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恶性梗阻性黄疸(malignant obstructive jaundice，MOJ)是由恶性肿瘤病变阻塞或压迫胆管引起胆汁排泄不畅导致的皮肤巩膜黄染症状，临床常见于肿瘤阻塞或压迫胆管等造成的肝胆管受压[1]。胆管梗阻可导致肝功能、肾功能、凝血机制等受损，肝脏最先受累，损害也最为严重。中性粒细胞-淋巴细胞比值(NLR)、单核细胞-淋巴细胞比值(MLR)、血小板-淋巴细胞比值(PLR)是反映系统性炎症指标的血液学参数，可能成为影响不同肿瘤预后的重要因素[2]。这些指标可以通过实验室血液检测简单、便宜地测量，因此, 可能成为广泛临床应用的预后标志。系统性炎症指标已证实为肝癌[3]、结直肠癌[4]、胃癌[5]、小细胞肺癌[6]等新的肿瘤预后标志物。
MOJ好发于老年人，其早期诊断相对困难，多数病人就诊时已丧失根治性手术机会，经皮经肝胆道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)或联合胆道金属支架置入(percutaneous transhepatic biliary stenting，PTBS)术可姑息性治疗恶性胆道梗阻，效果较好[7]，且PTBS术对肝功能及炎症反应具有更好的安全性和有效性[8]。为进一步明确PTBS术的临床治疗效果及相关炎症复合指标在PTBS术治疗MOJ病人的预后指导意义，特将相关资料作一整理分析。
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2014年5月至2018年3月因MOJ住院予以减黄治疗的病人69例，男36例，女33例，年龄(70.7±5.6)岁。其中PTCD组30例，男15例，女15例；PTBS组39例，男21例，女18例。纳入标准：(1)经病理或临床诊断为恶性肿瘤伴MOJ病人；(2)经多学科评估不能切除或病人拒绝手术切除；(3)本次治疗前未接受过其他相关治疗；(4)有完整的临床和随访信息。排除标准：(1)良性的胆道狭窄；(2)合并严重的血液系统疾病、肺部炎症、营养系统疾病、肝脏疾病等；(3)既往接受手术、内镜胆道支架植入、系统化疗或其他重要的治疗；(4)相关的数据不完整或失访。最终纳入了69例病人。其中肝门胆管癌37例，胆总管下段癌26例，胆囊癌6例。本研究遵守赫尔辛基宣言，并在项目实施初通过了我院伦理委员会的批准。
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胆道支架选用镍钛记忆合金支架，规格包括直径8~10 mm，长度4~10 cm。PTCD引流管选用郑州迪奥医学技术有限公司生产的一次无菌s型引流导管套件(又称猪尾巴导管)。另有泥鳅导丝等常规设备器材。彩色多普勒设备采用GE-LOGIQ S8彩色超声诊断仪，1~5.0 MHz变频探头。
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(1) 术前准备：病人入院后行血常规、生化常规、凝血功能、肿瘤指标、肝胆胰脾彩超、磁共振胰胆管成像和上腹部CT平扫+增强等检查，了解病人的一般情况、胆道梗阻情况、胆管扩张程度、肿瘤部位及范围；排除手术禁忌后，制定手术方案，签署手术知情同意书。(2)手术步骤：先在超声引导下行PTCD术。术后病人一般情况良好，无胆道出血等并发症。黄疸有消退趋势并有进一步治疗意愿者，于PTCD术后5~7 d在DSA下行PTBS术。具体方法：病人仰卧于DSA操作台上，先将稀释的碘佛醇经PTCD管注入，造影显示胆道狭窄的部位及胆管扩张情况；超滑泥鳅导丝经PTCD管置入后，退出外鞘管置入单弯造影导管，调整超滑泥鳅导丝同时配合造影，见导管越过梗阻部位进入十二指肠；再次造影测量梗阻段长和宽，选择相应的胆道支架沿超滑泥鳅导丝植入梗阻位置；最后造影再次观察支架扩张情况，如支架扩张不足，可辅助使用球囊扩张支架。手术结束，重置PTCD引流管，无菌纱布固定，外接引流袋。
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术后常规给予抗生素预防感染、保肝、止血等对症支持治疗；术后次日复查血常规、生化常规，密切观察病人术后并发症的情况。术后2~3 d如病人无畏寒、发热、腹痛、腹胀等不适，则可酌情出院。使用电子病历、门诊及电话随访收集以下数据：病人的年龄、性别、肿瘤部位及术前实验室检测结果，包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、白蛋白(ALB)、总胆红素(TBiL)、直接胆红素(DBiL)、中性粒细胞计数(NC)、淋巴细胞计数(LC)、血小板计数(PLT)、糖基抗原CA19-9及癌胚抗原(CEA)等。2组病人均随访至2019年3月31日或至病人死亡。随访内容包括：术后1个月血清生化相关指标及血常规及肿瘤标志物等水平的变化；动态统计及记录相应的NLR、PLR、MLR变化。
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采用t检验、秩和检验、方差分析及χ2分析，Kaplan-Meier曲线及Cox比例风险回归模型分析。
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2组病人年龄、性别、CA19-9、CEA、肿瘤部位和合并症差异均无统计学意义(P＞0.05)(见表 1)。
