-
急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI) 是急性冠脉综合征的一种临床上的严重心血管疾病，为在冠脉动脉粥样硬化的基础上，发生冠脉血供突然中断，相应供血范围内的心肌持久且严重的缺血导致心肌细胞坏死的凶险疾病，目前临床上最有效的治疗方法是在心肌缺血早期迅速恢复缺血心肌的有效血供，挽救濒死心肌，预后与年龄呈正相关[1]。然而，STEMI病人在行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)时，往往会发生较严重的再灌注心律失常(reperfusion arrhythmias，RA)，如伴有血流动力学障碍室速及严重的缓慢性心律失常、室颤等。这类恶性心律失常如果抢救不当，会发生严重后果危及病人生命。文献[2]报道，STEMI病人RA的发生率高达80%，常见的有窦性停搏、窦性心动过缓、房室传导阻滞、频繁室早、室速及室颤等。唐咏文等[3]指出心肌再灌注室性心律失常更加显著地降低大鼠左心室收缩能力，并导致明显的心肌细胞凋亡。研究[4]指出急性心肌梗死病人出现RA时可以显著增加病人远期不良预后。因此，如何预防或减少STEMI病人RA的发生，对手术安全及病人预后非常重要。我们在前期的研究中证实早期使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂能够明显减少STEMI病人慢血流的发生及改善心功能[5-6]，但对于再灌注是否有作用，临床报道较少。本研究通过早期使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，观察对STEMI病人急诊PCI时RA发生情况的影响。现作报道。
-
选择我院2016年1月至2018年10月确诊为STEMI，并同意行急诊PCI的病人90例，所有病人符合2015年我国制定的STEMI诊断标准[7]，排除有凝血功能障碍或活动性出血、近期脑出血及脑卒中病史、严重肝、肾功能不全及心源性休克。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂选用由鲁南贝特制药有限公司生产的盐酸替罗非班氯化钠注射液。根据给药时间，将病人分为观察组(入院后立即给药)和对照组(经导管术中冠脉内给药)，各45例。
-
病人诊断明确后, 接诊医师立即按照CRUSADE出血评分，将病人出血风险分为极低危、低危、中危、高危和极高危。极低危、低危、中危病人入院后立即服用负荷量阿司匹林(300 mg嚼服)及替格瑞洛(180 mg)；高危和极高危病人服用负荷量阿司匹林(300 mg嚼服)及氯吡格雷(600 mg)。对照组在PCI中由导管经冠脉途径给予负荷量的盐酸替罗非班氯化钠注射液(10 μg/kg)。观察组入院后立即通过静脉给予负荷量盐酸替罗非班氯化钠注射液，然后以0.15 μg·kg-1·min-1的速度持续泵入。2组病人根据术中血栓负荷情况决定是否持续使用。术后根据病人情况常规给予他汀类、β-受体阻滞剂、硝酸酯类、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)等药物。
-
观察术前及术后的TIMI血流、90 min ST回落程度(完全ST段回落：90 min ST回落>70%[7])。观察梗死相关血管再通后RA等情况，严重心律失常是指伴有血流动力学障碍的持续性室性心动过速、室颤、缓慢性心律失常[心率(HR) < 50次/分]；一般心律失常包括无血流动力学障碍的室性期前收缩、短阵室速、缓慢性心律失常(HR>50次/分)。
-
采用t检验、χ2检验和秩和检验。
-
2组病人年龄、性别、体质量指数、血压、HR、胸痛发生至入院时间、入院至球囊扩张时间、合并症、吸烟、既往服用情况及入院后服用双抗药物种类等差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
项目 对照组(n=45) 观察组(n=45) t P 年龄/岁 58.71±11.27 59.23±10.75 0.22 >0.05 男性 37(82.21) 39(86.71) 0.34△ >0.05 体质量指数/(kg/m2) 26.13±2.07 26.51±1.97 0.94 >0.05 收缩压/mmHg 141.7±12.31 139.8±14.82 0.66 >0.05 舒张压/mmHg 82.35±11.62 81.61±12.52 0.28 >0.05 HR/(次/分) 81.73±13.64 82.62±14.53 0.30 >0.05 胸痛发生至入院时间/min 82.53±31.61 79.84±25.64 0.45 >0.05 入院至球囊扩张时间/min 79.71±10.94 76.52±9.82 1.46 >0.05 糖尿病 10(22.22) 11(24.42) 0.06△ >0.05 高血压 25(55.55) 23(51.11) 0.18△ >0.05 高血脂 12(26.67) 13(28.89) 0.06△ >0.05 冠心病家族史 6(13.33) 5(11.11) 0.10△ >0.05 吸烟 33(73.33) 35(77.77) 0.24△ >0.05 既往卒中 4(8.88) 