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脑卒中是一组以脑组织缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的急性脑血管病，是全球第二大死因，也是致残率最高的三大疾病之一[1]。2018年《中国脑卒中防治报告》[2]报道，94.3%脑卒中的发生与高血压、糖尿病、血脂异常、心脏疾病、吸烟、乙醇摄入、不健康饮食、腹型肥胖、体力活动不足和心理因素等10项可改变的危险因素相关，报告同时也指出，与2015年相比，脑卒中高危人群比例从13.05%上升至18.51%。而健康生活的行为方式，能够有效控制脑卒中的发生[3]。保护动机理论(protection motivation theory, PMT)是行为改变的重要理论[4]，通过威胁评估和应对评估激发保护动机，引发健康保护行为的意向。研究[5]显示，PMT各维度与青少年吸烟行为具有相关性，严重性、易感性、自我效能、反应效能维度和吸烟行为均呈负相关关系。加拿大成人运动行为的研究[6]表明，PMT可解释20%的体育运行为的差异。钱湘云等[7]研制了老年高血压病人保护动机问卷，基于老年高血压保护动机理论框架的干预对健康行为产生直接的影响。但对于PMT是否影响脑卒中高危人群的健康行为，则有待验证。本研究调查脑卒中高危人群保护动机和健康行为的现状，并分析二者的相关性，解释和预测脑卒中高危人群接受健康行为的可能，并为脑卒中高危人群健康生活方式的干预提供依据。
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采用便利采样法，选取2019年8-9月深圳市第二人民医院脑卒中护理门诊筛查和随访的脑卒中高危人群121例。纳入标准：(1)年龄≥40岁；(2)符合国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会制定的脑卒中高危人群诊断标准[8]，高血压病史、房颤和心脏瓣膜病、吸烟、血脂异常、糖尿病、缺少体育锻炼、明显超重或肥胖、脑卒中家族史8项危险因素中存在3项及以上危险因素者或既往有卒中史、短暂性脑缺血发作(TIA)史；(3)意识清楚且病情稳定，能够配合完成调查问卷；(4)病人知情同意。排除标准：(1)伴有严重的心、肝、肾功能不全，恶性肿瘤等疾病；(2)具有认知障碍或精神疾病；(3)存在失语。
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(1) 一般资料调查表，由研究小组自行设计，主要包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、月收入、医保类型、有无脑卒中既往史、有无高血压、糖尿病、心脏病、血脂异常、肥胖等。(2)脑卒中高危人群保护动机问卷(PMQ-SHRP), 由课题组基于PMT框架编制，通过专家咨询、预实验、正式施测、信效度检验形成最终问卷，用来衡量产生保护动机的大小，共有6个维度(严重性、易感性、内外部奖励、反应效能、反应成本、自我效能)49个条目，其中内外部奖励和反应成本维度为反向计分，问卷采用Likert 5级评分法计分，总分245分，得分越高表示保护动机越强。问卷经检验Cronbach′s α系数为0.888，各维度的Cronbach′s α系数为0.791~0.886，重测信度为0.809，折半信度为0.76，内容效度为0.995，各条目内容效度指数为0.875~1.000，信效度较好。(3)脑卒中健康行为量表(HBS-SP)：由万丽红等[9]编制，在健康促进生活方式量表(HPLP-Ⅱ)的基础上编制脑卒中病人健康行为量表，用于评估脑卒中病人的健康行为，量表共6个维度(运动、服药、指令、营养、责任、烟酒)25个条目，其中烟酒和服药维度为反向计分。量表采用Likert 4级评分法，按照从不、有时、经常、总是分别赋予1、2、3、4分，分数越高表示健康水平越高。量表的Cronbach′s α系数为0.878，重测信度为0.845。本研究中，课题组将其应用于脑卒中高危人群中，预实验Cronbach′s α系数为0.847，信效度较好。
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资料收集前对调查员进行统一培训，征得病人同意后签署知情同意书并填写调查问卷。问卷采用无记名方式填写，能够自行填写问卷的研究对象自行填写，不能填写的由调查员采取提问的方式辅助填写。现场回收问卷并检查调查问卷的有效性。本研究共发放问卷130份，有效回收121份，有效回收率93.08%。
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采用Pearson相关分析和多因素线性回归分析。
1.1. 研究对象
1.2. 方法
1.2.1. 调查工具
1.2.2. 资料收集方法
1.3. 统计学方法
