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止血带可有效阻断四肢手术中的动静脉血流，为手术医生提供清晰的术野，从而减少术中冲洗液、负压吸引管的使用，降低手术性创伤[1]。但止血带引起的挤压综合征、局部组织缺血及再灌注损伤等问题却时有发生，尤其对于膝关节置换术病人，止血带的使用不当还会加重术后疼痛、促进深静脉血栓的形成[2]。除了缺血预处理、降低止血带充气压力及使用时间之外，临床研究认为通过麻醉药物和方式对心脑血管、植物神经系统的功能进行调节也可改善止血带反应[3]。膝关节置换术的麻醉方式常以咪达唑仑、依托咪酯、舒芬太尼、顺式阿曲库铵等全身麻醉为主，而星状神经节阻滞(stellate ganglion block，SGB)对大脑、颈、上肢、心脏等部位的疾病均有不同程度的治疗价值，且孟双双等[4]认为SGB有利于内环境的稳定。但这些麻醉方式均属盲探操作，麻醉深度及麻醉平面的准确性易变化，由此而产生的并发症也对手术效果造成了一定影响[5]。故本文对超声引导SGB在膝关节置换术止血带反应中的作用进行研究，现作报道。
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本研究经医院伦理委员会通过，病人或家属签署知情同意书。选择2017年10月至2019年11月在我院全麻下行择期单侧膝关节置换术病人60例，性别不限，年龄50~85岁，体质量45~82 kg，ASAⅠ~Ⅲ级，作为研究对象。纳入标准：经CT、病史等检查，为严重的骨关节炎、膝关节结构严重破坏、创伤性关节炎等导致膝关节功能障碍，均需进行膝关节置换术；均是首次进行膝关节置换术且为单侧膝关节置换；需运用止血带。排除标准：病人不配合，语言沟通障碍，活动性出血倾向、动脉粥样硬化、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肝肾功能严重障碍、恶性肿瘤等；穿刺部位存在感染、硬结等；长期使用糖皮质激素治疗或对本研究用药过敏者。将病人按随机数字表法均分为C组、E组。2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 男 女 ASA分级 膝关节置换位置 年龄/岁 体质量/kg Ⅰ Ⅱ Ⅲ 左侧 右侧 ≤65 >65 C组 30 8 22 3 24 3 15 15 17 13 65.5±16.5 E组 30 7 23 2 26 2 16 14 16 14 62.5±17.5 t — 0.09△ 0.48△ 0.07△ 0.07△ 0.73 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 △示χ2值 -
2组均由同一麻醉师进行麻醉操作，均使用多功能监护仪全程监测ECG、血氧饱和度(SpO2)、BIS等生命体征，并根据监测结果及病人反应使用血管活性药物，在患侧大腿根部使用美国A.T.S2200TS型自动气压止血带(压力设置范围为250~300 mmHg)，按照膝关节置换术步骤[6]进行膝关节常规置换。C组：采取全身麻醉。病人入手术室后，立即开放上肢静脉通路，常规监测心电图(ECG)、SpO2、心率(HR)、血压(BP)和脑电双频指数(BIS)。给予0.5 mg长托宁、10 mg地塞米松、10 mg地佐辛作为术前药。采用静脉快速诱导，诱导药物为0.04~0.05 mg/kg咪达唑仑、依托咪酯0.2~0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4~0.5 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2~0.3 mg/kg。待病人肌肉完全松弛后，经口腔插入气管导管。氧流量设为2 L/min，PET 35~45 mmHg。术中采用1%~2%七氟醚，丙泊酚3~5 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1~0.2 μg·kg-1·min-1进行麻醉维持，间断静注顺式阿曲库铵3~4 mg维持肌肉松弛，并根据病人的麻醉效果追加舒芬太尼，总量不超过1~2 μg/kg。通气参数设置：潮气量8~10 mL/kg，呼吸频率10~12次/分，吸呼比1∶ 2等。
E组：采取SGB联合全身麻醉。在全身麻醉诱导前，先给予地佐辛10 mg，病人头偏向对侧，在日立阿洛卡Noblus超声彩色多普勒诊断仪引导下，将穿刺针置入椎前筋膜和颈长肌筋膜之间，回抽无血、无异感后注入7~10 mL 0.3%罗哌卡因，观察5 min，出现同侧瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球内陷等Horner′s综合征为阻滞成功。然后再进行全身麻醉，其余方法同C组。
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通过多功能监护仪记录所有病人止血带充气前(T0)、止血带充气后30 min(T1)、止血带充气1 h(T2)、止血带放气前(T3)、止血带放气5 min(T4)、止血带放气30 min(T5)的HR、收缩压(SBP)、SpO2、BIS，并分析病人的麻醉药物用量(舒芬太尼)、清醒时间、拔管时间、术后睡眠质量[用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[7]评价，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍7个维度，每个维度0~3分，总分越高睡眠质量越差以及术后并发症。
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采用χ2检验、t(或t′)检验。
1.1. 一般资料
1.2. 麻醉方法
1.3. 观察指标
1.4. 统计学方法
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2组T0、T1、T2、T5的HR、SBP、SpO2、BIS比较，2组T4的HR、SpO2、BIS比较，2组T3的SpO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；C组T3的HR、SBP、BIS高于E组，差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。
