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急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，由于某些机械因素造成冠状动脉血管发生急性狭窄或闭塞，导致心肌供血终止或持续减少，进而造成心肌细胞严重缺血或坏死的疾病。AMI具有起病急、病情发展迅速死亡率高等特点，因此，对急诊病人进行早期AMI风险预测与识别，为后续抢救措施争取时间，是挽救病人生命的关键。近年来，心肌肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ，cTnⅠ)广泛应用于AMI的早期识别中[1-2]，但也有研究[3]表明cTnⅠ在心肌细胞坏死早期会出现延迟释放现象，在起病的3~6 h才见升高，从而导致早期(特别是1 h以内)出现误诊现象，另外，一些非冠状动脉事件也有可能导致cTnⅠ的升高。我国《急性冠状动脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》推荐全球急性冠状动脉综合征注册研究(GRACE)评分对心肌缺血风险进行评估[4]。基于以上证据，本研探讨GRACE评分和血清cTnⅠ在AMI病人早期预测中的应用价值，为寻找适合的AMI病人早期预测工具与方案提供参考[5]。现作报道。
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选择2017年10月至2019年9月以胸痛为主要症状来我院急诊内科就诊的237例病人。入选标准：(1)符合急性冠状动脉综合征急诊快速诊疗指南(2016)中的冠状动脉综合征诊断标准[6]；(2)均行冠状动脉造影检查；(3)年龄>18岁。排除标准：(1)合并严重心脏疾患、慢性心功能不全；(2)合并严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、感染性疾病；(3)合并免疫系统疾病或结缔组织病。共纳入病人237例，男164例，女73例，年龄(60.05±5.42)岁。所有病人中符合世界卫生组织颁布的关于AMI诊断标准的病人，即AMI冠心病病人(AMI组)103例，非AMI冠心病病人(非AMI组)134例。
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人口学资料基线调查表：内容包括性别、年龄、高血压、糖尿病、吸烟史、心率、体质量指数。GRACE评分标准：内容包括Killip分级、年龄、心率、收缩压、肌酸激酶(CK)、院前心脏骤停、ST段压低和心肌酶升高；得分范围为0~383分， < 113分为低危，113~ < 160为中危，≥160为高危[7]，分数越高，预后越差；受试者入院24 h内完成GRACE风险评分。cTnⅠ检测：受试者于入院1 h内采静脉血3 mL，将病人血液注入EDTA-K2抗凝管中，于全自动生化分析仪中进行检测，必要时1~3 h复测(本研究选取首次测值)；cTnⅠ采集时间符合急性冠状动脉综合征急诊快速诊疗指南(2016)推荐。由2名接受培训的主管护师运用GRACE评分对纳入的病人在24 h内进行评估，当班护士对病人进行抽血检测cTnⅠ。每次的结果均由1名主管护师和1名住院医师确认无误并记录。所有数据统一汇总，双人录入并进行复核。
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采用t检验、χ2检验、多因素logistic回归分析和受试者工作特征(ROC)曲线。
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AMI组中，3支或左主干病变45例(其中左主干病变17例)，2支血管病变22例，1支血管病变37例。AMI组与非AMI组间性别、年龄、入院时胸痛持续时间等差异均无统计学意义(P>0.05)。AMI组吸烟史、高血压、糖尿病比例，以及cTnⅠ、GRACE评分均高于非AMI组(P < 0.05~P < 0.01)(见表 1)。
分组 n 年龄/岁 男 吸烟 高血压 糖尿病 胸痛时间/h GRACE/分 cTnⅠ/(μg/L) AMI组 104 59.77±5.59 70 69 77 64 4.38±1.53 137.15±25.27 2.84±1.37 非AMI组 133 60.30±6.06 94 69 42 31 4.22±1.36 106.45±25.03 0.71±0.83 χ2 — 0.70* 0.31 5.02 42.09 35.52 0.31* 9.33* 14.77* P — >0.05 >0.05 < 0.05 < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.01 < 0.01 *示t值 表 1 AMI组与非AMI组临床资料比较(x±s)
