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闭角型青光眼是眼科常见疾病，以老年病人为主，临床治疗不当或不及时可导致失明，相关数据显示我国青光眼病人中失明比例高达7.78%[1]。由于闭角型青光眼病情发展快、短时间视力急剧降低，且治疗往往需要联合手术，切口较大，手术操作复杂，受眼内干扰大，手术效果存在较大不确定性[2]，病人围术期往往出现焦虑、抑郁等负面心理，影响治疗效果和生存质量。因此，围术期对闭角型青光眼病人采取有效护理干预措施十分必要。罗伊适应护理模式通过病人行为反应，分析刺激来源进而制定护理计划实施护理，强调病人整体性适应系统的存在，追求良好护理效果[3]。本研究将罗伊适应护理模式应用于闭角型青光眼病人围术期护理，探讨其对病人心理韧性、应对方式和生活质量的影响。
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选择2016年1月至2017年8月我院眼科住院部收治的60例闭角型青光眼病人为研究对象，所有病人拟行局麻下巩膜瓣下小梁切除术治疗，手术由同一医生完成。纳入标准：(1)具备手术治疗指征；(2)具备基本沟通能力，能配合完成本研究量表评估；(3)依从性良好；(4)知情同意本研究，服从随机分组安排。排除标准：(1)文盲；(2)精神疾病病人；(3)抵触本研究者；(4)出现严重围术期并发症、放弃治疗或自动退出病人；(5)参与其他类似临床研究病人。按随机数字表法将病人分为2组。观察组30例，男14例，女16例，年龄52~76岁；文化程度：小学10例，初中或中专15例，高中或大专4例，本科及以上1例。对照组30例，男14例，女16例，年龄55~77岁；文化程度：小学10例，初中或中专16例，高中或大专3例，本科及以上1例。2组病人年龄、性别、文化程度均具有可比性。
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对照组给予常规眼科护理直至康复出院，主要措施如下：(1)入院时，进行健康宣教，介绍病房环境、管床医生及护士，向病人讲解疾病相关知识，告知手术目的、注意事项，以亲切态度和鼓励性语言取得病人的信任，消除病人术前紧张、焦虑情绪。(2)术前，与病人有效沟通交流，了解病人心理问题及时给予心理疏导，通过多种途径，比如一对一讲解、播放幻灯片、发放宣传册等方式提高病人对疾病认知，消除不良情绪的影响。(3)术后，出院护理，出院前交代注意事项及复查事宜。
观察组采用罗伊适应模式护理，主要措施如下：(1)护理程序。①一级评估，病人入院后责任护士通过与其交谈、全身系统评估、观察等途径来收集闭角型青光眼病人围术期生理功能、自我概念、角色功能、相互依赖4个方面信息，并判断病人行为属于适应性反应还是无效性反应，并详细记录。②二级评估，责任护士收集无效性反应的有关刺激来源，识别主要刺激、相关刺激和固有刺激。③诊断，根据无效性反应刺激来源，提出生理功能、自我概念、角色功能、相互依赖相应护理诊断。④目标和计划，制定一系列干预计划将无效性反应转变为适应性反应。⑤执行，根据护理诊断，针对刺激来源，采取针对性护理措施。⑥评价，评估护理干预效果。(2)护理措施。①生理功能，生活能力降低是闭角型青光眼病人主要无效反应，视力下降是主要刺激源，以提高病人生活质量为目标，制定相关护理措施，如加强病室管理，物品摆放以病人习惯为主，方便病人使用，加强巡视和陪护，以防跌倒、坠床不良事件发生，嘱病人注意卧床休息。术后密切监测病人病情变化，定时更换术眼辅料，避免术眼感染，病情护理，监测病人生命体征、执行术后医嘱，观察术眼敷料并定时更换，严密观察术眼结膜、角膜情况及术后并发症发生情况。加强巡视，避免术眼碰撞、降低室内光线强度和噪音，为病人营造一个舒适、安静的环境。强化卧位训练，保持每天8~16h俯卧位，辅助体位变化。病房定时通风，减少空气污染，预防术眼感染。②自我概念，对于闭角型青光眼病人，自卑、焦虑、抑郁等心理韧性下降是主要无效反应，主要刺激为疾病导致。病人难以接受突然视力下降的现实常表现出愤怒、悲观、绝望、抑郁等恶劣心境，责任护士应加强围术期健康宣教，通过一对一方式、开展病友会、案例讲解等形式向病人讲解视力下降可通过手术方式来改善和提高，使病人树立信心，以正确态度面对，主动进行疾病控制，并纠正自身不良行为，使病人意识到不良情绪对疾病的不利影响，从而保持良好躯体、自身性格认知。