Clinical analysis and influencing prognosis factors in 77 children with acute disseminated encephalomyelitis

2012年1月至2018年7月我科收住确诊的ADEM患儿，共77例，其中男44例(57.1%)，女33例(42.9%)，男女比例4∶3；发病年龄4月14天至14岁。

参照国际儿童多发性硬化研究组(IPMSSG)儿童ADEM诊断标准^[1]，符合以下所有条件: (1)第1次多灶性临床中枢神经系统事件，推定原因为炎症性脱髓鞘。(2)不能用发热解释的脑病症状。(3)发病3个月或以上不出现新的临床或MRI病灶。(4)急性期(3月内)脑或脊髓MRI异常。(5)典型的脑MRI表现为：①弥散的、边界欠清晰的、较大的(>1~2 cm)病灶，主要累及脑白质；②脑白质区T1低信号病变少见；③深部灰质核团可存在病灶。(6)排除病原体直接感染疾病、遗传代谢疾病、结缔组织病及肿瘤等所致脑脊髓病。

回顾性分析患儿住院期间的临床资料，门诊及电话随访患儿情况。分组设计病例对照研究，分组依据^[2]：痊愈组和不完全痊愈组，痊愈组随访时无症状，无治疗；不完全痊愈组遗留临床症状或病情反复(仍达不到其他免疫性疾病诊断指标)，遗留症状包括：肢体不灵活或伴语言功能差，尿床，头痛，抽搐，包括死亡。对2组的性别、发病年龄、病前诱因、主要临床症状、脑脊液(CSF)白细胞及蛋白水平，四肢肌电图、头颅MRI进行统计分析。

采用χ²检验和Fisher′s精确概率法。

56例感染后发病，其中上呼吸道感染52例，肺炎3例(包括支原体肺炎1例)，腹泻1例；3例有疫苗接种史无感染；4例同时有疫苗接种史及上呼吸道感染诱因；14例(18.2%)无明确诱因。

诱因：病前感染77.9%，疫苗接种9.1%；临床症状：发热39.0%，肢体活动障碍37.7%，惊厥33.8%，意识障碍24.7%，头痛头晕19.5%，二便障碍10.4%，口眼歪斜7.8%，视物不清5.2%，共济失调5.2%，精神行为异常3.9%；神经系统体征：肌肉减退37.7%，病理征23.4%，脑膜刺激征9.1%。

69例患儿入院后接受腰穿CSF检查，其中34例(49.3%)有核细胞数增高，16例(23.2 %)蛋白增高。15例CSF与血清同步送检寡克隆区带(OB)、碱性髓鞘蛋白(MBP)，仅1例血清和CSF均OB阳性，该例患儿CSF常规、生化正常，其他14例血清和CSF的OB、MBP均为阴性，其中1例存在CSF的IgG鞘内合成。5例检测CSF及血清的髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)抗体，CSF均阴性，2例血清阳性。16例检测血清支原体IgM抗体，其中10例阳性。6例检测CSF支原体IgM抗体，均为阴性。

55例入院后接受脑电图检查，36例(65.5%)异常，表现为轻重不等的背景慢波，偶见局灶性异常放电。29例接受肌电图检查，异常11例(37.9%)，表现为双侧对称性CMAP波幅低，或运动感觉神经传导速度减慢，或F波波幅低或出波率低。15例患儿接受视觉诱发电位检查，7例(46.7%)有异常，表现为P100潜伏期延长或伴波形分化差。

76例入院后接受头颅MRI检查，66例(86.8%)异常(见图 1)，56例接受脊髓MRI检查，27例(48.2%)异常。10例头颅MRI正常患儿，依据脊髓MRI异常信号诊断。

75例患儿在对症、支持治疗基础上，采用免疫治疗方案，10例患儿仅用糖皮质激素治疗，3例患儿仅用免疫球蛋白治疗，62例患儿同时应用免疫球蛋白联合糖皮质激素治疗。应用糖皮质激素治疗患儿后续泼尼松1~2 mg·kg^-1·d^-1口服，逐渐减量，总疗程3~5月。

77例患儿，4例表现为ADEM多相型：第1例病史3年，停药2年半再发；第2例病史半年，停药10 d再发；第3例病史10个月，减药量过程中反复；第4例病史2个月，治疗好转后复查头颅MRI见新病灶。4例中有3例检测了CSF的OB、MBP和IgG鞘内合成，均正常；2例检测了CSF和血清MOG，1例为血清阳性、CSF阴性，另1例血清及CSF均为阴性。

随访到患儿41例，随访时间为病后6个月至6年6个月，根据随访结果分为2组：痊愈组和不完全痊愈组，其中痊愈组31例，患儿临床症状消失，无治疗；不完全痊愈组包括运动能力下降2例，病后尿床1例，抽搐伴语言运动能力下降1例，头痛1例，无症状、口服泼尼松治疗中1例，病情反复需继续治疗1例，严重双下肢无力、萎缩伴二便障碍1例，死亡2例(1例治疗稳定数月可上学，突发抽搐、呼吸衰竭死亡，另1例病情重，治疗中死亡)。

