身体、情绪状况有变化时，及时干预并调整计划，鼓励病人之间相互帮助，课后布置作业，下次课前检查作业完成情况。
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评估量表采用精神疾病病人病耻感量表中文版(Chinese version of Stigma Scale for Mental Illness, SSMI-C)[7], 本量表英文版由英国学者King教授在Dinos的研究基础上编制，在原量表基础上国内耿峰等[8]对该量表进行了编译和大样本的信效度测验，结果表明具有较好的信效度，适合国内病人病耻感评估。该量表为自评量表，共27个条目，采用Likert 5点计分(0~4)。统计变量包括总分和3个因子分：歧视(因子Ⅰ)，评估病人因疾病而受到的歧视程度，内容集中于病人感受到的来自他人的歧视以及生活中因偏见而失去的一些机会；病情掩饰(因子Ⅱ)，评估病人因耻辱感而掩饰病情的程度；积极效应(因子Ⅲ)，评估因患病而可能获得的一些积极的效应，如因为疾病变得更加通情达理等。评分越高表示病耻感体验越强。
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采用t检验和χ2检验。
1.1. 一般资料
1.2. 方法
1.3. 观察指标
1.4. 统计方法
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集体作业干预前，观察组与对照组间歧视分、病情掩饰分、积极效应分及病耻感总分差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组在集体作业干预后的积极效应分高于干预前(P < 0.01)，病情掩饰分低于干预前(P < 0.01)；而对照组的病耻感各项评分在实验前后差异均无统计学意义(P＞0.05)。集体作业干预后，观察组的积极效应分明显高于对照组(P < 0.01)；2组间歧视分与病情掩饰分及病耻感总分差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 歧视 病情掩饰 积极效应 病耻感总分 干预前 观察组 17 20.35±6.17 18.94±5.66 13.06±4.44 52.41±9.64 对照组 16 20.13±9.22 16.13±6.14 10.19±5.80 46.56±13.21 t — 0.80 1.37 1.60 1.46 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 干预后 观察组 17 18.94±8.63 13.88±4.73** 16.76±2.61** 49.59±9.87 对照组 16 20.25±10.24 16.94±7.15 11.13±6.41 48.31±16.35 t — 0.40 1.46 3.35 0.27 P — >0.05 >0.05 < 0.01 >0.05 组内配对t检验：与干预前比较**P < 0.01
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既往国内外关于病耻感研究主要集中在病耻感概念、不同疾病病耻感的流行病学及其与疾病诊断、病程或其他社会心理因素的关系[8-9]，多数研究指出，精神分裂症病人存有自我病耻感，社会也对病人因患有精神疾病存有偏见，因此也加大了病人对病耻感的内化及影响其融入社会。近年来，关于降低病耻感的康复训练相关研究日益增多。WOOD等[10]对2016年前进行的病耻感干预疗法的12项研究进行了Meta分析，12项研究中训练方法包括认知行为疗法、心理教育及社会技能训练，结果提示不同的干预训练方法能改善病耻感，因为现有研究不多、目标性不强及样本量较小，没有达到显著差异，需要今后进一步研究。本研究所采用的干预训练方法综合了心理教育及技能训练，对本病区住院的儿童青少年精神分裂症病人进行干预训练。
本研究结果显示，集体作业干预前，观察组与对照组间积极效应分差异无统计学意义，而集体作业干预后，观察组的积极效应分高于对照组，表明观察组经过集体作业干预治疗，从中获得了更多的积极效应，使他们变得更加坚强、通情达理及接纳其他病人；本组数据显示观察组在集体作业干预后的积极效应分要高于干预前，更加证实了上述观点。本结论与目前国内通过认知行为疗法来改善精神疾病病人病耻感的研究结论相类似，表明经过作业康复训练对病人病耻感的改善存有一定的积极作用[11-12]。
本研究显示，对照组实验前后的病情掩饰分差异无统计学意义，而观察组经过集体作业治疗干预后，病情掩饰分显著低于干预前，表明经过集体作业的干预治疗，病人对病情掩饰有一定程度下降，使他们更加坦然接受自己疾病，这与最近国外一项通过心理教育的干预达到降低病耻研究[13]结果相似，当然本研究结果需要今后进一步大样本研究来证实。
本研究结果表明集体作业治疗能够降低儿童青少年精神分裂症病人对病情掩饰程度，使他们更加坦然接受自己疾病。此外，经过集体作业训练，病人获得了更多的积极效应，使他们变得更加通情达理及接纳其他病人。本研究不足之处在于样本量小，缺乏纵向研究，需要今后进一步扩大样本，在所有年龄段的精神分裂症病人中进一步完善该作业治疗程序，经过大样本纵向研究，探讨该集体作业治疗对病人病耻感乃至其他心理社会因素的影响。
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