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食管胃结合部腺癌(AEG)的发病率呈上升趋势,由于其特殊的解剖位置,淋巴引流途径比较复杂,学术界分歧较大,目前缺乏比较认可的定义、诊断、治疗和分型,且病人就诊时多为进展期,预后较差。随着科技的进步,近年来,腔镜技术突飞猛进,腹腔镜技术在胃癌的应用得到推广,早期胃癌的腹腔镜手术已获得共识,临床多中心的研究结果表明,腹腔镜下进展期胃癌根治术的安全性和远期疗效与开放手术相当,但是其具有创伤小、恢复快、近端切缘长于开腹手术,随着腹腔镜技术的不断创新和完善,术中经验的积累和团队的紧密合作,腹腔镜技术在食管胃结合部腺癌的应用受到大多数外科医师的青睐[1-2]。本研究就腹腔镜辅助近端胃切除(LAPG)和腹腔镜辅助全胃切除(LATG)治疗AGE的临床疗效作一探讨。
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选择2015年1月至2017年5月我院收治的SiewertⅡ、Ⅲ型AEG病人62例,男40例,女22例,年龄51~78岁。LAPG组32例,LATG组30例。2组病人的Siewert分型、年龄、性别、肿瘤分化程度及TNM分期等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。肿瘤的术后分期和细胞的分化程度参照2017版国际胃癌联盟的分期系统;淋巴结的清扫范围参照2014版日本胃癌学会和第11版食管癌学会发布的指南[3-5]。病人术前签署委托书及家属术前签署手术知情同意书。术后肿瘤的分期按照2017版国际胃癌联盟的分期系统分期。
一般资料 LAPG(n=32) LATG(n=30) χ2 P 性别 男
女20
1220
100.12 >0.05 年龄/岁 64.8±8.6 65.4±6.8 0.30△ >0.05 肿瘤位置 Siewert Ⅱ
Siewert Ⅲ18
1416
140.05 >0.05 分化程度 高 4 3 0.58 >0.05 中 22 19 低/差 6 8 浸润深度 T1 3 2 1.39 >0.05 T2 10 8 T3 18 17 T4 1 3 淋巴结转移 有
无8
2410
200.52 >0.05 TNM分期 Ⅰ 6 4 1.64 >0.05 Ⅱ 18 14 Ⅲ 8 12 △示t值 -
入组标准:(1)术前经胃镜病理检查确诊为AEG,上消化道造影检查明确为SiewertⅡ和Ⅲ型;(2)胸腹部CT检查术前无肺、肝等脏器转移,未侵犯临近脏器等;(3)术前心肺功能检查及肝肾功能等能耐受根治性手术;(4)术前肿瘤五项正常。排除标准:(1)腔镜探查见肿瘤已经播散或多个种植;(2)中转开腹;(3)合并有其它恶性肿瘤;(4)已行新辅助化疗和放化疗。
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病人全麻成功后,仰卧位。采用传统的5孔法,气腹成功后,探查肝脏、盆底、肠系膜、腹膜及腹腔脏器有无肿瘤种植及转移,判断肿瘤所在位置,确定可以手术者,肿瘤突破浆膜者,注射生物胶给予保护。行D2淋巴结清扫。LAPG组清扫第1、2、3、4sa、4sb、7、8a、9、10、11、12a组淋巴结;LATG组清扫第1、2、3、4、5、6、7、8a、9、10、11、12a组淋巴结。腹腔镜完成淋巴结清扫后,取上腹部正中切口,长约5~8 cm辅助行消化道重建,必要时行近端切缘送术中冰冻,确保切缘阴性。LAPG组行食管-残胃端侧吻合(食管与胃后壁吻合,吻合后6~8针加强),LATG组行食管空肠Roux-en-Y吻合术(食管余空肠端侧,吻合后6-8针加强)。术后按照最新版NCCN指南进行治疗。
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比较2组平均手术操作时间、操作过程中的出血量、术后病人胃肠功能恢复时间、清扫淋巴结数目、术后病人平均住院时间;测量每组病人近端切缘的距离及远端切缘的距离;观察并记录所有病人的术后并发症发生情况,近期并发症观察指标见表 3;术后远期并发症主要包括吻合口狭窄、反流性食管炎等。
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术后需要治疗的病人采用术后治疗期间的主诉及问诊情况,术后未予治疗和治疗结束的病人采用门诊复查和电话随访的方式进行,随访内容主要包括病人的饮食情况、体质量变化及食管反流发生情况等,按照NCCN指南进行肿瘤指标、胸腹部CT及腹部彩超等进行复查。随访时间截至2018年5月。
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采用t(或t′)检验和χ2检验。
1.1. 一般资料
1.2. 入组及排除标准
1.3. 治疗方法
1.4. 观察指标
1.5. 随访
1.6. 统计学方法
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2组均顺利完成手术。2组平均近端切缘距离、术中操作的出血量及术后胃肠功能恢复时间、平均住院时间、并发症发生率、12个月血清肿瘤标志物水平差异均无统计学意义(P>0.05),而平均手术操作时间、清扫的淋巴结清扫数目差异均有统计学意义(P<0.01);术后复查肿瘤5项,结果显示, 2组术后1年的血清CEA差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
术中情况 LAPG(n=32) LATG(n=30) t′ P 平均手术时间/h 3.26±0.26 2.88±0.58 3.29 <0.01 平均出血量/mL 108±46.8 98±46.6 0.96 >0.05 平均清扫淋巴结数目/枚 24.46±2.64 18.68±3.86 1.968 <0.01 胃肠功能恢复时间/d 2.56±0.56 2.82±0.86 1.40 >0.05 术后平均住院时间/d 12.24±1.86 12.68±2.89 0.71 >0.05 术后12个月血CEA/(μg/L) 4.0±1.56 3.9±2.26 0.20 >0.05 -
LATG组近期并发症6例(吻合口瘘3例, 吻合口出血2例, 心肺功能不全2例, 肠梗阻1例),LAPG组近期并发症8例(吻合口瘘2例,吻合口出血2例,淋巴瘘1例,肠梗阻1例),2组近期并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.22,P>0.05)。LATG组远期并发症3例(吻合口狭窄2例,反流性食管炎1例),低于LAPG组16例(吻合口狭窄3例,反流性食管炎13例)(χ2=11.66,P<0.01),其中LAPG组术后的反流性食管炎的发生率41.0%(13/32)远高于LATG组3.3%(1/30)(χ2=12.32,P<0.01)。