③角色功能，对于闭角型青光眼病人，角色功能无效性反应多表现为角色适应不良，主要刺激为由家庭主要照顾者或作为一个正常人转变为被照顾者，相关刺激为视力降低，生活能力降低。责任护士针对这一无效性反应，可通过沟通、交流方式使病人意识到自己在家庭和社会中的主要地位和功能，提升病人自身责任感，正视自身疾病，主动投入疾病治疗。④相互依赖，无效性反应主要为对人际关系重新适应不良，刺激来源于病人在家庭关系中的改变，作为病人，生活能力下降，需要家人照顾，因此病人害怕给家庭带来负担，不能适应新的家庭关系。责任护士应告知家属多陪伴病人，增加病人对家属的依赖性，并向病人家属讲解疾病相关知识，心理宣泄和疏导技能，鼓励家属到病人日常护理工作中来，增加病人社会支持。
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(1) 采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)[4]、抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)[5]评价病人焦虑、抑郁主观感受，每个量表各20个项目，每个条目按1~4分计分，各条目得分相加的总得分×1.25取整数部分作为标准分。(2)干预前后应用Connor-Davidson韧性量表[6]评价病人适应逆境的心理品质，该量表从乐观、自强、坚韧3个维度共25个条目进行打分，得分范围0~100分，分数越高代表心理韧性越好。(3)采用医学应对方式问卷(medical coping style questionnaire，MCMQ)[7]测评病人应对方式，包括面对、回避、屈服3个维度共20个条目，总分为20~80分。(4)生活质量：采用健康调查简表(the MOS item short from health survey，SF-36)量表从躯体功能(physical function，PF)、躯体角色(physical role，PR)、机体疼痛(body pain，BP)、总体健康(general health，GH)、生命活力(vitality，VT)、社交功能(social function，SF)、情绪角色(role emotional，RE)和心理健康(mental health，MH) 8个维度进行评分，得分越高，生活质量越高。
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采用t(或t′)检验和χ2检验。
1.1. 一般资料
1.2. 方法
1.3. 观察指标
1.4. 统计学方法
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2组病人干预前SAS、SDS评分差异均无统计学意义(P＞0.05)，干预后SAS、SDS评分均下降(P＜0.01)，且观察组干预后SAS、SDS评分均低于对照组(P＜0.01)(见表 1)。
分组 n SAS SDS 干预前 观察组 30 59.37±7.76 59.93±8.70 对照组 30 59.87±7.49 58.67±7.92 t — 0.25 0.59 P — >0.05 >0.05 干预后 观察组 30 39.00±6.86** 42.73±8.46** 对照组 30 53.13±6.95** 49.80±8.21** t — 7.93 3.28 P — < 0.01 < 0.01 组内配对t检验:**P < 0.01 -
2组病人干预前坚韧、自强、乐观、心理韧性总评分差异均无统计学意义(P＞0.05)，干预后2组坚韧、自强、乐观、心理韧性总评分均升高(P＜0.01)，且观察组干预后坚韧、自强、乐观、心理韧性总评分均高于对照组(P＜0.01)(见表 2)。