分组 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR/mmHg C组 30 56.73±6.85 57.45±7.06 59.31±7.92 66.15±9.34 57.23±6.97 59.75±7.18 E组 30 58.20±7.46 58.32±7.78 60.45±8.25 59.74±7.62 60.81±7.93 62.04±8.27 t — 0.80 0.45 0.55 2.91 1.86 1.15 P — >0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 >0.05 >0.05 SBP/mmHg C组 30 105.35±9.67 114.26±11.48 132.18±13.83 141.29±17.54 110.57±7.32 118.45±9.26 E组 30 107.57±9.24 115.10±12.31 127.55±12.90 130.18±15.27 108.21±8.39 119.36±10.14 t — 0.91 0.27 1.34 2.62 1.16 0.36 P — >0.05 >0.05 >0.05 < 0.05 >0.05 >0.05 SpO2/% C组 30 97.83±0.51 98.12±0.59 98.56±0.63 99.01±0.67 98.70±0.65 98.55±0.64 E组 30 97.69±0.78 97.95±0.87 98.46±0.62 98.84±0.65 98.56±0.61 98.38±0.60 t — 0.82* 0.89* 0.62 1.00 0.86 1.06 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 BIS C组 30 50.79±4.58 51.63±5.36 53.18±6.70 60.35±8.21 51.46±5.19 52.69±5.82 E组 30 51.17±4.66 52.34±5.82 54.29±6.87 55.78±7.51 52.27±5.63 53.23±6.40 t — 0.32 0.49 0.63 2.25 0.58 0.34 P — >0.05 >0.05 >0.05 < 0.05 >0.05 >0.05 *示t′值 -
C组的麻醉药物用量、清醒时间、拔管时间、术后睡眠质量评分均显著高于E组(P < 0.01)；2组术中出血量、手术时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
分组 n 麻醉药物用量舒芬/μg 术中出血量/mL 手术时间/min 清醒时间/min 拔管时间/min 术后睡眠质量/分 C组 30 42.3±7.7 138.83±52.20 120.36±34.47 22.16±4.32 24.25±4.68 6.54±1.16 E组 30 33.2±6.8 133.5±55.52 118.72±32.81 15.49±3.15 16.73±3.56 4.38±0.75 t — 4.85 0.38 0.19 6.83 7.00 8.56 P — < 0.01 >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 -
C组发生2例恶心呕吐、1例低血压，术后并发症发生率10.00%；E组发生1例恶心、1例头晕，术后并发症发生率6.67%。2组比较差异无统计学意义(χ2=0.00，P>0.05)。
2.1. 2组不同时段的血流动力学指标
2.2. 2组手术相关情况比较
2.3. 2组术后并发症比较
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膝关节置换术旨在纠正膝关节畸形、改善膝关节功能、提高下肢负重能力，因股动脉、腘动脉、胫前静脉等血流丰富，为了提高手术效率，术中需使用止血带对血流进行暂时性阻断，但由此而产生的内环境变化，也增加了手术风险[8]。全身麻醉时，病人的中枢神经及周围神经均处于可逆性抑制状态，且以痛觉丧失最为明显，而止血带压迫后，在局部组织缺血、疼痛的持续刺激下，交感神经的兴奋性将会增强，促进感觉纤维末梢对疼痛的传导，进而影响术中镇静镇痛效果，致周围动脉收缩，引起血流动力学的改变[9]。因此，随着止血带使用时间的延长(T1~T2)，2组的HR、SBP均持续升高。膝关节置换术者多为中老年人，此类人的心功能状态相对年轻人群差，部分病人会因无法耐受止血带导致的循环超负荷出现心律失常，甚至是心脏骤停的情况。SGB则可在一定程度上降低循环负荷，并预防或减轻止血带松开后，外周血管阻力下降过快[10]。C组T3的HR、SBP、BIS显著高于E组，可见SGB能抑制交感神经对心血管运动、肌肉紧张、痛觉的传导，并通过调节丘脑功能，维护内环境的稳定，从而使病人在使用止血带阻断局部血流的情况下，仍能保持植物神经、内分泌、免疫等功能的相对正常[11]。同时，上止血带后，中央室及周围室热传递减少及远端肢体散热降低可引起核心温度升高，促进炎症反应[12]。白志勇等[13]认为交感神经兴奋性的降低，还可促进局部血液循环、降低炎症介质水平等，从而使核心温度分布相对均衡，抑制疼痛传导与交感神经兴奋、局部缺血缺氧的相互作用。
BIS反映了麻醉药物对脑电活动状态的影响，在全身麻醉的状态下，建议控制在40~60[14]，而C组T3的BIS表明，已有病人从麻醉状态过渡到镇静状态，这就增加了麻醉药物用量，也延迟了病人的清醒时间及拔管时间，易降低其术后睡眠质量。而E组BIS的变化相对较小，且麻醉药物用量、清醒时间、拔管时间、术后睡眠质量评分均显著低于C组。可见SGB不仅能降低病人血流动力学的波动，防止心肌的一过性抑制或兴奋，也能减少术中麻醉药物的使用，在提高手术的安全性的同时，改善病人的睡眠质量，降低焦虑，促进病人术后早期康复及降低术后并发症的发生[15]。但也有不同的研究[16]指出，SGB穿刺易损伤甲状腺下动脉、食管等，引起血肿，导致进针困难。所以，笔者建议在超声引导下进行SGB时，还需仔细确定甲状腺及其周围血管、椎动脉、食管等结构，尽可能地从肌间沟侧入或其他途径进针。SGB虽能提高膝关节置换术的效果，但目前的研究对于局部麻醉药物用量的最佳剂量并无统一定论，尤其是针对Horner′s综合征出现较慢的病人，继续追加阻滞药量，或可增加并发症[17]。
综上所述，SGB可减小病人的血流动力学波动，稳定脑电活动状态，从而减少术中麻醉药物的使用，降低止血带反应，但SGB还有一定的局限性，且本研究的研究数例较少，在今后的研究中不仅要扩大样本数量，进一步降低术中使用止血带的不利影响。
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