5(11.11) 0.12△ >0.05 既往服药情况 阿司匹林 31(68.89) 33(73.33) 0.22△ >0.05 氯吡格雷 15(33.33) 13(31.11) 0.21△ >0.05 双抗血小板治疗 8(17.77) 9(20.00) 0.07△ >0.05 他汀类 29(64.44) 31(68.88) 0.20△ >0.05 硝酸酯类 27(60.00) 25(55.56) 0.18△ >0.05 β-受体阻滞剂 30(66.67) 32(71.11) 0.21△ >0.05 ACEI/ARB 22(48.89) 20(44.44) 0.18△ >0.05 钙离子拮抗剂 18(40.00) 21(46.67) 0.41△ >0.05 入院后服用抗血小板药物情况 阿司匹林+氯吡格雷 7(15.56) 9(20.00) 0.30△ >0.05 阿司匹林+替格瑞洛 38(84.44) 36(80.00) 0.30△ >0.05 △示χ2值 表 1 临床基线资料比较(x±s)
-
观察组替罗非班至球囊扩张时间为(55.70±16.81)min，明显少于对照组的(3.70±0.72)min(t=22.73，P < 0.01)。观察组使用替罗非班总量为(11.82±2.68)mg，对照组为(10.75±2.74)mg，2组差异无统计学意义(t=1.87，P>0.05)。
-
2组病人冠状动脉病变支数和靶血管位置差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n 血管病变支数 靶血管位置 单支血管 双支血管 三支血管 前降支 回旋支 右冠状动脉 对照组 45 28(62.22) 11(24.44) 6(13.33) 19(42.22) 8(17.78) 18(40.00) 观察组 45 27(60.00) 10(22.22) 8(17.78) 21(46.67) 7(15.56) 17(37.78) χ2 — 0.35 0.20 P — >0.05 >0.05 表 2 2组冠状动脉病变支数、靶血管位置比较[n；百分率(%)]
-
PCI术前冠脉造影显示，观察组梗死相关血管TIMI血流较对照组明显改善(P < 0.01)，对照组TIMI血流2、3级病人共6例，观察组TIMI血流2、3级病人15例，差异有统计学意义(P < 0.05)。PCI术后，观察组梗死相关血管TIMI血流3级病人43例，对照组35例，差异有统计学意义(P < 0.05)。与对照组相比，观察组90 min内ST段回落明显，差异有统计学意义(P < 0.05)(见表 3)。
分组 n 术前TIMI血流 术后TIMI血流 90 min内ST
回落/%0~1级 2级 3级 0~1级 2级 3级 对照组 45 39(86.67) 3(6.67) 3(6.67) 2(4.44) 8(17.78) 35(77.78) 71.5±11.6 观察组 45 30(66.67) 9(20.00) 6(13.33) 0(0.00) 2(4.44) 43(95.56) 79.5±12.5 χ2 — 2.16 2.48 2.24△ P — < 0.05 < 0.05 < 0.05 △示t值 表 3 2组病人术前、术后TIMI血流及术后90 min ST段回落比较[n；百分率(%)]
-
观察组总RA发生率明显低于对照组(P < 0.01)，其中观察组严重心律失常发生率低于对照组(P < 0.05)(见表 4)。
分组 n 严重心律失常 一般心律失常 合计 心动
过缓持续
室速心室
颤动室性期前
收缩缓慢性
心律失常对照组 45 15(33.33) 5(11.11) 2(4.44) 10(22.22) 5(11.11) 37(82.22) 观察组 45 9(20.00) 1(2.22) 1(2.22) 11(24.4) 6(13.33) 28(62.22) χ2 — 6.04 0.62 7.07 P — < 0.05 >0.05 < 0.01 △示χ2值 表 4 2组RA发生情况比较[n；百分率(%)]
-
STEMI是急性冠脉综合征的一种临床上的严重心血管疾病，目前临床上最有效的治疗方法是在心肌缺血早期迅速恢复缺血心肌的有效血供，挽救濒死心肌。然而，在急诊介入手术中，STEMI病人血管再通后往往发生RA，发生率高达80%。STEMI病人行急诊PCI术时，RA是否出现被部分学者认为是是评价心肌损伤程度及病人预后的指标[9]。蒋庆军等[10]对1 000例STEMI病人回顾性分析中指出，术前梗死相关血管TIMI血流0级及血管再通时机过晚是发生RA的危险因素。也就是说PCI术前越早改善梗死相关血管的血流，RA的发生率越低。徐立等[11]指出STEMI病人急诊术前使用替罗非班明显地提高罪犯血管前向血流，并不增加病人的出血风险。我们在先前的研究[5-6]中已经证实STEMI病人早期使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂能够明显改善病人慢血流及心功能，并不增加出血等风险，与文献一致。但是，是否可以减少RA的发生，临床报告较少。因此，本研究通过早期使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，观察对STEMI病人急诊PCI时RA发生情况的影响。
