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凶险性前置胎盘是由于行剖宫产产妇再次妊娠时为前置胎盘，且胎盘所在位置为上次剖宫产切口瘢痕部位，因此多伴有胎盘植入等情况。随着近年来我国全面开放二胎，剖宫产率也随之提高，导致前置胎盘情况也明显增多。由于目前对于凶险性前置胎盘在剖宫产时是否会出现大出血难以预测和控制，故而瘢痕子宫再妊娠的分娩问题成为产科医生的研究重点[1]。髂内动脉球囊阻断术主要是通过介入措施将动脉血管暂时阻断的一种方法，其可在数字减影血管造影设备监视下，精准完成阻断定位。本次研究将就髂内动脉球囊阻断术在凶险性前置胎盘伴胎盘植入剖宫产中的应用情况进行分析，以期为临床应用提供参考。
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选取2016年5月至2018年5月行剖宫产的凶险性前置胎盘伴胎盘植入病人82例临床资料进行回顾性分析，所有纳入病人均为单胎妊娠，孕周>28周。根据是否在剖宫产术中行髂内动脉阻断术分为观察组(52例)和对照组(30例)。2组病人在年龄、孕次、孕期、既往剖宫产次数等指标方面差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可对比性。本次研究经医院伦理委员会批准，病人及家属均知情同意。
分组 n 年龄/岁 孕次/次 既往剖宫产史/次 孕期/d 体质量指数/(kg/m2) 对照组 30 31.27±2.83 2.73±0.23 1.01±0.45 251.4±15.3 23.61±1.33 观察组 52 31.32±2.79 2.77±0.31 1.02±0.47 247.8±19.6 23.53±1.58 t — 0.08 0.62 0.09 0.86 0.23 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 表 1 2组病人一般情况比较(x±s)
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凶险性前置胎盘诊断标准：病人存在既往剖宫产史，术前经影像学检查确诊为瘢痕处前置胎盘，并经此次剖宫产证实；瘢痕子宫切口部分可扪及海绵状胎盘组织；胎盘位于子宫下段近宫颈口部位，覆盖前次剖宫产切口的瘢痕组织处。由于目前临床中所采用的影像学检查方案对于胎盘植入和胎盘粘连的诊断效果并不理想，故而本次研究所纳入的研究病例为术中确诊结合术后病理学检查的结果，纳入符合要求的病例。低血压诊断标准：肱动脉血压≤90/60 mmHg；低氧血症：动脉氧分压 < 11.3 kPa；凝血功能障碍：活化部分促凝血酶原激酶时间延长超正常水平1.5倍以上；新生儿窒息：新生儿在出生1 min时的Apgar评分 < 7分。
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2组病人均行剖宫产术前常规准备，并与病人和家属做好充分沟通。手术前备足至少6单位红细胞血液，确保手术过程中血源充足。建立多个静脉通路，由具有丰富临床经验的妇产科、麻醉、放射、ICU、血液科等专科医生和高年资护理人员共同组成多学科抢救团队。手术过程中根据病人病人的出血量、生命体征变化情况给予病人相应的药物、外科等治疗，如上述措施均无效的情况下，给予病人剖宫产子宫切除术。
髂内动脉球囊阻断术应用指征、时机及操作：剖宫产术前行影像学检查，确定病人为凶险性前置胎盘，具有终止妊娠的产科指征。在行择期剖宫产术前行髂内动脉球囊阻断术；剖宫产术前病人生命体征状态平稳，胎儿状况良好，未见活动性出血。
本次研究所有病人的髂内动脉球囊阻断术均由放射科血管阻断团队专业人员完成。行常规消毒铺巾后，应用Seldinger技术基于病人双侧股动脉穿刺，置入5F血管鞘。然后经由血管鞘置入5F-Cobra和0.889 mm导丝引导球囊缓慢的倒入病人双侧髂内动脉中，确保球囊导管的头端位于双侧子宫动脉开口部位略上方。然后缓慢推注经稀释过的对比剂碘海醇2 mL左右，暂时充盈球囊，然后推注少量对比剂后，可见髂内动脉血管阻断良好，髂内动脉远端对比剂停滞。然后将球囊内的对比剂抽出，保持髂内动脉通畅。然后将留置在动脉内的导管固定两侧下肢部位，送入手术室。在病人全麻状态下行剖宫产，待胎儿娩出剪断脐带后立即扩张动脉球囊，在确保胎儿状态稳定的条件下给予产妇暂时性双侧髂动脉血流阻断处理，以减少子宫出血量。根据病人术中状态调节球囊的充盈时间，最长不超过1 h。剖宫产完毕后如未出现活动性出血则可拔出球囊，然后给予穿刺点压迫止血。如果需要行子宫动脉介入术，则在剖宫产完毕后，利用血管注入明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉。在剖宫产术中密切监测病人下肢血氧饱和度，观察记录足背动脉搏动情况和下肢皮肤温度变化情况，同时给予病人动脉血气分析用以了解病人的机体代谢情况，用于评估球囊阻塞时间是否适宜[2]。
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观察对比2组病人在手术过程中出血量、红细胞悬液的输注量、手术时间、新生儿窒息率以及子宫切除率和住院时间等指标水平。术中出血量根据病人出血打湿纱布的数量和程度、负压吸引血量、血红蛋白水平变化等进行综合评估。
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采用t检验和χ2检验。