分组 n 年龄 男 女 CA19-9 CEA 肝门胆管癌 胆总管下段癌 胆囊癌 合并胆结石 合并糖尿病 合并乙肝 PTCD组 30 72.3±10.4 15 15 589.0(45.4~1200.0) 4.7(3.1~7.7) 14 12 4 3 3 0 PTBS组 39 69.9±12.1 21 18 426.8(45.8~1200.0) 4.9(2.6~10.4) 23 14 2 6 2 3 χ2 — 0.99* 0.10 0.40* 0.46* 0.55 0.64 0.00 0.09 0.09 0.92 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值; #示秩和检验 表 1 2组病人一般资料比较(n)
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治疗前2组相关指标差异均无统计学意义(P>0.05), 治疗后2组ALB、DBil、NLR、PLR及MLR差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)。2组病人术后血清TBiL、ALT、AST、DBiL等指标均明显改善(P < 0.05);PTCD组NLR、PLR、MLR变化差异均无统计学意义(P>0.05)，而PTBS组PLR、NLR、MLR均显著升高(P < 0.05)(见表 2)。
分组 n ALT/(U/L) AST/(U/L) TP/(g/L) ALB(g/L) TBiL/(μmol/L) DBiL/(μmol/L) NLR PLR MLR 治疗前 PTCD组 30 172.3±112.2 170.9±94.7 64.5±8.5 33.8±5.7 288.9±140.1 218.0±108.1 4.46±2.35 0.32±0.14 207.14±151.52 PTBS组 39 189.3±103.5 125.5±88.5 63.8±6.3 61.8±6.9 192.7±133.7 208.9±98.3 4.67±4.11 0.47±0.36 215.77±138.24 t — 0.53 1.18 0.02 1.94 1.50 0.99 0.83 1.17 0.46 P — ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 术后1个月 PTCD组 30 69.6±52.2** 66.6±57.2** 59.3±9.0 32.1±5.4 159.8±138.3** 130.0±121.1** 3.61±2.35 0.36±0.23 177.29±154.91 PTBS组 39 68.0±44.3** 56.0±26.1** 62.1±7.2 35.1±5.1 133.7±82.4** 73.7±74.2** 5.96±4.21* 0.56±0.40* 237.77±181.64* t — 0.43 1.03 1.41 2.40 0.97 2.35 3.75 3.36 2.46 P — ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 组内比较*P < 0.05，**P < 0.01 表 2 2组治疗前和治疗后1个月各指标变化趋势比较(x±s)
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2组胆道出血、引流管脱落、胆道感染、术后胰腺炎和术后疼痛指标差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
分组 n 胆道出血 s型引流管移位 继发胆道感染 术后胰腺炎 术后疼痛 总并发症 χ2 P PTCD组 30 3(10.0) 2(16.7) 2(6.7) 1(3.3) 4(13.3) 12(40.0) PTBS组 39 3(7.7) 3(15.4) 1(2.5) 0(0.0) 6(15.4) 13(33.3) 0.33 >0.05 合计 69 6(8.70) 5(7.25) 3(4.35) 1(1.45) 10(14.49) 25(36.23) 表 3 2组术后相关并发症情况比较[n；百分率(%)]
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2组病人总体中位生存时间为7个月，其中，PTCD组中位生存时间为6.0(4.9~7.1)个月，PTBS组9.0(7.7~10.3)个月；半年总体生存率57.5%，其中，PTCD组39.1%，PTBS组71.5%；与PTCD组比较，PTBS组病人可获得更佳的术后生存(χ2=10.80，P < 0.01)。
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单因素分析表明：TBiL、MLR、CA19-9及治疗方法是与术后总生存时间相关的主要因素。进一步行多因素分析发现：术前较高的TBiL、MLR、CA19-9是影响病人预后的独立危险因素，而接受PTBS治疗是独立的保护性因素(P < 0.05~P < 0.01)(见表 4)。
