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收集2016年10月至2018年12月于蚌埠医学院第一附属医院放疗的25例下咽癌病人的资料。纳入标准：(1)所有病人由细胞学或组织病理学确诊为下咽鳞状细胞癌；(2)采取根治性放疗；(3)排除远处转移；(4)根据美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)的TNM分期为局部晚期(Ⅲ~Ⅳb期)；(5)KPS评分≥70分。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤病史；(2)治疗失败后行挽救性手术治疗；(3)失访。
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所有病人均行根治性放疗。
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选用合适头枕，采用热塑膜头颈肩固定。扫描范围：从头顶到隆突水平，层厚3 mm。靶区定义：大体肿瘤(GTVp)为临床检查和CT/MRI等影像学检查以及内镜所见原发肿瘤；阳性淋巴结(GTVnd)为CT/MRI检出最大短径>1 cm的淋巴结或有明显坏死、环形强化或细胞学证实的淋巴结；高危区(CTV1)包括GTVp及邻近的亚临床病灶、GTVnd及相邻淋巴结区域；低危区(CTV2)包括可能出现淋巴结转移的区域。GTVp放疗剂量给予62~74 Gy(中位剂量为70 Gy)，每次2~2.12 Gy，5次/周。周围危及器官严格控制剂量：脊髓最大剂量≤45 Gy，脑干最大剂量≤54 Gy，腮腺V30≤50%等。
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诱导化疗方案主要以铂类+氟尿嘧啶类或紫杉类药物；同步化疗方案主要为TP(顺铂+多西他赛)、单药顺铂或替吉奥等方案。
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治疗结束后4周应用CT和/或MRI增强扫描，根据实体瘤的疗效评价标准(RECIST)判定其疗效。分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)和疾病进展(PD)。
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采用门诊和/或电话形式随访，随访日期截止2020年1月，生存时间采用从病人确诊至死亡或者随访结束所经历的时间跨度。
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通过Kaplan-Meier法计算总生存时间。应用Cox比例风险回归模型进行单因素和多因素分析。
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全部入组病人男性23例，女性2例。年龄44~83岁，70岁以上病人7例。吸烟13例，不吸烟12例。饮酒13例，不饮酒12例。Ⅲ期病人6例，ⅣA期13例，ⅣB期病人6例。高分化鳞癌21例，中分化鳞癌1例，低分化鳞癌3例。25例病人中，接受同步放化疗者19例。
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治疗结束后，全部病人均4周应用CT和/或MRI增强扫描进行疗效评价，完全缓解(CR)8例(32.0%)，部分缓解(PR)17例(68.0%)，以CR+PR为有效率，近期有效率为100%。
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2例病人发生4度骨髓抑制，均为行同步放化疗病人，经对症治疗后均好转。6例病人发生3级咽部黏膜炎，均为ⅣA期或ⅣB期病人，经激素、黏膜保护剂、营养等对症治疗后好转。
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至随访结束，25例局部晚期下咽癌病人6例生存，其余病人均死于肿瘤或肿瘤相关疾病。随访时间为5~35个月，中位生存时间为17个月，2年生存率为32.0%。
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通过对25例下咽癌病人的性别、年龄、T分期、N分期、临床分期、近期疗效、是否同步化疗、吸烟史、饮酒史、是否为鳞癌、发病部位、放疗剂量、是否诱导化疗等因素进行单因素Cox回归分析，结果显示N分期、临床分期、近期疗效、是否同步化疗是生存预后的影响因素(P < 0.01)(见表 1)。
单因素 B SE Waldχ2 P RR 95%CI 性别 -1.038 1.038 0.999 >0.05 0.354 0.046~2.712 年龄 -1.132 0.633 3.203 >0.05 0.322 0.093~1.114 吸烟史 -0.414 0.467 0.786 >0.05 0.661 0.265~1.650 饮酒史 -0.616 0.467 1.745 >0.05 0.540 0.216~1.347 鳞癌 0.423 0.315 1.802 >0.05 1.527 0.823~2.834 部位 -0.221 0.402 0.303 >0.05 0.802 0.365~1.763 放疗剂量 -0.038 0.536 0.005 >0.05 0.963 0.337~2.752 诱导化疗 0.367 0.479 0.586 >0.05 1.443 0.564~3.690 T分期 0.084 0.260 0.104 >0.05 1.088 0.653~1.812 N分期 0.874 0.302 8.386 <0.01 2.396 1.326~4.328 临床分期 1.584 0.446 12.617 <0.01 4.877 2.034~11.690 同步化疗 1.685 0.570 8.727 <0.01 5.392 1.763~16.492 近期疗效 2.124 0.765 7.709 <0.01 8.366 1.868~37.475 表 1 下咽癌病人预后单因素Cox回归分析