本研究中，观察组总的RA发生明显低于对照组，其中观察组严重心律失常发生率明显降低对照组，提示术前早期使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂能明显降低急性心肌梗死RA的发生，尤其降低严重心律失常为主。同时，PCI术前冠脉造影显示，观察组梗死相关血管TIMI血流较对组明显改善，观察组TIMI血流2、3级病人共15例，对照TIMI血流2、3级病人6例，差异有统计学意义，提示早期使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，可以提高STEMI病人PCI术前梗死相关血管的TMIM血流，与文献报道一致。这说明STEMI病人早期使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂有利于尽早改善心肌再灌注及心肌微循环灌注[12]。PCI术后，观察组梗死相关血管TIMI 3级血流的例数43例，对照组35例，同时观察组ST段回落率较对照组显著增加，差异有统计学意义，说明STEMI病人早期使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂也有利于术后梗死相关血管的血流恢复，减少慢血流的发生，其结果与其他学者的研究一致。以上结果说明早期使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂能明显改善梗死相关血管PCI术前的TIMI血流，同时也利于术后梗死相关血管TIMI血流的恢复，并明显降低STEMI再急诊PCI术中RA的发生率，尤其是严重心律失常的发生率降低明显。因此，我们认为对于STEMI病人，尽早恢复梗死相关血管的TIMI血流，可能减少RA的发生。
研究[13]显示，急性心肌梗死发生时，冠脉内发生的高凝状态，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可以快速有效的减少冠脉内血栓负荷情况。BEERES等[14]认为，越早使用替罗非班可以越早稳定冠脉内的不稳定斑块，提前使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂能够促使STEMI病人PCI术前恢复梗死相关血管的血流。研究[15]表明，对于STEMI病人，梗死相关血管在PCI前恢复血流，明显改善即刻及远期预后。早在2012年ACCF/AHA发布的UA/NSTEMI指南指出，PCI术前静脉应用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂，可减少缺血事件发生，降低病人死亡率。STEMI病人在术前早期给予GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂，明显改善梗死相关血管的PCI术前及术后的TIMI。
综上所述，STEMI病人早期使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可以明显减少RA的发生，其主要的原因可能为STEMI病人术前提前使用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂，能够在PCI术前更早抑制血小板的聚集，降低血栓形成，较早改善了梗死相关血管的TIMI血流，进而改善缺血心肌的血流状态及微循环。但本研究不足之处在于未能进一步观察2组病人的血小板聚集抑制率的情况，同时该研究样本量较小，有待于更大样本量的随机对照研究及长期随访，以进一步探讨早期应用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂对STEMI病人RA的影响。
早期使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对STEMI介入治疗的再灌注心律失常的影响
Clinical research on the early administration of GP Ⅱb/Ⅲa receptor antagonist for reperfusion arrhythmia in STEMI patients with interventional treatment
-
摘要:
目的通过对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人早期使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，观察急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)时对再灌注心律失常的影响。 方法选择急性ST段抬高心肌梗死行急诊PCI病人90例，根据GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂给药时机不同，将病人分为观察组和对照组，各45例。观察组入院后立即通过静脉给予负荷量替罗非班注射液，对照组在术中由导管经冠脉途径给予负荷量替罗非班注射液。比较2组PCI术前及术后TIMI血流、术后90 min ST段回落百分比及再灌注心律失常的发生。 