变量 B SE Waldχ2 P OR(95%CI) TBIL 0.60 0.29 4.14 < 0.05 1.82(1.02~3.24) MLR 0.90 0.36 6.34 < 0.05 2.46(1.22~4.97) CA19-9 0.97 0.29 11.36 < 0.01 2.67(1.50~4.66) 治疗：PTBS/PTCD -0.76 0.27 7.69 < 0.01 0.47(0.27~0.80) 表 4 影响病人预后多因素分析
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MOJ多见于晚期胆道恶性肿瘤病人，随着疾病的进展和病程的延长，黄疸会持续加重或反复，肝功能损伤程度加重。长期较高黄疸存在可造成全身脏器不可逆损伤，对于无法耐受手术和合并症较多的高龄病人，PTCD术是一种有效选择[9-10]。MOJ病人肝功能异常，低蛋白血症，凝血酶原时间延长会随着梗阻时间的延长而加重，可导致肝细胞损伤坏死。胆道支架引流可缓解胆道压力和保护肝脏功能，还可促进肝脏代谢功能，提高肝脏血氧供给量[11]。此外，将胆汁引流到肠腔中有助于增强消化系统功能。影响MOJ病人的预后因素诸多，目前已报道的有ALB、TBiL、Child-Pugh分级、肿瘤标志物、肿瘤特征等。近年来，一些简单的血清学复合指标被用作肿瘤的预后评估模型，肿瘤微环境中炎症因子的异常表达，对疾病诊断、治疗及判断预后均具有重要意义。多种炎症细胞，如血小板、中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞及其相互之间的比值己经被证实对多种肿瘤病人的预后均具有影响。PLR、NLR、MLR作为系统性炎症指标，综合了单核细胞、中性粒细胞、血小板、淋巴细胞等机体主要炎症参与细胞，代表炎症激活因子细胞和炎症调节因子淋巴细胞之间的平衡状态，综合反映了机体的炎症状态。现有多角度研究已证实，三者均与肝癌的疾病进展和预后密切相关[12]，提示PLR、NLR、MLR可能与肝脏疾病的发生发展存在相关性。鉴于NC、LC、PLT、单核细胞数等检测易受感染和其他多种临床疾病的干扰而出现较大波动[13]，PLR、NLR、MLR三者均属于动态指标，评价更为客观，且这些炎症指标检测简易、快捷，因而受到临床重视。
本组PTCD组中，从ALT、AST方面观察，病人术后1个月有明显缓解趋势，PTBS组病人术后1个月ALT、AST均低于术前，提示MOJ病人经PTBS术治疗后，能有效内引流胆汁，避免因胆汁流失而造成的肝功能不全、电解质紊乱及全身炎症改善问题[14]。分析原因可能因单核细胞由骨髓中的造血干细胞分化而来，是先天免疫系统的一部分，单核细胞成熟后从骨髓中释放，随后浸润组织，分化成巨噬细胞或树突细胞。单核细胞在循环中存在时间较短，炎症或感染时，单核细胞因骨髓和脾动员而增加，易导致单核细胞增多症。
有研究者[15]认为，PTCD胆管支架联合引流可解除恶性阻塞性黄疸病人梗阻，降低转氨酶，但黄疸消退效果欠佳，认为黄疸形成可能有胆汁淤积等其他因素参与。刘会春等[16]研究中，MOJ病人经胆道支架联合PTCD治疗后3 d、7 d、14 d ALB、ALT、AST、TB、IB、DB均低于术前，术前后比较差异有统计学意义，且随着术后时间延长，ALB、ALT、AST、TBiL、DBiL水平逐渐降低，趋于正常值范围，因而认为，肝功能评分是MOJ发生的独立影响因素，换而言之，肝功能情况可以作为评价MOJ治疗效果的重要参考指标。本方研究结果支持后者学说。结果显示2组组间DBiL比较差异有统计学意义，ALT、AST、TP、TBiL比较差异均无统计学意义，分析可知2组治疗方式，最直接降低的指标是胆红素，而PTBS组较单纯PTCD组降低胆红素指标更有优势。转氨酶比较差异无统计学意义，分析可能观察时间内2组数据均有下降，降低速率相近。此外，高龄病人各组织器官老化、易合并高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等，会造成心、肝、肾功能损害，因此术后肝功能恶化危险性相对高于低龄者[17]。而本组高龄病人较多，病人平均年龄为(72.3±10.4)岁，显著高于上述研究(62.6±10.9)岁，因而肝功能综合恢复与上述研究结果比较稍有差异。胆管内高压、胆盐潴留为梗阻性黄疸肝功能损害的主要原因，通畅胆道、胆管引流减轻胆管压力是改善肝功能的关键。因而我们认为，解除胆道梗阻有助于恢复肝功能是毫无置疑的, 只是恢复时间会受到黄疸持续时间和是否合并胆道感染等因素的影响。需要注意的是，对于MOJ而言，胆道支架引流所解决的仅为胆汁引流问题，并不是针对恶性肿瘤本身的治疗。此外，对肝胆管置管引流术相关并发症的预防和处理也尤为重要[18]。
本组研究采用回顾性研究方法，并且样本量有限，虽然严格按照纳入标准选择病人，但潜在的干扰因素仍然众多，例如病人心理生理应激反应对中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞计数变化的影响，又如血小板相关疾病以及多种免疫相关疾病。此外，本组研究未对多个时间点各指标的变化进行统计，未能找出相关指标的变化趋势，需进一步研究探讨。
总之，MOJ梗阻时间越长越易发生胆管炎，加之胆管水肿、坏死、纤维化以及胆汁淤泥形成，很难有效引流，置入支架解除梗阻效果较差，因而早治疗病人预后好于晚治疗。PTBS术是一种姑息疗法，不能直接治疗肿瘤，但可降低病人的胆红素水平，改善肝功能及炎症反应，从而减少疾病给病人生活带来的影响，延长生存时间。此外，还可以改善病人体质，为肿瘤治疗奠定良好基础。