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2组均未出现新生儿、孕产妇死亡。与对照组病人比较，观察组病人失血量和输注红细胞量少(P < 0.01)、术后住院时间和手术时间短(P < 0.01和P < 0.05), 剖宫产子宫切除率低(P < 0.05)，而凝血障碍率和电解质紊乱率高(P < 0.05)，2组其他指标差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n 术中出血量(x±s)/mL 红细胞输注量(x±s)/U 术后住院时间(x±s)/d 手术时间(x±s)/min 子宫切除 ICU住院率 低血压 低血氧症 凝血障碍 电解质失衡 感染 膀胱损伤 新生儿窒息 低蛋白血症 对照组 30 2 592.3±204.2 6.71±0.51 6.35±0.44 112.38±5.54 19(63.33) 6(20.00) 9(30.00) 5(16.67) 3(10.00) 3(10.00) 2(6.67) 3(10.00) 3(10.00) 2(6.67) 观察组 52 2 316.2±252.1 6.25±0.32 5.51±0.24 106.58±6.75 21(40.00) 11(21.00) 13(25.00) 11(21.00) 16(30.00) 15(28.00) 3(6.00) 5(9.60) 6(11.50) 10(19.00) t — 5.11 4.18 6.143 2.52 4.01 0.02* 0.24* 0.24* 4.61* 3.94* — 0.03* 0.05* 2.40* P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.05 < 0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.05 < 0.05 >0.05△ >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值；△示Fisher′s确切概率 表 2 2组病人术中和术后情况比较[n；百分率(%)]
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观察组行子宫切除病人的术中出血量为(3 858.42±316.38)mL，对照组为(3 013.85±239.58)mL，2组差异有统计学意义(t=12.67，P < 0.01)。
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20世纪90年代，凶险性前置胎盘概念被首次提出，其定义为具有剖宫产史，此次妊娠时为前置胎盘，且胎盘附着于既往剖宫产的瘢痕部位，同时伴有或不伴有胎盘植入。随着近年来我国剖宫产率的不断提高，导致凶险性前置胎盘的发生率也随之不断提高[3]。凶险性前置胎盘常导致孕产妇在妊娠的中晚期发生难以预测、控制的大出血，多需要行子宫切除来控制，导致女性失去生育能力，影响其身心健康。目前临床中对于凶险性前置胎盘剖宫产术中以及术后出血的常用处理方法包括注射止血类药物、缩宫素、行子宫动脉上行支结扎术、宫腔内纱布填塞术和改良B-lynch缝合术等操作，但是临床中对于经保守治疗仍无法有效控制出血的病人而言，则需要立即行子宫切除术，以免危及病人生命[4]。
髂内动脉球囊阻断术是利用介入技术将球囊定位于髂内动脉血管内，在行剖宫产术过程中保持球囊的扩张状态，用以阻断盆腔的血流，从而达到减少术中出血、确保术野清晰、为前置胎盘的处置争取有利时机的目的。本次研究通过对采用髂内动脉球囊阻断术和未采用阻断术的凶险性前置胎盘伴胎盘植入病人的临床资料进行回顾性分析，研究结果显示，采用髂内动脉球囊阻断术的观察组病人，其在剖宫产术中的出血量、红细胞输注量、子宫切除率、住院时间等指标水平均较未采用髂内动脉球囊阻断术的对照组病人明显下降，表明髂内动脉球囊阻断术能够显著降低剖宫产术中的出血问题，其可能与凶险性前置胎盘大出血多发于子宫下段和宫颈管，子宫与膀胱组织相粘连，出血灶位置较深，手术时视野不佳，极易损伤膀胱组织，导致无法精准缝合，降低了止血效果。而行髂内动脉球囊阻断术时，在胎儿娩出后立即扩张球囊，阻断盆腔组织血流，有效地避免了胎儿娩出后与剥离胎盘时瞬间发生的大出血。如病人为前壁胎盘，则可以在避开胎盘的部位做第一切口，用于胎儿的娩出。此时扩张球囊用以阻断盆腔的血流，在有效缝合后再在子宫的下段做第二切口，娩出胎盘。由于行髂内动脉球囊阻断术后，子宫血流速度减缓，术野清晰，从而有效地为医生制定有效的保留子宫方案争取了宝贵时间。同时血流速度的减缓，也有利用维持机体血流动力学的稳定。
本次研究结果显示，在行子宫切除的病例中，行髂内动脉球囊阻断术的病人术中出血量要明显高于未行髂内动脉球囊阻断术的病人，其可能与在球囊扩张后，子宫出血速度减缓，医生们会尝试各种保宫措施用以保留病人的生育能力，在多种措施无效的情况下才进行子宫切除，使得处理时间延长，导致球囊阻断术的病人出血量增多。近年来有文献报道[5]显示，行髂内动脉球囊阻断术时极易发生血管损伤、动脉血栓、缺血再灌注损伤、坐骨神经缺血、球囊置入失败等情况。但本次研究中并未出现上述情况，且观察组病人与对照组病人在手术时间、感染发生率、低血压、低血氧症、新生儿窒息、膀胱损伤、入ICU比例等指标差异无统计学意义。但相对于对照组病人而言，观察组病人凝血功能障碍、电解质紊乱以及低蛋白血症的发生率明显升高，其可能与球囊的置入有关，但其具体原因还需要更多的资料，进一步研究证实。