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高危人群121例中男79例(57.9%)，女51例(42.1%)；年龄40~89岁；退休80例(66.12%)，在职41例(33.88%)；已婚111例(91.7%)，未婚2例(1.7%)，离异4例(3.3%)，丧偶4例(3.3%)；文化程度：小学及以下29例(24.0%)，初中28例(23.1%)，中专/高中31例(25.6%)，大专/本科28例(23.1%)，硕士及以上5例(4.1%)；医疗费用：农村医保32例(26.4%)，城镇医保76例(62.8%)，其他13例(10.8%)。既往卒中病人42例(34.7%)，高血压72例(59.5%)，血脂异常41例(33.9%)，糖尿病23例(19.0%)，肥胖23例(19.0%)，心脏病11例(9.1%)。共患慢性病≥2种39例(32.2%)。
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脑卒中高危人群PMQ-SHRP问卷总分(184.38±14.25)分，条目均分(3.76±0.29)分(见表 1)；HBS-SP问卷总分(76.93±10.46)分，条目均分(3.08±0.42)分(见表 2)。
维度 条目数 总分/分 各维度平均分/分 严重性 5 20.11±2.80 4.02±0.56 易感性 12 45.30±4.72 3.77±0.39 内外部奖励 5 18.22±3.83 3.64±0.77 反应效能 7 27.41±2.63 3.92±0.38 反应成本 10 35.69±5.35 3.57±0.53 自我效能 10 37.66±5.36 3.77±0.54 保护动机 49 184.38±14.25 3.76±0.29 维度 条目数 总分/分 各维度平均分/分 运动 6 15.85±4.47 2.64±0.74 服药 4 17.65±2.18 4.41±0.54 指令 4 11.05±2.43 2.76±0.61 营养 6 17.69±3.27 2.95±0.54 责任 3 5.57±2.28 1.86±0.76 烟酒 2 9.12±1.56 4.56±0.78 健康行为 25 76.93±10.46 3.08±0.42 -
除与服药维度无明显相关性(P>0.05)外，保护动机与健康行为各维度及总分均呈正相关关系(P < 0.05~P < 0.01)；保护动机中内外部奖励、反应成本和自我效能维度与健康行为均呈正相关关系(P < 0.01)(见表 3)。
维度 运动 服药 指令 营养 责任 烟酒 健康行为 严重性 -0.043 -0.173 -0.003 0.143 0.055 -0.243** -0.034 易感性 0.040 -0.057 0.143 0.224* 0.227* 0.008 0.159 内外部奖励 0.222* 0.148 0.265** 0.212* 0.148 0.338** 0.336** 反应效能 -0.028 -0.061 0.199* 0.202* 0.200* 0.039 0.134 反应成本 0.326** 0.092 0.539** 0.258** 0.212** 0.237** 0.446** 自我效能 0.329** 0.13 0.455** 0.336** 0.402** 0.163 0.491** 保护动机 0.306** 0.059 0.528** 0.420** 0.394** 0.203* 0.513** *P < 0.05，**P < 0.01 -
以健康行为总分为因变量，以脑卒中高危人群的一般资料、保护动机各维度得分为自变量进行多因素线性回归分析，保护动机各变量进入第一层，加入一般资料后进入第二层，结果显示，性别、居住状况、反应成本维度、反应成本维度得分均进入回归方程，自我效能和反应成本能够解释总变异的33.5%，加上性别和居住状况，能够解释总变异的40.5%(见表 4)。
变量 B SE B′ t P 第1层 常数项 24.145 6.729 3.588 < 0.01 自我效能 0.777 0.151 0.399 5.149 < 0.01 反应成本 0.659 0.151 0.337 4.354 < 0.01 第2层 常数项 27.196 6.963 3.906 < 0.01 自我效能 0.802 0.145 0.411 5.516 < 0.01 反应成本 0.584 0.148 0.299 3.942 < 0.01 居住状况 -2.122 0.765 -0.200 -2.774 < 0.01 性别 3.376 1.541 0.160 2.190 < 0.05 第1层R2=0.346，调整R2=0.335，F=18.961，P < 0.01；第2层R2=0.405，调整R2=0.384，F=19.719，P < 0.01
2.1. 一般人口学资料
2.2. 脑卒中高危人群保护动机和健康行为评分
2.3. 脑卒中高危人群保护动机与健康行为的相关性分析
2.4. 脑卒中高危人群健康行为的多元回归分析