PTBS术治疗恶性梗阻性黄疸的临床价值及预后因素分析
Clinical value and prognostic factors of PTBS in the treatment of malignant obstructive jaundice
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摘要:
目的探讨超声引导下经皮肝胆管置管引流联合胆道支架植入（PTBS）术治疗恶性梗阻性黄疸（MOJ）病人的临床价值及预后因素分析。 方法回顾性分析2014年5月至2018年3月蚌埠医学院第一附属医院普外科接受姑息治疗的MOJ病人，按其治疗方式不同分为经皮肝胆管置管引流（PTCD）组和PTBS组，分析病人肝功能的改善情况、中性粒细胞-淋巴细胞比值（NLR）、血小板-淋巴细胞比值（PLR）、单核细胞-淋巴细胞比值（MLR）变化情况、并发症发生情况及术后生存情况等。Kaplan-Meier曲线及Cox比例风险回归模型分析影响病人术后总体生存时间的相关因素。 结果共纳入病人69例，其中PTCD组30例，PTBS组39例。2组病人术后1个月ALT、AST、TBil、DBil均较术前显著降低（P < 0.01）；与PTCD组相比，PTBS组术后1月NLR、MLR、PLR均较术前显著升高（P < 0.01），PTBS组病人可获得更佳的术后生存（P < 0.05）。2组病人术后并发症发生方面比较差异无统计学意义（P>0.05），Cox多因素回归模型结果表明：术前较高的TBiL、MLR、CA19-9是影响病人预后的独立危险因素，接受PTBS治疗是独立的保护性因素（P < 0.05~P < 0.01）。 结论与单纯PTCD相比，PTBS法可改善MOJ病人的预后，延长其生存期。术前较高的TBiL、MLR、CA19-9是影响病人预后的独立危险因素。 Abstract:ObjectiveTo compare the clinical value and prognostic factors between ultrasound-guided percutaneous transhepatic cholangial drainage(PTCD) and percutaneous transhepatic biliary stent(PTBS) in the treatment of malignant obstructive jaundice(MOJ). MethodsThe clinical data of the MOJ patients treated with palliative care in The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College from May 2014 to March 2018 were retrospectively analyzed, and divided into PTCD group and PTBS group according to the different treatment methods.The improvement of liver function, changes of neutrophil-lymphocyteratio(NLR), platelet-lymphocyte ratio(PLR) and monocyte-lymphocyte ratio(MLR), complications and postoperative survival situation were analyzed in two groups.The influencing factors of postoperative overall survival(OS) in two groups were analyzed using Kaplan-Meier curves and Cox proportional hazard model. ResultsA total of 69 patients were investigated, which included 30 cases in PTCD group and 39 cases in PTBS group, 36 males and 33 females, and aged(70.7±5.6) years.The levels of ALT, AST, TBil and DBil in two groups after 1 month of operation significantly decreased compared before operation(P < 0.05).Compared with the PTCD group, the levels of DBIL, NLR, MLR and PLR in PTBS group after 1 month of operation significantly decreased(P < 0.01), and the better postoperative survival in the PTBS group was found(P < 0.05).There was no statistical significance in the postoperative complications between two groups(P>0.05).The