结果观察组替罗非班至球囊扩张时间为(55.70±16.81)min，明显少于对照组的(3.70±0.72)min(t=22.73，P < 0.01)。观察组使用替罗非班总量为(11.82±2.68)mg，对照组为(10.75±2.74)mg，2组差异无统计学意义(t=1.87，P>0.05)。2组病人冠状动脉病变支数和靶血管位置差异均无统计学意义(P>0.05)。PCI术前冠脉造影显示，观察组梗死相关血管TIMI血流较对照组明显改善(P < 0.01)，对照组TIMI血流2、3级病人共6例，观察组TIMI血流2、3级病人15例，差异有统计学意义(P < 0.05)；PCI术后，观察组梗死相关血管TIMI血流3级病人43例，对照组35例，差异有统计学意义(P < 0.05)。与对照组相比，观察组90 min内ST段回落明显，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组总的RA发生率明显低于对照组(P < 0.01)，其中观察组严重心律失常发生率低于对照组(P < 0.05)。 结论STEMI病人早期使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗能显著改善PCI术中的再灌注心律失常，明显改善心肌再灌注。 -
关键词:
- 心肌梗死 /
- GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 /
- 经皮冠状动脉介入治疗 /
- 再灌注心律失常
Abstract:ObjectiveTo study the efficacy of the early administration of GP Ⅱb/Ⅲa receptor antagonist in the tratment of reperfusion arrhythmia(RA) in acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI) patients treated with emergency percutaneous coronary intervention(PCI). MethodsNinety STEMI patients treated with emergency PCI were randomly divided into the observation group(45 cases treated with tirofiban injection intravenously immediately after admission) and control group(45 cases treated with tirofiban injection during PCI).The TIMI blood flow before and after PCI, percentage of ST segment drop after 90 min of PCI and occurrence of RA were compared between two groups. ResultsThe time from tirofiban to balloon dilation in observation group[(55.70±16.81) min] was significantly shorter than that in control group[(3.70±0.72) min] (t=22.73, P < 0.01).The total amount of tirofiban use in the observation group and control group was [(11.82±2.68) mg] and [(10.75±2.74) mg], respectively, and the difference of which was not statistically significant(t=1.87, P>0.05).There was no statistical significance in the number of coronary artery lesions and target vessel position between two groups(P>0.05).The results of preoperative coronary angiography showed that the TIMI blood flow of infarct related vessels in the observation group was significantly improved compared with that in the control group(P < 0.01).There were 6 cases with level 2 and 3 TIMI blood flow in the control group and 15 cases with level 2 and 3 TIMI blood flow in the observation group, and the difference of which