2组患儿性别、发病年龄、病前诱因、临床主要症状、CSF白细胞及蛋白水平、四肢肌电图、头颅MRI差异均无统计学意义(P>0.05) (见表 1)。

目前认为ADEM是由于某些病原体的氨基酸序列和人髓鞘蛋白的氨基酸序列相似，病原体感染后发生抗原抗体反应导致的免疫损伤性疾病，患儿常有病前感染或疫苗接种史。ADEM临床症状复杂多样、缺乏特异性，CSF及血液化验无明显特征性，影像学表现常为诊断的重要依据^[3]。需与多发性硬化、视神经脊髓炎、急性横贯性脊髓炎、神经系统其他免疫或代谢性疾病等鉴别。治疗主要是糖皮质激素、免疫球蛋白和对症治疗。

本组患儿在发病诱因、临床症状构成、辅助检查情况、预后等与文献^[4]报道基本一致。病前感染率77.9%，疫苗接种率9.1%。临床症状按发生频率排序：发热，肢体活动障碍，惊厥，意识障碍，头痛头晕，二便障碍，口眼歪斜，视物不清，共济失调，精神行为异常等，其中非特异症状以发热多见，病程中有发热，但临床症状体征不能用发热解释。ADEM患儿的CSF和血清中可检测到异常免疫球蛋白，这些免疫指标对鉴别诊断有一定意义^[5]。本组少部分病例检测了CSF和血清OB、MBP、MOG及支原体IgM抗体这些免疫指标，阳性率低，符合儿童ADEM病因单纯、预后良好的特点。ADEM病灶广泛累及中枢，但近年不少同时存在周围神经损害的报道^[6-7]，本组肌电图检查异常率37.9%，证实周围神经损害的存在。本组病例头颅MRI阳性率86.8%，脊髓MRI阳性率48.2%，支持儿童ADEM的诊断以影像依据为重^[8]。

ADEM多为单相病程，多相型ADEM指发生2次符合ADEM诊断标准的临床事件，2次间隔至少3个月，第2次事件可以是前一次的原病灶复发，也可以出现新的临床或MRI病灶^[1]。KOELMA等^[5]回顾性观察了228例ADEM病人，其中112例为儿童，认为儿童ADEM复发多数应诊断为多相型ADEM，成人更多可诊断为多发性硬化。PAPETTI等^[9]研究发现CSF中存在OB是儿童ADEM向多发性硬化转化的预测指标。本组观察ADEM患儿77例，多相型4例，其中3例接受免疫指标检测，CSF的OB、MBP、IgG鞘内合成均正常，不支持多发性硬化诊断。

ADEM伴发视神经炎是儿童病人偶然的临床现象。本组中有4例单眼或双眼视力下降(不伴有脊髓异常信号)，其中3例接受视觉诱发电位检测，均明显异常，1例CSF行OB、MBP及IgG抗体检测，未发现异常；随访到3例，均无病情反复、无视物不适感。儿童ADEM继发视神经炎预后良好，转化为多发性硬化的情况少，与KIM等^[10]的报道一致。

MOG抗体疾病是新鉴定的中枢神经系统炎症状态^[11]，发病部位包括视神经、脊髓、脑干和脑。ADEM亦属MOG抗体疾病，因此有必要对ADEM患儿进行CSF和血清的MOG抗体检测。BAUMANN等^[12]报道一组33例ADEM患儿，有19例MOG抗体阳性，抗体阳性的患儿除CSF细胞数偏高外，发病年龄、性别及临床症状与阴性患儿均无区别，并发现MOG抗体的存在代表预后良好。本组5例检测CSF及血清MOG抗体，并均成功随访，

CSF均阴性，2例血清阳性，发现血清阳性组与血清阴性组各有1例多相型ADEM患儿，余3例单相病程，无严重后遗症患儿。

儿童ADEM的预后判断困难，研究预后影响因素的文献较少，CSF中OB阳性者复发倾向高^[9]，MOG抗体阳性患儿预后好^[12]。本组资料因检测免疫指标的病例数少，未进行免疫指标对预后影响的统计分析。我们把随访到的41例患儿分为痊愈组和不完全痊愈组，对性别，发病年龄，病前诱因，主要临床症状的肢体活动障碍、惊厥、意识障碍、头痛头晕、发热，CSF白细胞及蛋白水平，四肢肌电图，头颅MRI基底核或脑干病灶的差异进行了统计学分析，探寻这些常见指标是否能预测儿童ADEM的预后，结果显示这些指标2组间差异无统计学意义(P>0.05)，不能预测预后。

本组资料属于回顾性研究，基于较多病例数及较长时间随访，可以总结出：儿童ADEM，急性或亚急性起病，脑病样表现，头颅或脊髓MRI异常为其主要诊断依据，大多数经免疫治疗效果良好，少数患儿病情反复或遗留后遗症状，偶有死亡。性别、发病年龄、病前诱因、主要临床症状、CSF白细胞及蛋白水平、四肢肌电图及头颅MRI差异不能预测儿童ADEM的预后。