results of Cox multivariate proportional hazard model showed that the higher preoperative TBiL, MLR and CA19-9 were the independent risk factors of influencing the prognosis of patients, and the PTBS treatment was an independent protective factor. ConclusionsCompared with PTCD alone, PTBS can improve the prognosis and prolong the survival time of MOJ patients.Preoperative higher TBiL, MLR, and CA19-9 are the independent risk factors of influencing the prognosis of patients. -
表 1 2组病人一般资料比较(n)
分组 n 年龄 男 女 CA19-9 CEA 肝门胆管癌 胆总管下段癌 胆囊癌 合并胆结石 合并糖尿病 合并乙肝 PTCD组 30 72.3±10.4 15 15 589.0(45.4~1200.0) 4.7(3.1~7.7) 14 12 4 3 3 0 PTBS组 39 69.9±12.1 21 18 426.8(45.8~1200.0) 4.9(2.6~10.4) 23 14 2 6 2 3 χ2 — 0.99* 0.10 0.40* 0.46* 0.55 0.64 0.00 0.09 0.09 0.92 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值; #示秩和检验 
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表 2 2组治疗前和治疗后1个月各指标变化趋势比较(x±s)
分组 n ALT/(U/L) AST/(U/L) TP/(g/L) ALB(g/L) TBiL/(μmol/L) DBiL/(μmol/L) NLR PLR MLR 治疗前 PTCD组 30 172.3±112.2 170.9±94.7 64.5±8.5 33.8±5.7 288.9±140.1 218.0±108.1 4.46±2.35 0.32±0.14 207.14±151.52 PTBS组 39 189.3±103.5 125.5±88.5 63.8±6.3 61.8±6.9 192.7±133.7 208.9±98.3 4.67±4.11 0.47±0.36 215.77±138.24 t — 0.53 1.18 0.02 1.94 1.50 0.99 0.83 1.17 0.46 P — ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 术后1个月 PTCD组 30 69.6±52.2** 66.6±57.2** 59.3±9.0 32.1±5.4 159.8±138.3** 130.0±121.1** 3.61±2.35 0.36±0.23 177.29±154.91 PTBS组 39 68.0±44.3** 56.0±26.1** 62.1±7.2 35.1±5.1 133.7±82.4** 73.7±74.2** 5.96±4.21* 0.56±0.40* 237.77±181.64* t — 0.43 1.03 1.41 2.40 0.97 2.35 3.75 3.36 2.46 P — ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 组内比较*P < 0.05，**P < 0.01
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表 3 2组术后相关并发症情况比较[n；百分率(%)]
分组 n 胆道出血 s型引流管移位 继发胆道感染 术后胰腺炎 术后疼痛 总并发症 χ2 P PTCD组 30 3(10.0) 2(16.7) 2(6.7) 1(3.3) 4(13.3) 12(40.0) PTBS组 39 3(7.7) 3(15.4) 1(2.5) 0(0.0) 6(15.4) 13(33.3) 0.33 >0.05 合计 69 6(8.70) 5(7.25) 3(4.35) 1(1.45) 10(14.49) 25(36.23)
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表 4 影响病人预后多因素分析
变量 B SE Waldχ2 P OR(95%CI) TBIL 0.60 0.29 4.14 < 0.05 1.82(1.02~3.24) MLR 0.90 0.36 6.34 < 0.05 2.46(1.22~4.97) CA19-9 0.97 0.29 11.36 < 0.01 2.67(1.50~4.66) 治疗：PTBS/PTCD -0.76 0.27 7.69 < 0.01 0.47(0.27~0.80)
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