was statistically significant(P < 0.05).After PCI, 43 cases with level 3 TIMI in the observation group and 35 cases with level 3 TIMI in the control group were found, and the difference of which was statistically significant(P < 0.05).Compared with the control group, the ST segment in the observation group decreased significantly within 90 min, and the difference of which between two groups was statistically significant(P < 0.05).The total incidence rate of RA in the observation group was significantly lower than that in the control group(P < 0.01), and the incidence rate of severe arrhythmia in the observation group was significantly lower than that in the control group(P < 0.01). ConclusionsThe early administration of GP Ⅱb/Ⅲa receptor antagonist in STEMI patients can significantly improve the RA during PCI and myocardial reperfusion. -
表 1 临床基线资料比较(x±s)
项目 对照组(n=45) 观察组(n=45) t P 年龄/岁 58.71±11.27 59.23±10.75 0.22 >0.05 男性 37(82.21) 39(86.71) 0.34△ >0.05 体质量指数/(kg/m2) 26.13±2.07 26.51±1.97 0.94 >0.05 收缩压/mmHg 141.7±12.31 139.8±14.82 0.66 >0.05 舒张压/mmHg 82.35±11.62 81.61±12.52 0.28 >0.05 HR/(次/分) 81.73±13.64 82.62±14.53 0.30 >0.05 胸痛发生至入院时间/min 82.53±31.61 79.84±25.64 0.45 >0.05 入院至球囊扩张时间/min 79.71±10.94 76.52±9.82 1.46 >0.05 糖尿病 10(22.22) 11(24.42) 0.06△ >0.05 高血压 25(55.55) 23(51.11) 0.18△ >0.05 高血脂 12(26.67) 13(28.89) 0.06△ >0.05 冠心病家族史 6(13.33) 5(11.11) 0.10△ >0.05 吸烟 33(73.33) 35(77.77) 0.24△ >0.05 既往卒中 4(8.88) 5(11.11) 0.12△ >0.05 既往服药情况 阿司匹林 31(68.89) 33(73.33) 0.22△ >0.05 氯吡格雷 15(33.33) 13(31.11) 0.21△ >0.05 双抗血小板治疗 8(17.77) 9(20.00) 0.07△ >0.05 他汀类 29(64.44) 31(68.88) 0.20△ >0.05 硝酸酯类 27(60.00) 25(55.56) 0.18△ >0.05 β-受体阻滞剂 30(66.67) 32(71.11) 0.21△ >0.05 ACEI/ARB 22(48.89) 20(44.44) 0.18△ >0.05 钙离子拮抗剂 18(40.00) 21(46.67) 0.41△ >0.05 入院后服用抗血小板药物情况 阿司匹林+氯吡格雷 7(15.56) 9(20.00) 0.30△ >0.05 阿司匹林+替格瑞洛 38(84.44) 36(80.00) 0.30△ >0.05 △示χ2值 
下载: 导出CSV
表 2 2组冠状动脉病变支数、靶血管位置比较[n；百分率(%)]
分组 n 血管病变支数 靶血管位置 单支血管 双支血管 三支血管 前降支 回旋支 右冠状动脉 对照组 45 28(62.22) 11(24.44) 6(13.33) 19(42.22) 8(17.78) 18(40.00) 观察组 45 27(60.00) 10(22.22) 8(17.78) 21(46.67) 7(15.56) 17(37.78) χ2 — 0.35 0.20 P — >0.05 >0.05
下载: 导出CSV
表 3 2组病人术前、术后TIMI血流及术后90 min ST段回落比较[n；百分率(%)]
分组 n 术前TIMI血流 术后TIMI血流 90 min内ST
