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帆状胎盘是指脐带附着在胎膜，血管经胎膜作扇形分布并进入胎盘。既往研究[1]表明：帆状胎盘对母体并不会产生影响，但是对胎儿的影响相对较大。如脐带附着点在胎盘下缘近宫颈部位或胎膜下血管跨越宫颈内口，则会增加胎儿宫内窘迫、死亡及失血发生率[2-4]。目前，临床上对于帆状胎盘发病机制尚未阐明，多与妊娠初期胎盘低置有关，且随着孕期发展胎盘向血供丰富的子宫上端生长，容易演变为帆状胎盘。因此，加强单胎妊娠及合并帆状胎盘病人产前诊断对改善病人预后具有重要的意义[5]。国外研究[6]表明：帆状胎盘与胎儿脐动脉(UA) 及大脑中动脉(MCA)血流动力学存在紧密的联系，能作为临床诊断的辅助手段，可有效地预测妊娠结局。因此，本研究探讨UA联合MCA血流动力学在单胎妊娠合并帆状胎盘中的诊断效能。
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选择2017年11月至2020年11月单胎妊娠者50例，设为对照组，年龄21~39岁，平均(29.68±3.78)岁；孕周36+3~40+3周，平均(38.15±1.88)周；其中剖宫产28例，阴道分娩22例。选择同期治疗的单胎妊娠合并帆状胎盘者50例，设为观察组，年龄22~44岁，平均(29.82±5.20)岁；孕周36+1~40+5周，平均(38.31±2.35)周；其中剖宫产29例，阴道分娩21例。2组年龄、孕周、分娩方式等一般资料均具有可比性。
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纳入标准：(1)符合单胎帆状胎盘诊断标准[7]，均以产后胎盘检查结果为“金标准”；(2)入组病人均行彩色多普勒超声检查及多普勒频谱检测，且病人均可耐受；(3)具有完整的基线及随访资料者。排除标准：(1)合并代谢性疾病、感染性疾病者；(2)胎儿生长受限、宫内窘迫及孕妇伴有严重肝肾功能障碍者；(3)先天性畸形、多胎妊娠及羊水量异常者。
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(1) 检查方法。2组均采用彩色多普勒超声技术检测病人UA[包括脐动脉收缩期峰值流速/舒张末期流速(S/D)值、阻力指数(RI)及搏动指数(PI)]、MCA血流动力学[阻力指数(RI)及搏动指数(PI)]指标。采用GE Voluson E8(美国GE公司)、飞利浦IU22(荷兰飞利浦公司)、SAMSUNG AS8OA(韩国三星公司)等彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，对病人进行检查，探头频率为3.5~5 MHz。UA检查时孕妇保持平卧位姿势，并将探头伸到孕妇腹部，通过不断更变产妇体位、探头方向等获得宫内胎儿羊水及胎儿状况图像，完成胎儿头围、双顶径腹围等数据；对产妇扫查时完成胎儿双顶径、脊柱、四肢、胎盘、羊水及腹围测定，重点观察脐带胎盘口部位及连接部位，分析脐血管走行，完成脐动脉S/D值、RI及PI值(尽可能避免胎儿呼吸、尽可能将取样容积放置在靠近胎盘端)；MCA检查时取样容积尽可能放置在MCA部位的大脑基底动脉环发出后3~5 mm部位，两者取样角度最好低于20°，尽可能获得3~5个完整、清晰、形态一致的脉冲多普勒频谱，测定MCA血流动力学中RI、PI水平[8-9](见图 1)。(2)诊断效能。绘制ROC曲线，分析UA、MCA血流动力学在单胎妊娠合并帆状胎盘中的诊断效能(灵敏度、特异度)。灵敏度=观察组血流动力学指标异常人数/(观察组血流动力学指标异常人数+观察组血流动力学指标正常人数)×100%。特异度=对照组血流动力学指标正常人数/(对照组血流动力学指标正常人数+对照组血流动力学指标异常人数)×100%。
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采用t(或t′)检验和受试者工作特征(ROC) 曲线分析。
1.1. 临床资料
1.2. 纳入及排除标准
1.3. 方法
1.4. 统计学方法
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观察组UA血流动力学中S/D、RI及PI水平均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)(见表 1)。
分组 n S/D RI PI 观察组 50 3.53±0.71 0.87±0.14 1.93±0.21 对照组 50 2.35±0.49 0.38±0.11 0.83±0.14 t — 9.67* 19.46 30.82 P — <0.01 <0.01 <0.01 *示t′值 -