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以是否发生AMI事件为因变量(是=1，否=0)，单因素分析筛选出的具有统计学意义的因素高血压(有=1，无=0)、糖尿病(有=1，无=0)、吸烟史(有=1，无=0)、GRACE(有=1，无=0)和cTnⅠ为自变量，带入二分类logistic回归模型中进行多因素分析。结果显示吸烟史、高血压、糖尿病、cTnⅠ、GRACE评分均为AMI发生的影响因素(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。
因素 B SE Waldχ2 P OR(95%CI) 高血压 -1.879 0.485 14.98 < 0.01 0.153(0.059~0.396) 糖尿病 -1.816 0.492 13.61 < 0.01 0.163(0.062~0.427) 吸烟史 -1.068 0.499 4.58 < 0.05 0.344(0.129~0.915) GRACE 0.040 0.009 20.89 < 0.01 1.041(1.023~1.059) cTnⅠ 1.282 0.208 37.97 < 0.01 3.603(2.397~5.417) 表 2 急诊胸痛病人AMI早期预测的多因素logistic回归分析
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GRACE评分对急诊胸痛病人AMI预测的最佳切入点为122分，该值的灵敏度为76.9%，特异度为83.5%，约登指数为0.604。cTn Ⅰ对急诊胸痛患者病人AMI预测的最佳切入点为1.105 μg/L，该值的灵敏度为86.5%，特异度为82.0%，约登指数为0.685。GRACE评分联合cTnⅠ的灵敏度为89.4%，特异度为82.7%，约登指数为0.721。
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ROC曲线计算结果发现，GRACE评分与cTnⅠ水平ROC曲线下面积分别为0.795[95%CI(0.735~0.856)]、0.901[95%CI(0.860~0.942)]，其诊断阈值分别为122分、1.105 μg/L，两者联合预测的ROC曲线下面积最大，为0.929[95%CI(0.897~0.961)](见图 1)。
图 1 GRACE评分、cTnⅠ水平及联合预测对急诊胸痛病人AMI预测的ROC曲线图
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GRACE评分系统起源于全球急性冠状动脉事件注册研究，是评估急性冠状动脉综合征短期和长期风险的有效评分系统，是目前全球公认的有效手段[8-9]。STRACKE等[10]使用GRACE评分对1 014例急诊胸痛病人进行冠状动脉综合征的风险程度分层，结果显示处于高度危险的病人占53%，中度危险的病人为33%，低度危险的病人为26%，在住院期间死亡人数中，96%为高风险人群，4%为中度危险人群。表明GRACE评分系统能对冠状动脉综合征病人进行有效风险程度分层，在急诊胸痛病人分诊和处理中具有良好的应用价值，尤其对病人发生医院内死亡的判断。黄振华等[8]运用GRACE评分对急诊胸痛病人进行30 d的心血管不良事件随访的前瞻性调查发现，GRACE评分对急性胸痛病人30 d心血管不良事件具有良好的预测价值，当评分为118时，敏感性和特异性最佳，本研究结果与之接近。GRACE风险评分是急诊胸痛病人获得冠状动脉综合征的独立危险因素，GRACE评分对急诊胸痛病人AMI预测的最佳切入点为122分。此外，胡春阁等[11]研究表明，护理人员对急诊胸痛病人进行基于GRACE评分的分层护理管理模式，能够帮助护士把握护理重点和观察重点，降低不良事件的发生率。但GRACE风险评分的八项指标中并未包含心肌坏死敏感性标志物或反映斑块稳定性的炎性标志物，而且对于判断心功能这一指标主要是以临床医生听诊病人肺部湿啰音出现的范围为依据[12]，主观性较大，分数计算极易出现误差。
cTnⅠ是心肌细胞损伤最敏感、最具有特异性的生物学标志物，现已广泛应用于冠状动脉综合征的危险分层和预后评估。美国心脏病学院和欧洲心脏病学会等国际心脏病学术组织曾先后建议使用cTnⅠ作为AMI的主要诊断指标之一[13]。cTnⅠ是cTnⅠ复合物的三个亚基之一，是心肌细胞特有的机构蛋白，心肌损伤后3~6 h cTnⅠ水平开始上升，12~24 h达到高峰[14]。刘莹等[15]回顾性分析显示，与健康病人相比，实验组病人各个时间点的cTnⅠ水平都较高，cTnⅠ在AMI早期诊断中具有一定的参考意义。本研究结果也显示，cTnⅠ对急诊早期AMI识别具有较高的敏感性和特异性，这与现有的研究结论一致[16-17]。但是由于cTnⅠ出现时间较晚，持续7~10 d才降至正常，与主动脉夹层、非冠状动脉闭塞原因引起左心衰导致的cTnⅠ水平升高难以区分，单独使用首次cTnⅠ水平身高不足以诊断AMI。