回落/%0~1级 2级 3级 0~1级 2级 3级 对照组 45 39(86.67) 3(6.67) 3(6.67) 2(4.44) 8(17.78) 35(77.78) 71.5±11.6 观察组 45 30(66.67) 9(20.00) 6(13.33) 0(0.00) 2(4.44) 43(95.56) 79.5±12.5 χ2 — 2.16 2.48 2.24△ P — < 0.05 < 0.05 < 0.05 △示t值
下载: 导出CSV
表 4 2组RA发生情况比较[n；百分率(%)]
分组 n 严重心律失常 一般心律失常 合计 心动
过缓持续
室速心室
颤动室性期前
收缩缓慢性
心律失常对照组 45 15(33.33) 5(11.11) 2(4.44) 10(22.22) 5(11.11) 37(82.22) 观察组 45 9(20.00) 1(2.22) 1(2.22) 11(24.4) 6(13.33) 28(62.22) χ2 — 6.04 0.62 7.07 P — < 0.05 >0.05 < 0.01 △示χ2值
下载: 导出CSV
-
[1] 张志华, 徐崇利. 不同年龄段急性心肌梗死患者发病时间特征及预后分析[J]. 安徽医学, 2016, 37(2): 203. doi: 10.3969/j.issn.1000-0399.2016.02.024 [2] 薛伟珍, 杨丽峰, 马登峰, 等. 急性心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入术中再灌注心律失常临床分析[J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2012, 10(9): 356. [3] 唐咏文, 崔同涛, 王敏, 等. 大鼠心脏缺血再灌注后发生复杂室性心律失常对左心室功能的影响[J]. 岭南心血管病杂志, 2020, 26(4): 467. doi: 10.3969/j.issn.1007-9688.2020.04.21 [4] 李文章, 王秋林, 吴奇, 等. 再灌注心律失常对心肌梗死患者远期预后的影响[J]. 医药前沿, 2020, 10(9): 22. [5] 徐飞, 周勇, 万元春. 早期应用替罗非班对急性STMI急诊介入治疗慢血流的影响及安全性[J]. 安徽医学, 2013, 34(12): 1810. doi: 10.3969/j.issn.1000-0399.2013.12.029 [6] 周勇, 徐飞. 早期应用替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死行PCI术患者心功能的影响及安全性研究[J]. 中国动脉硬化杂志, 2015, 23(9): 907. [7] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志, 2015, 43(5): 380. doi: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003 [8] 刘镇, 丁辉, 李妮妮. 冠状动脉内多靶点联合用药对急性ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI疗效的观察[J]. 检验医学与临床, 2019, 16(20): 2956. doi: 10.3969/j.issn.1672-9455.2019.20.012 [9] 李志, 张立敏, 张福宸, 等. 急性心肌梗死患者行急诊介入治疗再灌注心律失常的临床分析[J]. 岭南心血管病杂志, 2017, 23(4): 395. doi: 10.3969/j.issn.1007-9688.2017.04.09 [10] 蒋庆军, 杨阳, 董联伟. 急性心肌梗死患者应用急诊介入治疗再灌注心律失常的影响评价[J]. 解放军预防医学杂志, 2019, 37(9): 144. [11] 徐立, 杨新春, 王乐丰. 提前应用替罗非班对急性ST段抬高心肌梗死患者急诊介入治疗疗效的影响[J]. 中华心血管病杂志, 2006, 34(11): 983. doi: 10.3760/j:issn:0253-3758.2006.11.007 [12] 蒙绪宁, 卢志红, 王孟杰. 早期应用替罗非班对≤60岁急性ST段抬高心肌梗死急诊介入治疗术后心肌微循环灌注的影响[J]. 广西医科大学学报, 2013, 30(1): 96. [13] 陆卫红, 黄勇先, 朱晓明. 冠脉血液凝血状态对急性心肌梗死患者症状改善和心功能的影响[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2019, 40(17): 2155. [14] BEERES SL, OEMRAWSINGH PV, WARDA HM, et al. Early administration of abciximab in patients with acute myocardial infarction improves angiographic and clinical outcome after primary angioplasty[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2005, 65(5): 478. -
