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血管通路是危重症病人抢救的生命线。对于低血容量或休克的危重症病人，周围循环出现衰竭，外周静脉的充盈比较差，会导致穿刺困难而无法快速建立血管通道[1]，从而对病人的紧急抢救产生影响。在这种危急状态下，如何采取其他方式快速建立有效的血管通路显得非常关键。有研究[2]显示，对于危重症病人，在我国70%左右的医生及护士会选择中心静脉建立血管通路。骨髓腔内通路技术是一种快速、安全、有效的血管通路技术，但是与国外相比，目前我国医护人员对骨髓腔内通路技术的了解、掌握及应用还存在一定的差距[3]。一项调查研究[4]显示，北京地区医护人员对骨髓腔内通路技术的知晓率仅为32.6%, 对适应证及操作流程的知晓率仅为4.0%、3.8%。因此，比较骨髓腔内通路和中心静脉通路在危重症病人中的应用效果具有的实际意义，其而相关研究报道也少见。基于此，本研究的开展旨在积累经验，为进一步的临床实践提供依据。
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以2018-2019年我院收治的60例危重症急需早期急救病人为研究对象，其中男40例，女20例，年龄18~80岁。病例入选标准：(1)从意识、瞳孔、体温、呼吸、血压、心跳及总体情况等方面判断危重症；(2)年龄≥18岁；(3)需要紧急建立血管通路，且外周静脉建立失败或延误的危重症病人；(4)本研究经过我院医学伦理委员会的审批，病人家属均知情并签署知情同意书。病例排除标准：(1)伴有出血性疾病的病人；(2)穿刺部位存在感染的病人；(3)穿刺部位存在骨折或有骨科手术史的病人；(4)截肢的病人。
按照随机数字法将60例危重症病人分为骨髓腔内组与中心静脉组，2组病人的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 男 女 年龄(x±s)/岁 BMI(x±s)/ (kg/m2) 危重症类型 多发伤 急性心肌梗死 重症肺炎 心脏骤停 休克 窒息 低血压 骨髓腔内组 30 19 11 54.76±10.12 22.05±3.18 7 3 2 8 5 2 3 中心静脉组 30 21 19 55.19±10.43 22.24±3.60 6 4 2 7 7 2 2 χ2 — 0.82 0.16* 0.22* 0.82 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 表 1 2组病人一般资料的比较
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骨髓腔内组：通过骨髓腔内穿刺建立血管通路。使用以色列BIG骨髓腔内输液装置(PS Medical，国械注进20153152421)。骨内针是以弹簧作为动力击入骨髓腔内，进针深度可以按照具体情况进行调节，除胸骨外均可以作为穿刺部位。本研究选择胫骨近端作为穿刺部位。在穿刺出现落空感后将针芯拔出，用注射器回抽可见骨髓即可以确定穿刺成功，连接输液器，加压输注。操作者在模具上进行练习至对穿刺技术熟练掌握，操作前学习理论知识1 h。
中心静脉组：通过中心静脉穿刺建立血管通路。使用一次性中心静脉穿刺包(浙江海圣医疗器械有限公司，国械注准20193031573)。按照临床实际情况由操作者确定穿刺部位。穿刺成功后连接输液器，加压输注。操作者需要具有1年及以上中心静脉穿刺的临床经验。
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观察2组的输注相关指标，主要包括：第一次穿刺成功率、通路建立时间、加压输液速度、血压回升时间、抢救室停留时间。操作者满意度：包括对器械使用及总体操作的满意度评分，总评分均为10分，评分越高表示满意度越高。安全性指标，主要包括1 h通路并发症发生率、1 h死亡率。
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采用t(或t′)检验和χ2检验。
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骨髓腔内组病人第一次穿刺成功率高于中心静脉组，通路建立时间、抢救室停留时间短于中心静脉组(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 第一次穿刺成功率/% 通路建立时间/s 加压输液速度/(mL/min) 血压回升时间/min 抢救室停留时间/min 骨髓腔内组 30 28(93.33) 73.44±18.20 49.12±5.33 13.55±3.17 23.46±4.20 中心静脉组 30 20(66.67) 951.36±125.81 50.60±5.97 14.72±3.60 31.09±6.25 t — 6.67* 37.83# 1.01 1.34 5.55# P — < 0.05 < 0.01 >0.05 >0.05 < 0.01 *示χ2值；#示t′值 表 2 2组输注相关指标的比较(x±s)
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骨髓腔内组操作者对器械使用的满意度和对总体操作的满意度得分均比中心静脉组高(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n 对器械使用的满意度 对总体操作的满意度 骨髓腔内组 30 8.62±1.01 4.79±0.55 中心静脉组 30 7.05±0.68 4.30±0.48 t — 7.06 3.68 P — < 0.01 < 0.01 表 3 2组操作者满意度的比较(x±s; 分)
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2组均无1 h通路并发症发生。骨髓腔内组发生1 h死亡3例(10.00%)，中心静脉组发生1 h死亡2例(6.67%)，2组之间1 h死亡率的比较差异无统计学意义(χ2=0.22，P>0.05)。
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建立快速有效的血管通路对重症病人的抢救有着至关重要的作用。对骨髓腔内输注技术，研究[5]指出凡是可以通过静脉输注的药物都可以经过骨髓腔内途径进入到血液循环系统。尽管如此，我国医护人员对骨髓腔内输注技术的了解程度还不高。随着我国医学的发展，2019年中国医药教育协会急诊医学专业委员会等单位发布了《中国骨髓腔内输液通路临床应用专家共识》，骨髓腔内输注技术在我国临床中不断得到应用，并趋于成熟。刘艳艳等[6]的研究显示，通过骨髓腔内所建立的血管通路，其第一次穿刺成功率高于通过中心静脉所建立的血管通路(91.7% vs 66.7%, P < 0.05)，穿刺时间短于通过中心静脉所建立的血管通路[(74.9±43.7)s vs(944.0±491.5)s, P < 0.05)]。鄢涛等[7]的研究显示，骨髓腔输液通道的建立时间和抢救室停留时间均低于深静脉置管输液(P < 0.05)。