本研究发现，AMI病人急诊GRACE评分及首次cTnⅠ水平均高于非AMI病人。另外，当用GRACE评分检测可疑AMI病人，灵敏度低，但特异度较高，说明GRACE评分是可疑AMI病人快速评估中重要的工具。与单用GRACE评分相比，单用cTnⅠ检测的灵敏度和特异度均有所提高，有助于急诊胸痛病人AMI的早期识别。除此之外，GRACE评分联合cTnⅠ快速识别急诊AMI病人与单用GRACE评分或单用cTnⅠ相比，灵敏度和特异度均较高，提示二者联合检测有助于急诊医护人员快速评估与筛查可以AMI病人。临床护理人员通过GRACE评分联合cTnⅠ的评估方式有助于早期识别急诊低危胸痛病人，筛查高危AMI病人，降低不必要的连续采血的比例，减轻急诊负担与病人的痛苦，对临床工作具有重要的意义和经济价值。
本研究结果显示，病人首次cTnⅠ水平联合GRACE评分有助于临床护理人员对急诊胸痛病人进行快速AMI风险评估，早期识别高危胸痛病人，为后续治疗争取更多的时间，排除低危胸痛病人，使这些病人无需更多非必须的动态监测。但是本研究为单中心研究，样本量较小，期待未来的大样本多中心的研究对这一结论进行验证。当前我国国内并无大型的关于急性胸痛评分的标准化评估单元，主要是借鉴国外的诊断预测方法为主，如何根据我国AMI病人发生的高危因素，建立适合我国胸痛病人AMI风险评估工具，值得进一步更深入的研究。
急诊首次肌钙蛋白Ⅰ联合GRACE评分在快速评估可疑心肌梗死病人中的作用
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摘要:
目的探讨急诊首次肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）联合GRACE评分对急诊胸痛病人可疑急性心肌梗死（AMI）的预测效果。 方法选取因胸痛于急诊内科就诊的237例病人，病人入院24 h内分别单独应用cTnⅠ水平、GRACE评分及两者联合方法进行AMI风险评估，比较cTnⅠ水平、GRACE评分及两者联合方法对急诊胸痛病人发生AMI的预测价值。 结果发生AMI病人104例，非AMI病人133例，AMI组吸烟史、高血压、糖尿病比例，以及cTnⅠ、GRACE评分均高于非AMI组（P < 0.05~P < 0.01）。cTnⅠ对急诊胸痛病人发生AMI预测的最佳切入点为1.105 μg/L，灵敏度为86.5%，特异度为82.0%，约登指数为0.685，ROC曲线下面积为0.901[95%CI（0.860~0.942）]；GRACE评分的最佳切入点为122分，灵敏度为76.9%，特异度为83.5%，约登指数为0.604，ROC曲线下面积为0.795[95%CI（0.735~0.856）]；两者联合检测的灵敏度为89.4%，特异度为82.7%，约登指数为0.721，ROC曲线下面积为0.929[95%CI（0.897~0.961）]。 结论临床护理人员通过GRACE评分联合cTnⅠ的评估方式有助于早期识别急诊低危胸痛病人，筛查高危AMI病人，预测效果较好。 -
表 1 AMI组与非AMI组临床资料比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 男 吸烟 高血压 糖尿病 胸痛时间/h GRACE/分 cTnⅠ/(μg/L) AMI组 104 59.77±5.59 70 69 77 64 4.38±1.53 137.15±25.27 2.84±1.37 非AMI组 133 60.30±6.06 94 69 42 31 4.22±1.36 106.45±25.03 0.71±0.83 χ2 — 0.70* 0.31 5.02 42.09 35.52 0.31* 9.33* 14.77* P — >0.05 >0.05 < 0.05 < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.01 < 0.01 *示t值 
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表 2 急诊胸痛病人AMI早期预测的多因素logistic回归分析
因素 B SE Waldχ2 P OR(95%CI) 高血压 -1.879 0.485 14.98 < 0.01 0.153(0.059~0.396) 糖尿病 -1.816 0.492 13.61 < 0.01 0.163(0.062~0.427) 吸烟史 -1.068 0.499 4.58 < 0.05 0.344(0.129~0.915) GRACE 0.040 0.009 20.89 < 0.01 1.041(1.023~1.059) cTnⅠ 1.282 0.208 37.97 < 0.01 3.603(2.397~5.417)
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