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保护动机是指在认知评估的基础上所产生健康保护行为的意向。在一项涵盖65个研究的Meta分析[10]中指出，保护动机模型可以帮助人们了解到当面临威胁时，态度和行为发生变化的原因，即解释和预测病人接受健康生活方式的可能性，并且其每个组成部分都与健康结果相关联。保护动机的评估主要通过以下6个维度实现：严重性评估高危人群对脑卒中疾病后果的判断和反应；易感性评估高危人群感知各种危险因素判断患上脑卒中的可能性；内外部奖励是指高危人群评估自身和外界感知到的采取不健康行为的“益处”；反应效能是指高危人群对采取健康行为是否起作用的知觉；反应成本是指高危人群所要采取健康行为而付出的代价；自我效能是指高危人群对采取健康行为的知觉[11]。其中严重性、易感性和内外部奖励为威胁评估的过程，反应效能、反应成本和自我效能为应对评估的过程。
本研究结果显示，脑卒中高危人群保护动机条目均分为(3.76±0.29)分，各维度得分从高到低依次为严重性、反应效能、自我效能、易感性、内外部奖励、反应成本，内外部奖励和反应成本为反向计分，总体处于中等偏上水平。分析原因，其一可能是社区对居民开展的大量宣传，让人们形成了对脑卒中和其他慢性疾病的共识[12]；其二，随着国家脑卒中高危人群的筛查和干预工作的推进，加强了人们对自身健康的重视，使得疾病的认识度变高。但是本研究中反应成本水平相对不高可能是公众对改变行为所要克服困难的觉醒不足，提示在实施健康教育时要注重技巧，选择病人乐于接受的方式，比如烹制菜肴时采用代用盐来减少控盐后带来的不适感[13]。
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本研究结果显示，脑卒中高危人群的健康行为水平处于中等偏上水平。其中烟酒和服药维度均分较高，运动维度、责任维度均分低。这与万丽红等[9]研究结果相比，分数稍高。但是指令维度(限制高糖、高脂、高盐饮食，测量血压)和运动水平较低，这一方面可能是人们忙于工作和生活，工作压力大，有时甚至加班很晚，没有足够的时间、精力参加运动锻炼[14]，这一结果也符合深圳市生活节奏快、压力大的城市特点；另一方面，可能与脑卒中高危人群缺乏锻炼相关知识，主动采取锻炼的责任感欠缺有关。护理人员在对高危人群健康教育时，应强调运动在疾病预防中的重要作用，指导运动的频次、时间和种类，提高运动的责任感。此外，一项在深圳市桃源社区开展的4 006例的高危人群筛查中[15]，血脂异常占42.56%，超越传统高血压，成为卒中首位风险因素，可能和深圳地区人口结构复杂，饮食习惯与国内其他地方不一致相关。这提醒我们应关注居民日常饮食习惯的控制，克服地方饮食习惯。
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研究[16]表明，保护动机行为能够很好地预测行为意向和健康行为。针对加拿大成年人体育运动开展的纵向研究[4]指出，保护动机可以预测20%体育运动行为差异，应对评估过程在行为改变中起到了重要的作用。本研究结果显示，保护动机水平与健康行为水平呈正相关关系，提示脑卒中高危人群保护动机越高，健康行为水平就越好。多元回归分析显示，保护动机中反应成本和自我效能可以解释健康行为变异的33.5%。其中自我效能在多项研究[11, 17-18]中证明其具有预测行为的重要作用。而在PMT模型中，自我效能也是行为改变意向产生的核心步骤。本研究中保护动机与健康行为呈正相关关系，说明二者之间存在相互促进的作用，护理人员可帮助高危人群克服反应成本、增强自我效能，提高保护动机水平，进而带动健康行为。
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本研究结果显示，保护动机与健康行为之间存在相关性，将二者之间的相互作用促进脑卒中高危人群健康习惯的养成是当前重要的问题。《中国脑卒中防治报告2018》明确指出当前的脑卒中宣传教育和防控工作不足，危险因素控制亟需改善。医护人员是人们最希望获取相关知识的途径，然而实际通过医护人员获得知识的比例较少。护理门诊是医护人员评估病人和实施健康教育的场所，近年来，脑卒中护理门诊也在脑卒中高危人群的健康教育和随访中发挥重要作用[19]，在国家脑卒中筛查与干预项目的基础上，完成高危人群的筛查与干预工作。因此，要实现保护动动机与健康行为的促进关系，应该在评估高危人群的保护动机的基础上，医护人员结合病人情况，提高脑卒中高危人群对疾病感知的严重性、易感性、反应效能的认识，克服内外部奖励、反应成本所带来的“好处”，增强自我效能，制定有效的健康行为计划，从而在根本上，提升保护动机的水平，改变健康行为。
综上，脑卒中高危人群的保护动机、健康行为总体处于中等偏上水平，且两者呈正相关关系。在人群干预中，可评估保护动机，针对各个变量进行针对性干预，从而提高健康行为。
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