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以生存时间作为时间变量，以结局=死亡作为状态变量，将统计学上有意义的变量和专业上有意义变量作为自变量，采用向后法拟合多因素Cox比例风险回归模型。分析结果显示，临床分期和是否同步化疗是下咽癌病人生存预后的影响因素(χ2=21.50，P < 0.01)。临床分期：控制其他混杂因素后，临床分期越高，病人的死亡风险越大(RR=4.699, P < 0.01, 95%CI=1.880~11.747)；同步化疗：控制其他混杂因素后，与同步化疗的病人相比，未进行同步化疗的病人的死亡风险越大(RR=3.822, P < 0.05，95%CI=1.229~11.885)。说明临床分期高和未进行同步化疗是病人生存预后的独立危险因素(见表 2)。
变量 B SE Waldχ2 P RR 95%CI 临床分期 1.547 0.467 10.957 < 0.01 4.699 1.880~11.747 同步化疗(对照=是) 1.341 0.579 5.365 < 0.05 3.822 1.229~11.885 表 2 病人生存预后的多因素Cox比例风险模型分析结果
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下咽癌是头颈部恶性肿瘤中预后最差的肿瘤之一。局部晚期下咽癌由于解剖位置特殊，为了避免损伤较大的根治性手术，在保证疗效的同时，多采用放化疗为主的保守性治疗，以尽可能降低治疗手段对器官功能的损害。ZHANG等[4]报道了下咽癌根治性放疗与术后辅助放疗的生存率差异。结果显示，根治性放疗组1年、2年和5年总生存率分别为80.6%、53.4%和24.7%，手术+术后放疗组分别为85.7%、67.1%和24.7%，2组间比较差异无统计学意义。1年、2年和5年的无局部复发生存率和无远处转移生存率分别为90.4%、61.7%和18.0%和87.4%、49.2%和9.9%，2组间差异亦无统计学意义。故而认为，根治性放疗在下咽癌中的生存率与手术+术后放疗相当。米哲涛等[5]对比同期放化疗与单纯放疗治疗局部晚期下咽癌的临床疗效。结果显示，放化疗组病人的客观缓解率为84.6%，单纯放疗组为63.6%。放化疗组病人的1、3年生存率分别为87.2%及61.5%，单纯放疗组病人的1、3年生存率为61.4%及38.6%，他们认为三维适形调强放疗联合紫杉醇同期化疗可有效提高下咽癌的近期疗效，改善病人的生存率。本研究CR 8例(32.0%)，PR 17例(68.0%)，近期有效率达100%。本研究2年生存率为32.0%，较ZHANG等[4]报道低，但他们的研究中纳入病人为Ⅰ期4例(6.8%)、Ⅱ期13例(22%)、Ⅲ期12例(20.3%)、Ⅳ期30例(50.8%)。而本研究均为Ⅲ~ⅣB期病人，分期较晚。由此，对于局部晚期的下咽癌病人以及不愿接受手术治疗的病人而言，根治性放射治疗无疑是一种较好的治疗手段。
在有关下咽癌病人疗效预后因素中，KRSTEVSKA等[6]认为T分期是临床完全缓解率、局部控制率、无病生存期和总生存期显著预后因素，而调强放疗和同步放化疗可以改善局部晚期下咽鳞癌病人的预后。另有研究[7-9]显示，随着肿瘤负荷的增加，肿瘤的局部控制率和治愈率明显下降。有淋巴结转移者的生存率较无淋巴结转移者下降近30%，且随着N分期的增加，生存率逐步降低。本研究通过对25例下咽癌病人的临床资料进行单因素Cox回归分析，结果显示N分期、临床分期、近期疗效、是否同步化疗与生存预后有关。多因素Cox比例风险回归模型结果显示，临床分期和是否同步化疗是下咽癌病人生存预后因素。临床分期越高，病人的死亡风险越大；与同步化疗的病人相比，未进行同步化疗的病人的死亡风险越大(RR=3.822, P < 0.05, 95%CI=1.229~11.885)。说明临床分期高和未进行同步化疗是病人生存预后的独立危险因素。
在不良反应方面，米哲涛等[5]报道放化疗组病人2级及以上血液学不良反应、胃肠道反应的发生率高于单纯放疗组，差异均有统计学意义。口腔黏膜、咽及食管不良反应的发生率方面，2组差异均无统计学意义。蒋勤娟等[10]则认为同步放化疗不增加病人急性皮肤损伤、口干症、口腔黏膜炎、吞咽困难等放射性损伤反应发生率。本研究中同步放化疗病人中有2例病人发生4度骨髓抑制，经对症治疗后均好转。有6例病人发生3级咽部黏膜炎，均为ⅣA期或ⅣB期病人，经激素、黏膜保护剂、营养等对症治疗后好转。因此，我们认为对于局部晚期下咽癌进行根治性放疗不良反应可以耐受。
综上所述，对于局部晚期下咽癌病人给予根治性放疗疗效确切，不良反应可以耐受，具有一定的临床价值，但仍需更多病例来验证上述结论，以期进一步指导临床工作。
局部晚期下咽癌根治性放射治疗的疗效及预后因素分析
Study on the clinical efficacy of radical radiotherapy in locally advanced hypopharyngeal carcinoma and prognostic factors
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摘要:
目的分析根治性放射治疗对局部晚期下咽癌的临床疗效，并对其影响预后的相关因素进行评价。 方法回顾性分析2016年10月至2018年12月25例局部晚期下咽癌病人的临床资料，通过Kaplan-Meier法计算总生存时间，应用Cox比例风险回归模型进行单因素和多因素分析。 结果近期有效率为100%。中位生存时间为17个月，2年生存率为32.0%。通过单因素分析，结果显示N分期、临床分期、近期疗效、是否同步化疗与生存预后有关（P < 0.01）。多因素分析结果表明，临床分期和是否同步化疗是下咽癌病人预后的独立影响因素（P < 0.01和P < 0.05）。 结论根治性放射治疗局部晚期下咽癌近期疗效确切，临床分期和是否同步化疗是影响其预后的独立危险因素。 Abstract:ObjectiveTo analyze the clinical effects of radical radiotherapy in the treatment of locally advanced hypopharyngeal cancer, and evaluate the prognostic factors. MethodsThe clinical data of 25 patients with locally advanced hypopharyngeal carcinoma from October 2016 to December 2018 were retrospectively analyzed.The overall survival of patients was calculated using Kaplan-Meier method.The Cox model was used for univariate analysis and multivariate analysis. ResultsThe recent effective rate was 100%.The median surviual time was 25 months.The 2-year surviual rate was 32.0%.The results of univariate analysis indicated that the N stage, clinical stage, recent effective rate and concurrent chemotherapy were the prognostic factors(P < 0.01).The results of multivariate analysis showed that the clinical stage and concurrent chemotherapy were the independent prognostic factors(P < 0.01 and P < 0.05). ConclusionsThe short-term effects of radical radiotherapy for locally advanced hypopharyngeal carcinoma is definite.The clinical stage and concurrent chemotherapy are the independent prognostic factors. -
Key words:
- hypopharyngeal neoplasms /
- prognosis /
- radiotherapy
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表 1 下咽癌病人预后单因素Cox回归分析
单因素 B SE Waldχ2 P RR 95%CI 性别 -1.038 1.038 0.999 >0.05 0.354 0.046~2.712 年龄 -1.132 0.633 3.203 >0.05 0.322 0.093~1.114 吸烟史 -0.414 0.467 0.786 >0.05 0.661 0.265~1.650 饮酒史 -0.616 0.467 1.745 >0.05 0.540 0.216~1.347 鳞癌 0.423 0.315 1.802 >0.05 1.527 0.823~2.834 部位 -0.221 0.402 0.303 >0.05 0.802 0.365~1.763 放疗剂量 -0.038 0.536 0.005 >0.05 0.963 0.337~2.752 诱导化疗 0.367 0.479 0.586 >0.05 1.443 0.564~3.690 T分期 0.084 0.260 0.104 >0.05 1.088 0.653~1.812 N分期 0.874 0.302 8.386 <0.01 2.396 1.326~4.328 临床分期 1.584 0.446 12.617 <0.01 4.877 2.034~11.690 同步化疗 1.685 0.570 8.727 <0.01 5.392 1.763~16.492 近期疗效 2.124 0.765 7.709 <0.01 8.366 1.868~37.475 
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表 2 病人生存预后的多因素Cox比例风险模型分析结果
变量 B SE Waldχ2 P RR 95%CI 临床分期 1.547 0.467 10.957 < 0.01 4.699 1.880~11.747 同步化疗(对照=是) 1.341 0.579 5.365 < 0.05 3.822 1.229~11.885
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