观察组MCA血流动力学中RI、PI水平均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)(见表 2)。
分组 n RI PI 观察组 50 0.56±0.13 1.35±0.16 对照组 50 0.84±0.17 1.74±0.19 t — 9.25 11.10 P — <0.01 <0.01 -
ROC曲线结果表明：UA联合MCA血流动力学在单胎妊娠合并帆状胎盘中的诊断效能AUC高于单一UA和MCA血流动力学(P<0.01)，灵敏度分别为93.51%、79.43%和84.17%，特异度分别为61.42%、67.81%和65.67%(见表 3、图 2)。
检测变量 AUC SE P 95%CI 灵敏度/% 特异度/% UA血流动力学 0.746 0.061 <0.01 0.713~0.858 79.43 67.81 MCA血流动力学 0.812 0.074 <0.01 0.794~0.871 84.17 65.67 联合检查 0.894 0.083 <0.01 0.845~0.932 93.51 61.42 
2.1. 2组UA血流动力学水平比较
2.2. 2组MCA血流动力学水平比较
2.3. UA、MCA血流动力学在单胎妊娠合并帆状胎盘中的诊断效能
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帆状胎盘病因尚未完全明确，多与妊娠初期胎盘低置有关，且随着孕期的不断发展，胎盘向血供丰富的子宫上段生长。因此，导致脐带附着偏离原来的中央位置，从而演变为帆状胎盘[10]。同时，多胎妊娠、胎儿畸形及宫腔感染等，均会增加帆状胎盘发生率[11]。国内学者研究[12]表明：宫内妊娠胎儿数的增加，能使帆状胎盘发生率得到升高。尽管帆状胎盘不会对产妇产生影响，但是对胎儿的影响较大，严重者将会引起胎儿宫内窘迫，增加死亡率。因此，加强帆状胎盘病人早期诊断、治疗对改善病人预后具有重要的意义[13]。
近年来，随着彩色多普勒超声检查技术的不断发展，该方法由于操作简便、组织分辨率高的特点，在帆状胎盘的诊断中发挥了重要的作用，能清晰地显示胎儿脐动脉血流情况，可有效预测妊娠结局[14-15]。本研究中，观察组UA血流动力学中S/D、RI及PI水平均高于对照组(P<0.01)；观察组MCA血流动力学中RI、PI水平均低于对照组(P<0.01)，提示UA、MCA血流动力学在单胎妊娠合并帆状胎盘病人中表达异常，其表达水平能反映病人疾病严重程度。对于单胎妊娠合并帆状胎盘病人，脐血管受压，导致血液循环受阻，可能会引起胎儿宫内窘迫、胎儿心率加快等不良妊娠结局[16]。同时，胎儿脐带的异常附着，会直接影响胎儿宫内发育。国内学者研究[17]表明：帆状胎盘病人能增加血栓发生率，加强胎盘血流动力学测定，能预测妊娠结局。脐带血管是连接胎儿与胎盘主要血管通道，UA血流动力学的改变，能反映胎盘的宫内与胎儿的生理变化。因此，对胎儿进行UA血流指标监测，能评估及预测帆状胎盘的发生，降低不良妊娠结局的发生。胎儿MCA是供应大脑血液最多的部位，占血供的80.0%。MCA血流动力学指标PI在妊娠中、晚期较为恒定[18]。孕32周后MCA血管管径逐渐增粗，血流阻力降低，流速不断加大，在彩色多普勒频谱图上多表现为PI及RI水平降低[19]。因此，加强单胎妊娠合并帆状胎盘病人MCA水平，能反映胎儿的血液变化情况。当单胎妊娠合并帆状胎盘时，能影响胎儿的生长，导致胎儿机体内血流的重新分布，为大脑提供更多的血流，增加早期脑血流量代偿性(脑保护效应)，因此，加强胎儿MCA血流指标测定，能预测单胎妊娠合并帆状胎盘的发生，为临床诊断提供理论基础，具有较高的诊断价值[20]。临床上，将胎儿UA及MCA联合测定用于单胎妊娠合并帆状胎盘病人中，能发挥不同指标优势，能获得较高的诊断灵敏度，可为临床诊疗提供参考依据。本研究中，ROC曲线结果表明：UA联合MCA血流动力学在单胎妊娠合并帆状胎盘中的诊断灵敏度高于单一UA和MCA血流动力学(P<0.05)；特异度低于单一UA和MCA血流动力学(P<0.05)。因此，临床上对于疑似单胎妊娠合并帆状胎盘病人应加强彩色多普勒超声检查，加强其UA、MCA血流动力学监测，帮助病人早期确诊[21]。
综上所述，UA血流动力学中S/D、RI及PI在单胎妊娠合并帆状胎盘病人中呈高表达，而MCA血流动力学呈低表达，加强胎儿UA及MCA联合测定能获得较高的诊断效能，可指导临床治疗，值得推广应用。
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