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约束是一切用身体、药物、环境等措施来限制病人活动能力的行为[1]。身体约束是使用物理或机械设备、工具，通过限制病人活动，以达到避免病人发生意外事件，维护病人安全的常见辅助措施[2]。身体约束在临床中的应用较为广泛，尤其是重症监护室、神经外科等科室使用率较高，根据国内外研究结果显示[3-5]，住院病人的身体约束率为6%~17%，其中老年病人身体约束率为18%~20%，重症监护室病人身体约束率56%~76%。原因可能是重症监护室内病人病情危重且复杂、留置管道较多、常伴隐匿性疼痛以及受环境干扰等原因，导致其经常处在持续应激状态，并感到极度恐惧继而出现躁动、易激惹等[6]。针对这些情况，医护人员通常对病人实施身体约束以保证病人安全。尽管是为了保护病人，约束仍带来了很多负面问题，如导致皮肤创伤、压疮、抑郁、愤怒、身体功能下降等。因此在使用身体约束之前充分评估病人、及时进行干预、预防约束不良事件的发生则显得格外重要。本研究在对病人进行科学合理的评估的基础上，通过改良约束带的制作材质和使用方法来尽可能地减少约束带对病人造成的身体伤害。现作报道。
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便利抽取2018年3-11月在我院重症监护室住院符合条件的80例病人作为研究对象，随机分为观察组和对照组，各40例。纳入标准：(1)《ICU患者身体约束评估量表》评估≥29分，需要约束的；(2)约束时间＞1 d；(3)约束前病人皮肤完整无破损；(4)签署约束同意书。排除标准：(1)孕妇、儿童及有皮肤病；(2)约束前已有皮肤损伤、红肿及上肢水肿；(3)镇静评分(RASS)≤-3分；(4)进行阶段性约束带的病人及住院时间少于2 d的重症监护室病人；(5)患有精神疾病。2组的年龄、约束时间、管道滑脱评分、压疮评分、意识状态、肌力差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性(见表 1)。
分组 n 年龄/岁 约束时间/d 意识状态 管道
滑脱评分压疮评分 肌力 清醒 意识模糊 浅昏迷 中度昏迷 2级 3级 4级 观察组 40 69.28±14.16 8.78±6.56 7 7 11 15 14.30±4.46 10.50±0.88 15 12 13 对照组 40 69.88±16.42 8.93±5.85 4 5 21 10 15.13±4.49 10.48±0.75 10 21 9 t ─ 0.18 0.12 5.28* 0.93 0.15 4.18* P ─ >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 -
首先使用《ICU病人身体约束评估量表》对2组病人进行评估，对≥29分的病人进行身体约束；对照组使用常规的海绵约束带，观察组使用改良的透气式约束带。
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材料：25 cm×9 cm×1.5 cm厚乳胶垫，纱布或软毛巾做内衬，厚棉麻布做固定面，尼龙织带，拉链，鸡眼扣，日字扣，插扣等。制作方法：软毛巾及棉布制作成26 cm×10 cm×2 cm的乳胶垫套，其中接触病人皮肤的内面使用软毛巾，比较结实的棉布做外面，上端开口10 cm的拉链，尼龙织带上打鸡眼扣，装日字扣，尼龙袋的尾端装插扣，将尼龙织带固定于棉布面(见图 1)。使用方法：根据病人手腕的粗细，利用鸡眼扣和日字扣进行固定，约束带的另一端使用插扣固定于床端。
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《ICU病人身体约束评估量表》是甘秀妮教授[7]结合文献回顾、德尔菲法与层次分析法构建的量表，主要用来评估病人是否需要进行身体约束。量表包含行为等级、治疗等级、肌力等级3个维度8个条目，每个条目中满足一项即可计分，同维度分数不累加，评估总分≥29分时给于身体约束。该量表具有良好的信效度，Cronbach′s α系数为0.704；量表条目水平的内容效度指数为0.957，量表水平的内容效度指数为0.958。护士对约束的满意度采用《护士满意度调查表》全院统一的调查表，满分为100分，得分越高代表越满意。观察组调查护士25名，对照组调查护士25名。