分组 n 坚韧 自强 乐观 总分 干预前 观察组 30 22.97±3.33 10.90±3.03 4.50±1.74 38.37±7.54 对照组 30 23.13±3.25 10.67±3.09 4.67±1.88 38.43±7.34 t — 0.19 0.29 0.36 0.03 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 干预后 观察组 30 36.07±3.25** 22.60±2.97** 11.47±1.94** 70.13±7.54** 对照组 30 29.00±4.16** 15.87±3.01** 8.80±1.83** 53.57±8.20** t — 7.34 8.72 5.48 8.14 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 组内配对t检验:**P < 0.01 -
2组病人干预前面对、回避、屈服评分差异均无统计学意义(P＞0.05)，观察组干预后面对评分增加(P＜0.01)，回避、屈服评分降低(P＜0.01)，对照组干预后面对、回避、屈服评分与干预前差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组干预后面对评分高于对照组(P＜0.01)，回避、屈服评分低于对照组(P＜0.01)(见表 3)。
分组 n 面对 回避 屈服 干预前 观察组 30 18.03±4.20 13.87±4.20 9.33±3.43 对照组 30 18.40±4.43 14.70±4.27 9.80±4.14 t — 0.33 0.76 0.48 P — >0.05 >0.05 >0.05 干预后 观察组 30 23.10±4.24** 9.87±3.96** 6.13±2.92** 对照组 30 19.13±4.43 13.40±4.11 9.27±3.80 t — 3.55 3.39 3.59 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 组内配对t检验:**P < 0.01 -
2组病人干预前SF-36量表各评分差异均无统计学意义(P＞0.05)，干预后2组SF-36量表各评分均升高(P＜0.01)，且观察组干预后SF-36量表各评分均高于对照组(P＜0.01)(见表 4)。
分组 n PF PR BP GH VT SF RE MH 干预前 观察组 30 79.30±8.33 58.47±5.33 61.63±5.44 58.40±7.14 69.00±5.18 59.20±7.25 54.00±5.77 67.67±7.65 对照组 30 80.03±7.62 58.70±5.43 60.33±5.80 58.50±6.90 69.80±5.15 59.30±7.53 53.30±5.60 66.90±7.42 t — 0.35 0.17 0.90 0.06 0.60 0.05 0.48 0.40 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 干预后 观察组 30 91.43±6.32** 77.57±5.35** 72.80±8.80** 83.37±7.09** 78.90±5.14** 81.20±7.15** 86.47±6.84** 80.53±7.68** 对照组 30 86.00±7.62** 68.70±5.42** 67.47±5.58** 71.53±6.87** 74.70±5.15** 71.27±7.56** 71.47±5.69** 70.90±7.44** t — 3.00 6.38 2.80 6.57 3.16 5.23 9.23 4.93 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 组内配对t检验:**P < 0.01
2.1. 2组病人焦虑、抑郁情况的比较
2.2. 2组病人心理韧性评分的比较
2.3. 2组病人应对方式的比较
2.4. 2组病人生活质量评分的比较