本研究是通过随机对照试验比较了骨髓腔内通路和中心静脉通路在危重症病人中的应用效果，结果显示骨髓腔内通路与中心静脉通路的第一次穿刺成功率、通路建立时间、抢救室停留时间分别为93.33%、(73.44±18.20)s、(23.46±4.20)min，66.67%、(951.36±125.81)s、(31.09±6.25)min，差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)，与刘艳艳等[6]研究结果一致。说明骨髓腔内通路能够缩短危重症病人的临床抢救时间，提高抢救效果。由于心脏骤停或休克等危重症病人的周围循环会发生衰竭，外周静脉会发生塌陷，会对外周静脉穿刺的成功率及通路建立时间产生很大的影响[8-9]；而中心静脉的穿刺技术对操作者的要求比较高，耗时比较长，穿刺失败率也不低[10]。以上这些情况可能会导致危重症病人失去抢救时间，导致抢救失败。因此，选择穿刺成功率高、耗时短的骨髓腔内输注技术利于危重症病人的早期临床抢救。
骨髓腔内输注技术的操作方法容易掌握，有研究[10]显示没有相关经验的医护人员在经过1 h的简单培训后的操作成功率可以达到88%。本研究中，骨髓腔内组操作者对器械使用满意度明显高于中心静脉组，说明在临床推广上骨髓腔内输注技术的优势更强。液体外渗、骨髓炎、栓塞等是骨髓腔内通路的潜在并发症[11-12]，在本次研究中，2组均无1 h通路并发症发生，可能与样本量不足有关。
综上所述，骨髓腔内通路是一种高效、快速、安全的血管通路，能为危重症病人的抢救赢得时间，值得临床推广。但是需要加大国产化力度，降低设备费用，推广其在基层医院的广泛应用，提高危重症病人的抢救水平。
骨髓腔内通路和中心静脉通路应用于危重症早期急救的对比研究
A comparative study of intraosseous access and central venous access in the early emergency treatment of critically ill patients
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摘要:
目的比较骨髓腔内通路和中心静脉通路在危重症病人早期急救中的应用效果。 方法按照随机数字法将60例危重症病人随机分为骨髓腔内组与中心静脉组，每组30例。骨髓腔内组与中心静脉组病人分别建立骨髓腔内通路与中心静脉通路进行输液或药物治疗。比较2组的输注相关指标、操作者满意度及安全性指标。 结果骨髓腔内组的第一次穿刺成功率高于中心静脉组（P < 0.05），通路建立时间、抢救室停留时间均短于中心静脉组（P < 0.01）。骨髓腔内组操作者对器械使用满意度和对总体操作的满意度高于中心静脉组（P < 0.01）。2组均无1 h通路并发症发生。 结论骨髓腔内通路是一种高效、快速、安全的血管通路，能为危重症病人的抢救赢得时间。 Abstract:ObjectiveTo compare the application effects between intraosseous access and central venous access in the early emergency treatment of critically ill patients. MethodsAccording to the random number method, 60 critically ill patients were divided into the intraosseous group and central vein group(30 cases in each group).The intraosseous access and central vein access were established for infusion or drug treatment in the intraosseous group and central vein group, respectively.The infusion-related indexes, satisfaction of operator and safety indexes were compared between the two groups. ResultsThe first puncture success rate in intraosseous group was higher than that in central vein group(P < 0.05).The access establishment time and rescue room stay time in intraosseous group were significantly higher than those in central vein group(P < 0.01).The satisfaction of operator on equipment use and global operation in intraosseous group were significantly higher than those in central vein group(P < 0.01).There was no 1 h-access complications in the two groups. ConclusionsThe intraosseous access was an efficient, fast and safe vascular access, which can win time for the rescue of critically ill patients. -
Key words:
- puncture /
- critical illness /
- intraosseous access /
- central vein access
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表 1 2组病人一般资料的比较
分组 n 男 女 年龄(x±s)/岁 BMI(x±s)/ (kg/m2) 危重症类型 多发伤 急性心肌梗死 重症肺炎 心脏骤停 休克 窒息 低血压 骨髓腔内组 30 19 11 54.76±10.12 22.05±3.18 7 3 2 8 5 2 3 中心静脉组 30 21 19 55.19±10.43 22.24±3.60 6 4 2 7 7 2 2 χ2 — 0.82 0.16* 0.22* 0.82 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 
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表 2 2组输注相关指标的比较(x±s)
分组 n 第一次穿刺成功率/% 通路建立时间/s 加压输液速度/(mL/min) 血压回升时间/min 抢救室停留时间/min 骨髓腔内组 30 28(93.33) 73.44±18.20 49.12±5.33 13.55±3.17 23.46±4.20 中心静脉组 30 20(66.67) 951.36±125.81 50.60±5.97 14.72±3.60 31.09±6.25 t — 6.67* 37.83# 1.01 1.34 5.55# P — < 0.05 < 0.01 >0.05 >0.05 < 0.01 *示χ2值；#示t′值
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表 3 2组操作者满意度的比较(x±s; 分)
分组 n 对器械使用的满意度 对总体操作的满意度 骨髓腔内组 30 8.62±1.01 4.79±0.55 中心静脉组 30 7.05±0.68 4.30±0.48 t — 7.06 3.68 P — < 0.01 < 0.01
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