综上所述，凶险性前置胎盘伴胎盘植入产妇在分娩过程中具有极大的大出血风险，容易危及产妇生命安全，而在凶险性前置胎盘伴胎盘植入行剖宫产分娩手术时，应用髂内球囊阻断术能够有效降低子宫切除率，减少术中出血量，有利于术后产妇的康复。
凶险性前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中应用髂内动脉球囊阻断术效果分析
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摘要:
目的探讨髂内动脉球囊阻断术在凶险性前置胎盘伴胎盘植入病人行剖宫产中应用的意义。 方法随机选取行剖宫产的凶险性前置胎盘伴胎盘植入病人82例，根据其时在术中是否应用髂内动脉球囊阻断术，将其分为观察组（52例）和对照组（30例），对比2组产妇分娩过程中出血量、输注红细胞量、手术时长、新生儿窒息率以及子宫切除率和住院时长等指标水平。 结果与对照组比较，观察组病人失血量和输注红细胞量少（P < 0.01），术后住院时间和手术时间短（P < 0.01和P < 0.05），剖宫产子宫切除率低（P < 0.05），而凝血障碍率和电解质紊乱率高（P < 0.05）；但2组病人低血压、感染、新生儿窒息等情况发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论在凶险性前置胎盘伴胎盘植入行剖宫产分娩手术时，应用髂内球囊阻断术能够有效降低子宫切除率，减少术中出血量，有利于术后产妇的康复。 -
表 1 2组病人一般情况比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 孕次/次 既往剖宫产史/次 孕期/d 体质量指数/(kg/m2) 对照组 30 31.27±2.83 2.73±0.23 1.01±0.45 251.4±15.3 23.61±1.33 观察组 52 31.32±2.79 2.77±0.31 1.02±0.47 247.8±19.6 23.53±1.58 t — 0.08 0.62 0.09 0.86 0.23 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 
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表 2 2组病人术中和术后情况比较[n；百分率(%)]
分组 n 术中出血量(x±s)/mL 红细胞输注量(x±s)/U 术后住院时间(x±s)/d 手术时间(x±s)/min 子宫切除 ICU住院率 低血压 低血氧症 凝血障碍 电解质失衡 感染 膀胱损伤 新生儿窒息 低蛋白血症 对照组 30 2 592.3±204.2 6.71±0.51 6.35±0.44 112.38±5.54 19(63.33) 6(20.00) 9(30.00) 5(16.67) 3(10.00) 3(10.00) 2(6.67) 3(10.00) 3(10.00) 2(6.67) 观察组 52 2 316.2±252.1 6.25±0.32 5.51±0.24 106.58±6.75 21(40.00) 11(21.00) 13(25.00) 11(21.00) 16(30.00) 15(28.00) 3(6.00) 5(9.60) 6(11.50) 10(19.00) t — 5.11 4.18 6.143 2.52 4.01 0.02* 0.24* 0.24* 4.61* 3.94* — 0.03* 0.05* 2.40* P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.05 < 0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.05 < 0.05 >0.05△ >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值；△示Fisher′s确切概率
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[1] 王晶, 杨太珠.凶险型前置胎盘合并胎盘植入的产前超声诊断及临床意义[J].中华妇幼临床医学杂志, 2014, 10(3):50. [2] 中华医学会妇产科学分会产科学组.前置胎盘的诊断以及处理指南[J].中华妇产科杂志, 2013, 48(2):148. doi: 10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2013.02.016 [3] 翟敬芳, 尹凤玲, 张蓓, 等.髂内动脉球囊封堵在凶险性前置胎盘剖宫产围手术期的临床应用[J].现代妇产科进展, 2015, 24(10):755. [4] 侯倩男, 常林利, 周辉.凶险型前置胎盘主体附着位置对母体预后的影响[J].中华妇幼临床医学杂志, 2014, 10(1):83. doi: 10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2014.01.020 [5] 綦小蓉, 刘兴会, 游泳, 等.髂内动脉球囊阻断术在凶险型前置胎盘中的应用价值[J].四川大学学报(医学版), 2016, 47(4):618. -