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采用t(或t′)检验和χ2检验。
1.1. 一般资料
1.2. 干预方法
1.2.1. 改良的透气式约束带
1.3. 调查工具
1.4. 统计学方法
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观察组在使用改良约束带期间发生1例非计划性拔管，对照组发生5例，差异无统计学意义(χ2=1.62，P＞0.05)；观察组(上肢水肿1例)约束不良事件的发生率小于对照组(皮肤瘀斑6例、皮肤破损2例、皮肤红肿8例、上肢水肿3例)，差异有统计学意义(χ2=21.60，P＜0.01)。
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观察组对护士满意度(96.00±1.16)%，高于对照组的(91.78±1.87)%(t′=14.47，P＜0.01)。
2.1. 2组病人非计划性拔管与约束不良事件发生情况
2.2. 2组病人护士的满意度比较
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身体约束作为重症监护病房重症监护室常见的一种保护性措施，其最主要目的是保证病人安全，防止烦躁或谵妄病人发生非计划性拔管[8-10]。但身体约束也是一项特殊的行为干预，具有一定的风险性，不合理的使用会导致一系列的不良事件：(1)造成病人约束局部组织出现缺血痉挛、皮下瘀斑和皮肤损伤等生理影响，其原因可能是烦躁或意识模糊的病人在身体约束时挣扎、躁动引起的器械性损伤；(2)身体约束也是重症监护室病人不适感的主要来源，病人身处陌生环境，若同时被身体约束，易出现烦躁、焦虑和恐惧等不良情绪。传统身体约束一般采用海绵材质，固定绳与约束带为同一根，会导致病人在挣扎、躁动时越来越紧，导致约束部位压疮，甚至会造成肢体水肿。
不同材料约束带的压力和透气性会对病人舒适性产生较大影响，由于局部皮肤温度升高会加快细胞代谢率，使皮肤出汗而长期浸在潮湿环境中，发生溃疡。因此，约束带的透气性、吸湿性必须良好，保证接触部位皮肤表面干爽[11]。近几年，天然乳胶垫越来越受消费者的喜爱，乳胶垫是由橡胶树产的天然乳胶制造而成，具有良好的回弹性、透气性和散热性，受力均衡，天然无毒，而且能够防尘防菌，容易清洁；但生产成本高，一直被人们所忽视。而我们常规使用的海绵垫虽然它的组织结构能配合人体皮肤的汗腺排去部分汗水，不易长霉，质量较轻，价格便宜, 但是透气性差，承托性不好，长时间使用会对病人皮肤产生压力性损伤、皮肤潮湿、红肿、破损、上肢水肿等约束不良事件。
为了避免这些约束不良事件的发生，本研究改变传统约束带的使用材质，使用1.5 cm的天然乳胶代替海绵并加入鸡眼扣与日字扣制成约束带，一方面能增加其透气性，保持病人皮肤受压均衡，可以循环使用，拆洗消毒，符合院感的要求；另一方面鸡眼扣与日字扣使用起来较为牢固，病人不易挣脱，减少非计划性拔管的发生。结果显示，使用改良后约束带的病人在调查期间发生了1例非计划性拔管，原因是病人没有进行肩部约束导致其躁动坐起后弯腰将鼻胃管拔除，而对照组在调查期间发生了5例非计划性拔管。观察组在调查期间有1例病人发生了上肢水肿，因为其患有严重的低蛋白血症，全身水肿，并非是约束带所致；对照组皮肤红肿、瘀斑、上肢水肿以及皮肤破损发生率均明显高于观察组病人，表明改良后的约束带可以有效减少非计划性拔管和约束不良事件的发生。此外，我科以往使用的约束带都是系带式，带子很长，容易污染，对于躁动的病人来说，很容易自行解开，造成非计划性拔管；同时系带式较为复杂，无形中增加了护士的工作量，不能体现省时节力的原则。为了更好地降低非计划性拔管率，减少护士工作量，我科护士头脑风暴决定将系带式改为插扣式，即牢固又省力，还不容易被污染。同时这种简单的固定方法可以大大的减少护士的工作量，提升护士的满意度，更好地保证护理质量。本文研究结果也显示，使用改良约束带的护士对约束的满意度显著高于使用传统约束带(P＜0.01)。
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