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本研究显示罗伊适应护理模式干预后闭角型青光眼病人SAS、SDS评分显著下降，坚韧、自强、乐观、心理韧性总评分均显著升高，提示罗伊适应护理模式对改善闭角型青光眼病人心理状态，提高心理韧性有重要价值。本研究通过罗伊适应模式分析影响闭角型青光眼病人心理韧性的主要原因是生理功能无效反应，表现为视力的急剧下降，且该疾病病情发病急，病情进展快，病人存在较大失明风险，因此病人普遍存在较大心理压力，在巨大心理压力下，往往出现悲观、失望、抑郁、焦虑等不良情绪，导致心理韧性水平降低。心理韧性是个体面对逆境时能够适应和成功应对的一种能力[8]，与焦虑、抑郁程负相关，焦虑抑郁程度越高，心理韧性水平越低，反之越高[9-10]。罗伊适应护理模式中强调自我概念，包括生理自我和心理自我，后者包括自我恒定、自我期望等[11]，通过医学专业知识讲授、案例讲解等方法引导病人正确看待视力暂时下降问题，树立正确自我概念，建立重返生活勇气，保持良好躯体、自身性格认知，同时罗伊适应护理模式过程中多种护理形式，如一对一方式、开展病友会、案例讲解等形式充分调动了内外部资源，帮助病人减少心理困扰，角色功能、相互依赖护理降低角色转变、相互依赖无效反应刺激源，有助于维持心理健康，因此大大提高了病人心理韧性，降低了焦虑抑郁程度。
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本研究显示，罗伊适应护理模式干预后闭角型青光眼病人面对评分增加，回避、屈服评分降低，提示罗伊适应护理模式对改变心理应对方式有积极作用。张绍蓉等[12]调查显示原发性青光眼病人对待疾病普遍采取消极应对方式，且随年龄增长消极应对方式越多，表现为逃避、克制自己情感或其它途径寻求解脱。本研究中闭角型青光眼病人干预前面对评分偏低，回避、屈服评分偏高，提示闭角型青光眼病人应对方式以屈服面对为主，与干预前病人明显焦虑、抑郁以及低水平心理韧性一致。罗伊认为人对刺激反应表现在生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖4个方面[13]，如果刺激源强度在个体可适应范围之内，则可最大限度发挥潜能，产生适应性反应，反之超出个体可适应范围，则会产生无效性反应[14]。因此在护理工作中通过干预作用于人体的各种刺激源，并加以控制，或者通过提高个体的适应水平，来促进个体适应性反应[15]。本研究通过运动罗伊适应护理模式从生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖找出无效性反应主要刺激源，并针对刺激源采取针对性护理措施，达到促进适应性反应的目的[16]。病人完成适应性反应，可最大程度调动心理应激积极面对方式，避免屈服、回避面对，同时心理应对方式与心理健康有着密切的关系，积极的心理应对方式可降低焦虑和抑郁程度，促进心理健康[17]。
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本研究显示，罗伊适应护理模式干预后闭角型青光眼病人SF-36量表各维度评分显著升高，提示罗伊适应护理模式对提高闭角型青光眼病人生活质量的有效性和可行性。本研究通过罗伊适应护理模式分析影响闭角型青光眼病人生活质量的主要原因为生理功能缺失，生活能力下降是主要无效性反应，视力下降时主要刺激源，因此加强病人围术期生活护理和基础护理是关键，通过病房环境管理、安全管理、体位护理等一系列措施改善生理功能适应，并促使临床治疗工作顺利进行，为术后视力康复、回归社会奠定良好基础。心理因素是影响病人生活质量的固有刺激，心理健康与生活质量息息相关，通过鼓励家属与病人交流增加家庭支持，使病人感受到家庭温暖，增强依赖性适应，通过心理疏导，缓解病人不良情绪，增强病人自我概念和角色功能适应，有效降低了固有刺激源，提高病人生活质量。武艳等[18]针对住院老年心血管疾病病人采取罗伊适应护理模式干预，病人生活质量得到较大程度提高，张新娣等[19]研究同样指出罗伊适应理论可指导乳腺癌病人化疗期间护理，提高病人生活质量。
综上，罗伊适应模式概念明确，逻辑性强，过程紧凑合理，有利于结合实际展开护理工作，将人体适应水平从生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖四个方面进行评估，形成了一个系统、独立的流程和框架，有助于引导护士在日常护理中更好开展护理工作，提高护理效果。本研究结果证实罗伊适应护理模式可通过护理措施控制闭角型青光眼病人在围术期的各种刺激源，减少无效反应，促进适应性反应形成，进而提高病人心理韧性和生活质量，降低焦虑、抑郁程度，增强护理高效性及目的性。只是由于本院规模小，病例例数有限，日后会继续跟踪研究。
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